應(yīng)用鎖定接骨板微創(chuàng)治療老股骨近端骨折

應(yīng)用鎖定接骨板微創(chuàng)治療老年股骨近端骨折當(dāng)前1頁(yè)，總共45頁(yè)。骨折治療概況

骨折治療：“整復(fù)，固定，功能鍛煉”三要素中，固定是核心。

骨折治療原則，固定方法及器材上的改變反映骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)當(dāng)前2頁(yè)，總共45頁(yè)。AO1958年的原則：1解剖復(fù)位2堅(jiān)強(qiáng)固定與加壓3保留骨和軟組織的血供4早期、安全、無(wú)痛的活動(dòng)AO2000年的原則：1通過(guò)骨折復(fù)位、固定以保持解剖學(xué)上的關(guān)系2.根據(jù)骨折與損傷的特點(diǎn)行內(nèi)固定或外固定。3.采用細(xì)心處理和柔和的復(fù)位方法保護(hù)骨與軟組織的血供4患者及骨折局部的早期安全活動(dòng)當(dāng)前3頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共45頁(yè)。BO的治療原則AO－》BO的轉(zhuǎn)變

1958機(jī)械固定

1994生物學(xué)固定

提倡微創(chuàng)內(nèi)固定利用間接復(fù)位技術(shù)，手法復(fù)位或利用器械遠(yuǎn)離骨折部位牽引，對(duì)粉碎骨折進(jìn)行整復(fù)，恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度，軸線，矯正旋轉(zhuǎn)移位內(nèi)固定不強(qiáng)調(diào)一期的穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊，使其血運(yùn)不因內(nèi)固定操作而遭受破壞不應(yīng)在骨折處剝離骨膜進(jìn)行植骨當(dāng)前5頁(yè)，總共45頁(yè)。接骨板的類型和功能動(dòng)力加壓接骨板(DCP)有限接觸動(dòng)力加壓接骨板(LC-DCP)管型接骨板重建接骨板解剖形接骨板當(dāng)前6頁(yè)，總共45頁(yè)。傳統(tǒng)接骨板的缺點(diǎn)暴露較廣泛軟組織損傷問(wèn)題生物力學(xué)上偏心固定當(dāng)前7頁(yè)，總共45頁(yè)。DCP動(dòng)力加壓鋼板螺孔側(cè)位橫截面是不規(guī)則碗狀螺孔正位是橢圓形擰緊螺釘引起鋼板與骨之間的移動(dòng)當(dāng)前8頁(yè)，總共45頁(yè)。加壓和/或固定

中心位置入的螺釘沒有加壓效果要有動(dòng)力加壓效果，螺釘必須偏心置入鉆孔位置至關(guān)重要當(dāng)前9頁(yè)，總共45頁(yè)。

LC-DCP有限接觸-動(dòng)力加壓鋼板底面切割槽，與骨面間有限接觸與骨接觸減少，對(duì)骨外膜損傷減少螺孔平均分布側(cè)位橫截面是規(guī)則碗形切割槽平均分布確保應(yīng)力平均分布當(dāng)前10頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共45頁(yè)。AO／ASIF鎖定加壓接骨板LCP是在總結(jié)了大量的標(biāo)準(zhǔn)接骨板和螺絲釘及內(nèi)固定支架的臨床療效基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的AO／ASIF全新的接骨板和螺絲釘系統(tǒng)。在LCP系統(tǒng)的接骨板上，既能單純運(yùn)用AO標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)、也能運(yùn)用內(nèi)固定支架的原則、或是兩種方法的結(jié)合使用。因此，在兩種方法完美結(jié)合的情況下對(duì)任何骨折的治療可能會(huì)取得最好的臨床效果。當(dāng)前13頁(yè)，總共45頁(yè)。皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨螺絲釘皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨螺絲釘自鉆\自攻鎖定螺絲釘鎖定加壓接骨板螺絲釘當(dāng)前14頁(yè)，總共45頁(yè)。LISS是一種具有技術(shù)創(chuàng)新的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和外科技術(shù)：閉合、間接復(fù)位內(nèi)植入物與骨面接觸最小化軟組織損傷最小保護(hù)血運(yùn)減少內(nèi)翻塌陷的危險(xiǎn)性LISS原本就是鎖定接骨板當(dāng)前15頁(yè)，總共45頁(yè)。使用LCP系統(tǒng)有別于常規(guī)接骨板和螺絲釘內(nèi)固定，主要在于以下幾點(diǎn)：LCP系統(tǒng)可以使用常規(guī)的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺絲釘，運(yùn)用加壓固定的原理，使骨折塊間達(dá)到加壓固定：LCP系統(tǒng)也可以作為內(nèi)固定支架，對(duì)骨折粉碎區(qū)進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定。LCP系統(tǒng)允許常規(guī)螺絲釘和鎖定螺絲釘進(jìn)行組合使用。當(dāng)前16頁(yè)，總共45頁(yè)。不同的理念導(dǎo)致不同的處理方法

當(dāng)前17頁(yè)，總共45頁(yè)。合適的手術(shù)適應(yīng)癥

干部或干骺端簡(jiǎn)單或粉碎骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折不愈合或延遲愈合

假體周圍骨折髓內(nèi)釘固定后繼發(fā)的骨折當(dāng)前18頁(yè)，總共45頁(yè)。股骨近段骨折分類股骨頭骨折股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折股骨頭骨折單純股骨頭骨折比較少見，常為髖關(guān)節(jié)損傷的一部分，常合并髖關(guān)節(jié)的脫位甚至髖臼的骨折股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）當(dāng)前19頁(yè)，總共45頁(yè)。轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人。屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死轉(zhuǎn)子下骨折定義為發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至股骨干峽部之間的骨折，約占所有髖部骨折的10～30%恢復(fù)股骨長(zhǎng)度、糾正旋轉(zhuǎn)畸形及股骨頭、頸的成角，恢復(fù)足夠的外展張力和肌力，對(duì)獲得最大程度的行走能力十分重要。當(dāng)前20頁(yè)，總共45頁(yè)。股骨頭骨折手術(shù)治療骨折片較小，可予切除；骨折部塌陷者，應(yīng)將其撬起，并以自體松質(zhì)骨襯墊；骨折塌陷范圍超過(guò)關(guān)節(jié)負(fù)重面一半，粉碎骨折難以施行內(nèi)固定，或合并股骨頸骨折時(shí)，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨折較大，較厚時(shí)，松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定（螺釘頭低于軟骨面）；當(dāng)前21頁(yè)，總共45頁(yè)。股骨頸骨折手術(shù)治療常用的有兩類：多根空心釘、滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)，后者一般還加用一枚另外的防旋轉(zhuǎn)螺釘單純髖加壓螺釘固定的療效比多根螺釘內(nèi)固定的效果差，但是對(duì)于骨質(zhì)疏松或外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的病人，使用側(cè)方鋼板、另加螺釘輔助固定可能有用，但在植入拉力螺釘之前，將輔助螺釘通過(guò)股骨頸植入至股骨頭內(nèi)。需要植入輔助螺釘，它能進(jìn)一步防止股骨頸骨折出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。當(dāng)前22頁(yè)，總共45頁(yè)。轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是要達(dá)到骨折端堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定的固定治療前要通過(guò)X片確定轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定、復(fù)位能否恢復(fù)內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮質(zhì)骨的完整性，這點(diǎn)很重要。小轉(zhuǎn)子有較大的骨折塊移位，說(shuō)明后內(nèi)側(cè)有明顯的皮質(zhì)骨缺損，此種形狀提示復(fù)位后骨折潛在不穩(wěn)定。在極少的情況下，對(duì)于一些嚴(yán)重的粉碎性骨折，即使切開復(fù)位也很難獲得解剖復(fù)位。此時(shí)，應(yīng)通過(guò)截骨和移位方法，即使不能達(dá)到解剖復(fù)位，能獲得穩(wěn)定的復(fù)位也是明智的。但無(wú)論如何，如果既非解剖復(fù)位、復(fù)位又不穩(wěn)定，這種情況是不能接受的。當(dāng)前23頁(yè)，總共45頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療髖加壓螺釘和側(cè)方鋼板內(nèi)固定是轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定的一種常用方法，治療Russell-TaylorⅡ型轉(zhuǎn)子下骨折，可獲得滿意固定，常用DCS，DHS，Medoff鋼板（特別是對(duì)于骨折線未向下延伸到股骨干的骨折）等內(nèi)側(cè)支撐皮質(zhì)無(wú)法恢復(fù)，應(yīng)使用髓內(nèi)釘（Gamma釘，Russll-Taylor重建髓內(nèi)釘，PFN等）。間接復(fù)位、95°髁鋼板固定轉(zhuǎn)子下區(qū)的病理性骨折病人最好使用重建釘，它能保證整個(gè)股骨的穩(wěn)定當(dāng)前24頁(yè)，總共45頁(yè)。臨床應(yīng)用

LCP作為內(nèi)固定器的長(zhǎng)度理想的鋼板長(zhǎng)度決定于兩個(gè)因素:鋼板的間距寬度（platespanwidth）與鋼板的螺釘密度（platescrewdensity）鋼板的間距寬度（platespanwidth）=鋼板長(zhǎng)度/骨折的全長(zhǎng)度(>2-3粉碎性骨折,>8-10簡(jiǎn)單骨折)鋼板的螺釘密度（platescrewdensity）=鋼板上螺釘?shù)臄?shù)目/鋼板上的螺孔數(shù)目(<0.5-0.4)GuidelinesfortheclinicalapplicationoftheLCPEmanuelGautier,ChristophSommer.Injury2003,Vol.34,Suppl.2S-B63-S-B76當(dāng)前25頁(yè)，總共45頁(yè)。選擇LCP的不同螺釘特別在使用復(fù)合技術(shù)時(shí)自攻自鉆鎖釘螺釘自攻鎖釘螺釘傳統(tǒng)螺釘臨床應(yīng)用當(dāng)前26頁(yè)，總共45頁(yè)。鎖定頭螺絲釘不是拉力螺絲釘。如果需要獲得精確的解剖重建或骨塊間的加壓，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘。如果需要，在擰入第一枚鎖定螺絲釘前，就應(yīng)該對(duì)骨折進(jìn)行解剖重建并使用拉力螺絲釘進(jìn)行固定。在擰入鎖定螺絲釘后，再也無(wú)法進(jìn)行解剖的重建，除非擰松鎖定螺絲釘當(dāng)前27頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)LCP鋼板作為鎖定內(nèi)固定器使用MIPPO技術(shù)和橋接技術(shù)時(shí),我們建議在股骨或脛骨上每側(cè)固定兩到三枚螺釘，因?yàn)槠渲饕惺軌毫ω?fù)荷。

第一枚螺釘以及其后的螺釘?shù)奈恢萌Q于骨折縫隙的大小,在簡(jiǎn)單骨折縫隙小于2mm的,靠近骨折端的一個(gè)或兩個(gè)孔不打螺釘以利于骨折端的微動(dòng)和相互接觸。

對(duì)于粉碎性骨折,我們建議每側(cè)固定三枚螺釘,骨折部位盡可能固定兩枚螺釘

對(duì)于在主要承受扭力負(fù)荷的肱骨和前臂上,骨折端每側(cè)需要三到四枚螺釘，因?yàn)榕まD(zhuǎn)剛度比軸向強(qiáng)度需要更多的螺釘，其中三枚螺釘依上述放置，第四枚螺釘可放置在任何位置。如果鋼板因?yàn)榻馄实脑蚺c骨板有一小段距離,則螺釘需盡可能的靠近骨折端以提高結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。小

結(jié)當(dāng)前28頁(yè)，總共45頁(yè)。放置鋼板后如鋼板-皮質(zhì)有小的縫隙(1-2mm),則在靠近骨折處的鋼板留兩個(gè)連續(xù)的孔可以降低鋼板彎曲強(qiáng)度并有利于骨折端的接觸。對(duì)于粉碎性骨折,只要沒有骨接觸和骨痂形成，放置螺釘應(yīng)盡可能的靠近骨折端,這有利于減少應(yīng)力。

然而，隨著骨痂的形成,應(yīng)力迅速減少而不依賴于螺釘?shù)奈恢?/p>

橋接長(zhǎng)度越長(zhǎng)穩(wěn)定性越低可以刺激骨痂的形成

骨折端每邊三枚螺釘可以產(chǎn)生有效的穩(wěn)定性和降低植入失敗的風(fēng)險(xiǎn).

最外側(cè)的螺釘必須放置，這對(duì)于將固定器固定在骨上的穩(wěn)定性至關(guān)重要

在兩枚橋接螺釘外側(cè)放置更多的螺釘將增加扭轉(zhuǎn)剛度,減小骨痂組織失敗的風(fēng)險(xiǎn)．放置更多的螺釘可提供更好的植入物的把持力,尤其是對(duì)骨質(zhì)疏松的病人

小

結(jié)當(dāng)前29頁(yè)，總共45頁(yè)。臨

床

應(yīng)

用當(dāng)前30頁(yè)，總共45頁(yè)。FirstclinicalresultsoftheLockingCompressionPlate(LCP)ChristophSommel,EmanuelGautier,MatthiasMüller,etal.Injury2003,Vol.34,Suppl.2S-B43-S-B54手

術(shù)

并

發(fā)

癥ChristophSommel等總結(jié)了144例患者行LCP鋼板固定了169處骨折的初步臨床研究失敗與手術(shù)技術(shù)有關(guān)