嗜鉻細胞瘤手術麻醉管理專家共識指南解讀

嗜鉻細胞瘤手術麻醉管理專家共識指南解讀(2017)1當前1頁，總共26頁。1概述4術后管理2術前準備與管理3術中麻醉管理2當前2頁，總共26頁。一、概述性質：起源于腎上腺髓質，分泌兒茶酚胺類物質腫瘤發(fā)生率：高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%~0.6%分布：單發(fā)約90%多發(fā)10%單側約90%雙側10%良性約90%惡性10%家族性約10%~20%兒童約10%3當前3頁，總共26頁。一、概述臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、85%以上代謝紊亂三聯(lián)征頭痛（70%~90%）大汗（55%~75%）心悸（50%~70%）治療：手術切除腫瘤目前是治療嗜鉻細胞瘤的一線方案4當前4頁，總共26頁。一、概述風險：圍術期血流動力學不穩(wěn)定高血壓危象惡性心律失常多器官功能衰竭提倡：多學科協(xié)作、科學合理的圍術期管理、降低死亡率5當前5頁，總共26頁。二、術前準備與管理（一）術前檢查常規(guī)檢查：血細胞比容（Hct）、血糖兒茶酚胺相關檢查（定性）首選：24h尿甲氧基腎上腺素類物質其次：血或尿兒茶酚胺測定（判斷類型）6當前6頁，總共26頁。二、術前準備與管理（一）術前檢查影像學檢查（1）胸腹腔和盆腔CT（2）123碘-間碘芐胍（123I-MIBG）顯像，幫助發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復發(fā)腫瘤（3）特殊檢查超聲心動圖血漿腦鈉尿肽（BNP）肌鈣蛋白疑多發(fā)內分泌腺腫瘤，查甲狀腺、甲狀旁腺超聲及功能檢查7當前7頁，總共26頁。二、術前準備與管理（二）藥物及飲食準備術前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測目標：血壓：坐位應低于120/80mmHg立位收縮壓高于90mmHg心率：坐位為60~70次/min立位為70~80次/min8當前8頁，總共26頁。二、術前準備與管理術前藥物準備聯(lián)合應用α及β腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法。（1）α-腎上腺素能受體阻滯劑：術前14日開始

首選酚芐明，長效、非特異性初始劑量為10mg/次，1~2次/d后每2~3日增加10~20mg/d終劑量20~100mg/d其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾。副作用：體位低血壓、鼻塞及心動過速等9當前9頁，總共26頁。二、術前準備與管理（2）β-腎上腺素能受體阻滯劑在α-腎上腺素能受體阻滯劑至少3d~4d后用，避免誘發(fā)心衰、肺水腫。

（3）鈣離子通道阻滯劑（補充方案）（4）甲基酪氨酸機制：競爭酪氨酸羥化酶，其抑制兒茶酚胺合成術前2~3日開始使用起始量為250mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量4g/d。10當前10頁，總共26頁。二、術前準備與管理2.高鈉飲食推薦在使用α-腎上腺素能受體阻滯劑的第2~3日后開始高鈉飲食（>5000mg/d）減輕體位低血壓恢復血管內容量充血性心衰或腎功能不全者慎用11當前11頁，總共26頁。二、術前準備與管理3.腫瘤切除前避免使用的藥物和食物（1）引起兒茶酚胺釋放的藥物激素類、單胺氧化酶抑制劑、抗精神病藥、止吐藥、組胺、肌松藥（琥珀酰膽堿等）（2）消化過程中產生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆類、李子、菠蘿、香蕉、茄子等12當前12頁，總共26頁。二、術前準備與管理（三）預康復策略基于ERAS而提出的術前管理新策略，目前最常用三聯(lián)預康復方案。運動療法為基礎、營養(yǎng)支持、心理干預。1.運動療法：核心是有效、安全和個體化術前4~8周開始，每周至少運動3次，每次運動總時間大于50min內容：有氧運動和抗阻訓練嗜鉻細胞瘤患者忌劇烈運動13當前13頁，總共26頁。二、術前準備與管理2.營養(yǎng)干預術前口服營養(yǎng)補充歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會建議患者每日攝入1.2g/kg蛋白有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復血管內容量3.心理干預心減輕術前焦慮和抑郁水平心理醫(yī)師提供14當前14頁，總共26頁。二、術前準備與管理（四）術前訪視1.腫瘤相關評估關注腫瘤分泌的激素類型臨床表現(xiàn)影像學檢查2.靶器官受累情況的評估心血管系統(tǒng)腎臟腦15當前15頁，總共26頁。二、術前準備與管理

3.術前準備評估準備充分的標準：（1）血壓和心率達標，有體位性低血壓者

坐位應低于120/80mmHg立位收縮壓高于90mmHg坐位60~70次/min立位70~80次/min（2）心電圖無ST-T段改變，室性期前收縮＜1次/5min；（3）血管擴張，血容量恢復，Hct降低，體重增加等（4）高代謝、糖代謝異常改善16血壓心率當前16頁，總共26頁。三、術中麻醉管理（一）麻醉方法的選擇1.椎管內麻醉或全麻、或聯(lián)合2.全麻藥物的選擇優(yōu)先考慮七氟烷地氟烷可能導致高血壓、心動過速，建議避免應用。靜脈鎮(zhèn)靜藥物推薦丙泊酚對低血容量或心功能不全，應用依托咪酯阿片類藥物肌肉松弛劑17當前17頁，總共26頁。三、術中麻醉管理（二）術中監(jiān)測ASA標準監(jiān)測：血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測經食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測置入肺動脈導管，監(jiān)測肺動脈壓及PAWP，評估容量及心室收縮功能，有助于早期診斷心肌缺血，即時監(jiān)測CO血糖測定尿量監(jiān)測18當前18頁，總共26頁。三、術中麻醉管理（三）術中血流動力學的調控1.麻醉誘導麻醉深度足夠肌松藥充分起效用阿片類藥物抑制插管反射血流動力學波動，選短效血管活性藥控制血壓和心率2.手術相關因素體位切皮：麻醉足夠深氣腹：腹壓增高可壓迫腫瘤探查：使用血管活性藥物腫瘤切除后：密切低血壓及容量19當前19頁，總共26頁。三、術中麻醉管理（四）術中液體治療目標導向液體治療監(jiān)測血流動力學的同時對補液進行指導（五）特殊類型腫瘤的術中管理

1.合并兒茶酚胺性心肌病診斷標準：存在嗜鉻細胞瘤急性胸痛或需住院的心力衰竭心肌酶檢查、ECG、超聲心動圖顯示存在心肌缺血、左室收縮功能異常不存在冠狀動脈阻塞性疾病20當前20頁，總共26頁。三、術中麻醉管理類型：擴張性心肌病心肌炎患者可有冠心病、心律失常、心動過速或過緩、左心功能不全心電圖示ST段壓低、T波異常大多數(shù)患者術前針對性藥物治療6周~16月可完全或部分逆轉，因此術前充分藥物治療至關重要避免過高后負荷收縮壓維持在80~90mmHg心室率70~90次/min避免用抑制心肌收縮力藥物，若需要，可泵注米力農21當前21頁，總共26頁。三、術中麻醉管理2.合并多發(fā)性神經內分泌腫瘤甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲旁亢先天性巨結腸馬方綜合征樣改變特點：雙側或多發(fā)的比例高3.合并妊娠手術時機尚無定論多數(shù)認為：孕24周前發(fā)現(xiàn)，充分準備后擇期切除孕24周后發(fā)現(xiàn)，用藥物控制，待足月后同時行剖宮產及腫瘤切除術22當前22頁，總共26頁。三、術中麻醉管理4.術前未診斷的嗜鉻細胞瘤有可疑的患者，術前充分評估麻醉期間出現(xiàn)高血壓危象（1）加深麻醉（2）應用降壓藥物（3）停止手術23當前23頁，總共26頁。四、術后管理（一）監(jiān)測嚴密監(jiān)護：1.實時監(jiān)測動脈血壓及血糖2.對術后蘇醒差，監(jiān)測電解質及相關激素水平3.高齡、術前準備不充分、術中循環(huán)波動大，特別是術前未發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤，注意是否存在腦血管意外（二）并發(fā)癥防治1.血流動力學不穩(wěn)定2.反射性低血糖3.腎上腺功能減退