疼痛宣教會(huì)居燕

疼痛健康宣教會(huì)高郵市人民醫(yī)院腫瘤科居燕國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)IASP（InternationalAssociationfortheStudyofPain）(2001)疼痛定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受,伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，而是心理和軀體的共同體驗(yàn)10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”(2004)2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出癌痛控制目標(biāo)“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”癌痛的病因內(nèi)容提要疼痛的評(píng)估疼痛的藥物治療2023/2/5癌痛的病因1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.與腫瘤治療相關(guān)性疼痛：手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放療，以及化療3.非腫瘤因素性疼痛：其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%腫瘤并發(fā)癥6%腫瘤合并癥7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌痛的病因痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛

癌痛的病因癌痛的病因癌痛的病因

內(nèi)容提要疼痛的評(píng)估疼痛的藥物治療疼痛的評(píng)估作用和重要性發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)癌痛控制基礎(chǔ)、首要環(huán)節(jié)、有效治療癌性疼痛第1步疼痛本身是主觀的,至今尚無(wú)一種可靠的儀器能客觀地反映出疼痛的程度貫穿治療全過程，評(píng)估療效，調(diào)整方案鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查：不能透徹和系統(tǒng)地評(píng)估疼痛疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估的原則:常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)2023/2/5

疼痛的評(píng)估（一）常規(guī)評(píng)估原則：主動(dòng)詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成有癌痛者將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容2023/2/5疼痛的評(píng)估（二）量化評(píng)估原則：使用評(píng)估量表評(píng)估疼痛程度入院后8小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估工具:1.數(shù)字分級(jí)法（NRS）2.面部表情評(píng)估量表法

3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)2023/2/5疼痛的評(píng)估1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)

輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）2023/2/5疼痛的評(píng)估2.面部表情疼痛評(píng)分量表法

適用于表達(dá)困難患者：如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙者

疼痛的評(píng)估3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

疼痛的評(píng)估選擇評(píng)估工具要點(diǎn)基于個(gè)體需要患者：容易理解及擅長(zhǎng)醫(yī)護(hù)：容易解釋、評(píng)分和記錄方便疼痛評(píng)估宣教有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)固定，降低錯(cuò)誤率2023/2/5（三）全面評(píng)估原則疼痛病因及類型（軀體性內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）止痛治療情況心理精神情況家庭及社會(huì)支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)等疼痛的評(píng)估2023/2/5疼痛的評(píng)估（三）全面評(píng)估的原則2023/2/5（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要在止痛治療期間,應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化疼痛的評(píng)估止痛效果觀察

4級(jí)法評(píng)估

完全緩解（CR）部分緩解（PR）輕度緩解（MR）無(wú)效（NR）

止痛效果觀察1986年WHO提出的癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛止痛效果觀察癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)（目前333原則依據(jù)NRS）疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0每日爆發(fā)痛和藥物解救次數(shù)<3次3天完成劑量滴定疼痛的評(píng)估癌痛的病因內(nèi)容提要疼痛的藥物治療2023/2/5

疼痛的治療目的：持續(xù)有效的消除疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度的提高生活質(zhì)量治療方法：.病因治療手術(shù)、放療、化療及分子靶向治療藥物止痛治療非藥物治療2023/2/5疼痛的治療WHO的三階梯止痛原則口服（無(wú)創(chuàng)）給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)

疼痛的治療口服給藥是主要的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥按時(shí)給藥血藥濃度示意圖疼痛時(shí)給藥方案按時(shí)給藥預(yù)防疼痛療法疼痛發(fā)作，需要服止痛藥

WHO三階梯止痛治療方案輕度中度重度個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量止痛藥物的分類非阿片類：阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛塞來昔布（西樂葆）弱阿片類：可待因、雙氫可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱瓤蒯屍⒎姨嵬钙べN劑、鹽酸嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片輔助鎮(zhèn)痛：抗憂郁藥：賽樂特、百憂解抗驚厥藥：卡馬西平皮質(zhì)醇類：地塞米松非阿片類藥物：阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、散利痛第一階梯藥物用于輕、中度疼痛的病人弱阿片類藥物：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多（奇曼丁緩釋片）等

第二階梯藥物強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱取⒘蛩釂岱瓤蒯屍朗┛刀ǎ?、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）、鹽酸哌替啶（度冷丁）第三階梯藥物，用于治療中、重度疼痛非阿片類止痛藥特點(diǎn)：1.癌痛治療基本用藥2.非處方藥使用方便3.天花板效應(yīng)療效有限4.副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害肝腎功能損害、過敏反應(yīng)造血系統(tǒng)受抑制COX-2抑制劑：塞來昔布特點(diǎn)1.中、重度疼痛首選2.處方藥需使用麻醉處方3.無(wú)天花板效應(yīng)劑量范圍大4.價(jià)格低，療效肯定癌痛的長(zhǎng)期治療阿片類止痛藥①初始劑量滴定：?jiǎn)岱燃瘁屍M(jìn)行治療②維持用藥：?jiǎn)岱染忈屍?、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等③不良反應(yīng)防治阿片類止痛藥2023/2/5阿片類藥物常見不良反應(yīng)阿片類藥物副反應(yīng)－便秘便秘發(fā)生的機(jī)理減慢胃腸道動(dòng)力

延長(zhǎng)糞便通過時(shí)間中樞性排便反射減弱阿片類藥物副反應(yīng)－便秘老人長(zhǎng)期臥床進(jìn)食進(jìn)水較少腹盆腔手術(shù)史腹腔轉(zhuǎn)移瘤抗膽堿能藥物5-HT3RA阿片類藥物副反應(yīng)－便秘預(yù)防為主1飲食調(diào)理（蔬菜、水果、蜂蜜等）2適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量給胃腸動(dòng)力藥（莫沙比利）34緩瀉劑（乳果糖、麻仁丸、中藥）5預(yù)防無(wú)效的患者，需及時(shí)干預(yù)阿片類藥物副反應(yīng)－嘔吐

興奮延髓催吐化學(xué)感受器嘔吐原因

胃排空延遲阿片類藥物副反應(yīng)－嘔吐

排除其他惡心、嘔吐原因便秘放化療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移高鈣血癥阿片類藥物副反應(yīng)－嘔吐

輕度嗎丁啉、莫沙比利等胃腸動(dòng)力藥異丙嗪類鎮(zhèn)靜藥重度5-HT3受體拮抗劑高危人群預(yù)防性用藥阿片類藥物副反應(yīng)－過度鎮(zhèn)靜

過度鎮(zhèn)靜腦轉(zhuǎn)移使用其他鎮(zhèn)靜藥高鈣血癥嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用阿片類藥物副反應(yīng)－過度鎮(zhèn)靜

減低用藥總量減低分次藥量而增加給藥次數(shù)換用其他止痛藥咖啡因苯丙胺3

導(dǎo)致昏迷呼吸抑制等警惕嗎啡中毒加用中樞興奮藥調(diào)整止痛藥12阿片類藥物副反應(yīng)－呼吸抑制呼吸<8次/分，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺針尖樣瞳孔,嗜睡至昏迷，骨胳肌松馳，皮膚濕冷，

有時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭，心臟停搏

呼吸系統(tǒng)癥狀

全身癥狀極度過量時(shí)阿片類藥物副反應(yīng)－呼吸抑制

停止阿片藥物及所有鎮(zhèn)靜劑監(jiān)測(cè)生命體征呼吸復(fù)蘇