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文檔簡介
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的發(fā)展史1888年Kocher首先提出手術(shù)切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的概念1906年Crile首創(chuàng)經(jīng)典式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以后由Blair(1933)
和
Martin(1941)
進(jìn)一步推廣1943年我國著名腫瘤學(xué)家金顯宅對一例牙齦癌患者施行了原發(fā)癌切除加頸清術(shù),系我國施行頸清術(shù)的先導(dǎo)當(dāng)前1頁,總共69頁。中國頸清掃術(shù)的奠基人李月云教授金顯宅教授當(dāng)前2頁,總共69頁。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式分類及命名
(
2004年大連)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會屠規(guī)益教授執(zhí)筆
當(dāng)前3頁,總共69頁。全頸清掃術(shù)改良頸清掃術(shù)擇區(qū)性頸清掃術(shù)擴大頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以手術(shù)清掃范圍劃分當(dāng)前4頁,總共69頁。①全頸清掃術(shù)(comprehensiveneckdissection)當(dāng)前5頁,總共69頁。②改良頸清掃術(shù)(modifiedneckdissection)當(dāng)前6頁,總共69頁。改良性功能性頸清掃術(shù)
手術(shù)指征:已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外,可分為兩種:
A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù):主要清掃ⅡA,Ⅲ,Ⅳ,ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織,保留頸從神經(jīng),改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ區(qū)者,術(shù)者必須對頸部解剖非常熟悉。
B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù):手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA,Ⅲ,Ⅳ區(qū),術(shù)中保留胸鎖乳突肌,副神經(jīng),頸內(nèi)靜脈等組織。當(dāng)前7頁,總共69頁。當(dāng)前8頁,總共69頁。③擇區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)
根據(jù)原發(fā)部位,對引流至附近區(qū)域性淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、脊副神經(jīng)或頸叢皮神經(jīng)等;當(dāng)前9頁,總共69頁。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)
中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征:為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的:中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站,清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。當(dāng)前10頁,總共69頁。④擴大頸清掃術(shù)(extendedneckdissection),根據(jù)病變侵犯范圍,較常規(guī)手術(shù)擴大切除可以切除的組織,周圍的肌肉、血管神經(jīng)等當(dāng)前11頁,總共69頁。頸清掃術(shù)之手術(shù)步驟總的原則是減少手術(shù)中之醫(yī)源性播散。究竟是自下向上或自上向下或自外向內(nèi)都可以。一般是從繼發(fā)灶開始到原發(fā)灶切除結(jié)束。從容易的地方開始,最困難的地方放在最后,這樣可減少對腫瘤的擠壓。
當(dāng)前12頁,總共69頁。手術(shù)步驟切口選擇(主要介紹我院常用的改良“L”型切口)當(dāng)前13頁,總共69頁。游離皮瓣皮瓣分離必須在頸闊肌和頸深筋膜淺層之間進(jìn)行。當(dāng)前14頁,總共69頁。游離皮瓣分離范圍前達(dá)中線,后界為斜方肌前緣,上界為下頜骨下緣,下界為鎖骨水平。皮瓣向兩邊翻起當(dāng)前15頁,總共69頁。頸后三角清掃解剖出斜方肌前緣,顯露和切斷鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈下端沿鎖骨水平切斷胸鎖乳突肌外側(cè)緣的脂肪組織頸橫血管的深面為椎前筋膜(頸深筋膜的深層),是清掃術(shù)之底界,不予打開當(dāng)前16頁,總共69頁。繼向上解剖副神經(jīng)三角,向深面顯露出斜角肌及該肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切斷枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸前神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)3~4分支膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)保護(hù)。
當(dāng)前17頁,總共69頁。顯露頸內(nèi)靜脈,并注意鎖骨下靜脈。此處結(jié)扎要注意保護(hù)迷走神經(jīng)和結(jié)扎胸導(dǎo)管(右淋巴導(dǎo)管)。當(dāng)前18頁,總共69頁。頸內(nèi)靜脈的解剖在嚴(yán)格保護(hù)頸總動脈和迷走神經(jīng)的情況下,將標(biāo)本向上翻起,沿著頸內(nèi)靜脈切開血管鞘。依此清掃Ⅳ、III群淋巴結(jié)。切斷頸神經(jīng)根Ⅳ、Ill、II。前緣達(dá)胸骨舌骨肌的外緣和頸總動脈的表面注意保護(hù)該動脈和深面的交感神經(jīng)鏈。當(dāng)前19頁,總共69頁。頸動脈三角該區(qū)域沒有胸鎖乳突肌的覆蓋注意淋巴結(jié)是否侵犯頸總動脈(尤其是鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移)勿過度牽拉頸總動脈竇,以免引起血壓下降。當(dāng)前20頁,總共69頁。乳突腮腺下區(qū)腮腺下極切除,殘端予以縫扎保護(hù)面神經(jīng)的下頜緣支。提肩胛肌和頭夾肌沿頜下腺下緣切開頜下腺的包膜后,顯露出二腹肌腱及其后腹(頸清掃術(shù)的上界)其深面有頸內(nèi)、外動脈,頸內(nèi)靜脈,迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng),以及頸內(nèi)靜脈外側(cè)的副神經(jīng)。當(dāng)前21頁,總共69頁。當(dāng)前22頁,總共69頁。引流和縫合嚴(yán)格止血并沖洗傷口,引流管頸闊肌和皮膚兩層縫合。術(shù)后行負(fù)壓吸引。手術(shù)完畢。當(dāng)前23頁,總共69頁。目前這種經(jīng)典的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)很少應(yīng)用臨床多是根據(jù)病人的具體病變情況進(jìn)行區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的個體化治療下面的手術(shù)要點闡述了主要組織結(jié)構(gòu)在各種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中處理的原則。當(dāng)前24頁,總共69頁。保留頸叢的頸清掃術(shù)頸部“
L”型切口當(dāng)前25頁,總共69頁。分離皮瓣
當(dāng)前26頁,總共69頁。分離保留頸外靜脈與耳大神經(jīng)
當(dāng)前27頁,總共69頁。沿胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入手術(shù)野
當(dāng)前28頁,總共69頁。暴露副神經(jīng)上段
當(dāng)前29頁,總共69頁。沿頸內(nèi)靜脈與頸總動脈清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴脂肪組織
當(dāng)前30頁,總共69頁。從上往下,由內(nèi)向外沿神經(jīng)方向清掃
當(dāng)前31頁,總共69頁。保留副神經(jīng)當(dāng)前32頁,總共69頁。保留2、3、4頸叢當(dāng)前33頁,總共69頁。保留鎖骨上神經(jīng)當(dāng)前34頁,總共69頁。放置引流管,縫合皮膚
當(dāng)前35頁,總共69頁。手術(shù)要點頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵是解剖要清楚,層次要清晰。當(dāng)前36頁,總共69頁。(I)切口問題目前,頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口的形式多達(dá)數(shù)十種。手術(shù)者可以根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇不同的切口。無論哪一個切口都必須符合以下標(biāo)準(zhǔn):①暴露要好;②皮瓣血供要好,以利于愈合;③直切口應(yīng)盡量避免和頸總動脈在同一縱行線上,以防止切口感染愈合不良而使頸總動脈外露;④手術(shù)后畸形少,功能好。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)照顧美觀。當(dāng)前37頁,總共69頁。(II)游離皮瓣頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是在頸深筋膜淺層深面的淋巴結(jié)在大多數(shù)情況下,保留頸闊肌不影響預(yù)后頸后三角副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)和頸闊肌之間沒有其他的組織,淋巴結(jié)外侵或有手術(shù)疤痕時,應(yīng)該切除局部的頸闊肌。頸闊肌在耳大神經(jīng)以上常缺如,游離到上后半皮瓣時,要注意頸闊肌此解剖特點沿胸鎖乳突肌表面分離,以免穿透皮瓣。當(dāng)前38頁,總共69頁。(III)副神經(jīng)的取舍問題保留該神經(jīng)有兩種方法:從上向下,在二腹肌水平時,副神經(jīng)在頸內(nèi)靜脈的前外側(cè);從下到上,在斜方肌前緣尋找到副神經(jīng),然后,沿著此神經(jīng)由下向上游離至二腹肌水平。當(dāng)前39頁,總共69頁。(IV)頸內(nèi)靜脈問題非甲狀腺癌來源的頭頸部惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常有外侵,頸內(nèi)靜脈容易受累。一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時,切除一側(cè)頸內(nèi)靜脈有利于手術(shù)的徹底性。一般分化型甲狀腺癌的淋巴結(jié)無胞膜外侵犯,均有可能保留頸內(nèi)靜脈。當(dāng)前40頁,總共69頁。如果腫瘤侵犯到雙側(cè)頸內(nèi)靜脈,需要同時行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)前要有一個正確的判斷。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈同時結(jié)扎可引起術(shù)后腦水腫,??芍旅?。預(yù)防的方法:盡可能地保留雙側(cè)頸外靜脈盡可能地保留轉(zhuǎn)移病灶較輕一側(cè)的頸內(nèi)靜脈,如果雙側(cè)頸內(nèi)靜脈必須要同時切除時,可采用以下方法:①將被切除的頸內(nèi)靜脈的遠(yuǎn)端與頸外靜脈行端側(cè)吻合;②用大隱靜脈移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的頸內(nèi)靜脈。當(dāng)前41頁,總共69頁。(V)胸導(dǎo)管的處理充分結(jié)扎術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏,可用血管縫線做連續(xù)縫合結(jié)扎胸導(dǎo)管或淋巴管不輕易行胸導(dǎo)管(右側(cè)淋巴管)吻合術(shù),術(shù)后充分引流(負(fù)壓吸引)當(dāng)前42頁,總共69頁。(VI)迷走神經(jīng)的處理盡可能保留盡可能的低位切斷迷走神經(jīng),減少并發(fā)癥。當(dāng)前43頁,總共69頁。(VII)舌下神經(jīng)術(shù)中注意辨識舌下神經(jīng)出顱后下行于頸內(nèi)動、靜脈之間,它行經(jīng)莖突舌骨肌和二腹肌后腹的深面進(jìn)入頜下三角。所以,清掃頸動脈三角和頜下三角時要注意對舌下神經(jīng)的保護(hù)。
當(dāng)前44頁,總共69頁。(VIII)頸動脈如果根治的需要可以結(jié)扎或切除頸外動脈。頸總動脈也可以結(jié)扎,注意的一術(shù)前評估(如DSA、TBO)二是結(jié)扎的部位要在分叉以下;三圍手術(shù)期處理結(jié)扎頸內(nèi)動脈時要慎之又慎,因為結(jié)扎后死亡率高達(dá)30%以上、并發(fā)癥可高達(dá)50%以上。當(dāng)前45頁,總共69頁。當(dāng)前46頁,總共69頁。當(dāng)前47頁,總共69頁。不同甲狀腺癌的頸清掃策略甲狀腺癌雙頸轉(zhuǎn)移2cN1、cN0、cNx的分化型甲狀腺癌1青少年甲狀腺癌34髓樣癌頸淋巴結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)5當(dāng)前48頁,總共69頁。cN1患者的頸清掃策略cN1的DTC根據(jù)患者情況、疾病進(jìn)展、醫(yī)師手術(shù)技巧等情況可以選擇不同的頸清掃術(shù)式和切口。清掃的范圍:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)的II、III、IV、V區(qū)VI區(qū)清掃計入原發(fā)灶處理范疇,應(yīng)常規(guī)施行,本文不作討論。
當(dāng)前49頁,總共69頁。cN1-case1中年女性,左頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移,侵犯頸內(nèi)靜脈壁當(dāng)前50頁,總共69頁。cN1患者的頸清掃策略對于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵嚴(yán)重,廣泛轉(zhuǎn)移,可以行根治性或改良性頸清掃術(shù),切口也以充分暴露的L型切口為佳。按照三保留改良頸清掃的步驟進(jìn)行,在術(shù)中確定器官受侵后再行切除當(dāng)前51頁,總共69頁。cN1---case227歲未婚女性,CT見IIa和III區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后病理:右頸上(1/11)、右頸中(2/9)、右頸下(1/2)、右頸后三角(0/4)當(dāng)前52頁,總共69頁。cN1患者的頸清掃策略V區(qū)和IIb區(qū)沒有可疑淋巴結(jié)的患者,可以行功能性頸清掃(保留頸叢)。下頸部橫弧形切口是該術(shù)式的首選切口,尤其適合于年輕女性和對外形有要求的患者。當(dāng)前53頁,總共69頁。cN1患者的頸清掃策略對于頸部肌肉發(fā)達(dá)或頸部較長的患者可以在頜下加做3-5cm切口以充分清掃II區(qū)。如果不注重外觀而僅為保存頸叢功能,也可行L型切口。當(dāng)前54頁,總共69頁。cN0患者的頸清掃策略1中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移外侵心理負(fù)擔(dān)重?zé)o條件隨訪原發(fā)灶外侵明顯頸清掃cN0的頸清掃指征當(dāng)前55頁,總共69頁。cN0患者的頸清掃策略2首選橫切口的功能性頸清掃。頸清掃重點在于頸內(nèi)靜脈鏈淋巴結(jié)清掃,尤其是IV區(qū)頸內(nèi)靜脈角周圍及頸內(nèi)靜脈深面淋巴結(jié)。原發(fā)灶位于甲狀腺中部或下極的患者,強調(diào)清掃III、IV區(qū)原發(fā)灶位于甲狀腺上極患者不能遺漏II區(qū)。當(dāng)前56頁,總共69頁。cN0---case131歲女性,右甲癌,上極原發(fā)灶3.5cm,外侵。CT見右頸部淋巴結(jié),炎性可能。清掃II、III、IV術(shù)后病理:右頸0/12當(dāng)前57頁,總共69頁。cN0---case235歲女性,右甲中部乳頭狀微癌,伴橋本氏炎。CT:右下頸內(nèi)靜脈旁炎性淋巴結(jié)?;颊哳檻]大。清掃III、IV區(qū)術(shù)后病理:右頸0/9當(dāng)前58頁,總共69頁。cNx患者的頸清掃策略選擇橫切口功能性頸清掃(保留頸叢)的方式進(jìn)入,術(shù)中探查了可疑淋巴結(jié)。如果考慮不是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),可以參照前文cN0患者的處理。如果考慮是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),參照前文cN1患者處理。當(dāng)前59頁,總共69頁。cNx-case30歲女性,左甲狀腺乳頭狀癌,0.8cm。CT:左側(cè)頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)-----行左頸清掃術(shù),III、IV區(qū)。術(shù)后病理:左頸0/10當(dāng)前60頁,總共69頁。甲狀腺癌雙頸轉(zhuǎn)移一期手術(shù)二期手術(shù)雙側(cè)頸清掃同時進(jìn)行雙側(cè)頸清先后進(jìn)行甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)清掃策略當(dāng)前61頁,總共69頁。一期手術(shù)一期手術(shù):對于需要雙側(cè)頸清掃的甲狀腺癌,常規(guī)選擇一期手術(shù),其優(yōu)點是住院時間短,費用少,減少反復(fù)氣管插管的風(fēng)險。一期手術(shù)在完成甲狀腺和中央?yún)^(qū)清掃后可以選擇雙側(cè)頸清掃同時進(jìn)行或先后進(jìn)行。當(dāng)前62頁,總共69頁。雙側(cè)頸清掃先后進(jìn)行可以保證每一側(cè)頸清掃都有充足的操作空間,只需要一組手術(shù)醫(yī)師,但手術(shù)時間較長。雙側(cè)頸清掃同時進(jìn)行需要兩組有熟練頸清掃技巧的手術(shù)醫(yī)師,手術(shù)時間短,但操作空間有限,適用于雙側(cè)淋巴結(jié)沒有廣泛轉(zhuǎn)移且IIB區(qū)和V區(qū)無淋巴結(jié)腫大的病例。當(dāng)前63頁,總共69頁。Case1-雙側(cè)頸清掃同時進(jìn)行老年女性,雙側(cè)甲狀腺癌,雙頸轉(zhuǎn)移解剖條件:頸部皮膚松弛,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小,轉(zhuǎn)移范圍不廣泛。術(shù)后病理:左頸1/12,右頸1/14。當(dāng)前64頁,總共69頁。二期手術(shù)二期手術(shù):二期手術(shù)為先行甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃+一側(cè)頸清掃,一個月后再行對側(cè)頸
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