外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

總述1、病因2、易患因素3、危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定4、預(yù)防5、預(yù)防指南解讀深靜脈血栓形成當(dāng)前1頁，總共69頁。深靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的三個(gè)主要因素，任何外界的危險(xiǎn)因素最終都通過這3個(gè)中的一個(gè)或多個(gè)因素引發(fā)血栓形成。當(dāng)前2頁，總共69頁。深靜脈血栓形成的易患因素

1.年齡2.制動(dòng)3.靜脈血栓史4.惡性腫瘤5.手術(shù)6.創(chuàng)傷7.產(chǎn)后8.口服避孕藥9.血型10.人種11.中心靜脈插管12.腸炎13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡14.其他當(dāng)前3頁，總共69頁。1.年齡深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡者，但統(tǒng)計(jì)顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對(duì)深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實(shí)驗(yàn)表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。返回當(dāng)前4頁，總共69頁。2，制動(dòng)臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床0～7d的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達(dá)79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長途坐車或坐飛機(jī)旅行的人群中，DVT的發(fā)病率也較高。小腿肌肉的泵作用對(duì)下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動(dòng)后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。返回當(dāng)前5頁，總共69頁。3，靜脈血栓史有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。返回當(dāng)前6頁，總共69頁。4，惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細(xì)胞釋放促凝血物質(zhì)，提高血液凝血因子活性，同時(shí)，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計(jì)數(shù)往往高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白S低于正常。當(dāng)前7頁，總共69頁。此外，腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，也可因化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死等因素發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見的肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時(shí)，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當(dāng)無明顯誘因下發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)警惕可能患有惡性腫瘤。返回當(dāng)前8頁，總共69頁。5，手術(shù)手術(shù)后DVT高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術(shù)種類、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)問等都影響DVT的發(fā)生。其中手術(shù)類型尤為重要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、52%和62%。當(dāng)前9頁，總共69頁。手術(shù)中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標(biāo)記的纖維蛋白原沉積，其余的在術(shù)后3～5d均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術(shù)后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)顯示，腹部手術(shù)后有25%的病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT。手術(shù)引發(fā)DVT的原因包括圍手術(shù)期的制動(dòng)，大量止血藥物的使用，術(shù)中術(shù)后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。返回當(dāng)前10頁，總共69頁。6.創(chuàng)傷創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62～65%的死者有DV'T發(fā)生。由于創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術(shù)治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT。另外，機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。返回當(dāng)前11頁，總共69頁。7.產(chǎn)后產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內(nèi)奸娠期DVT病人較為少見。產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密切相關(guān)。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。返回當(dāng)前12頁，總共69頁。8.口服避孕藥早在20世紀(jì)60年代有報(bào)道口服避孕藥易引發(fā)DVT?，F(xiàn)己發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關(guān)，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關(guān)，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。當(dāng)前13頁，總共69頁。避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子Ⅶ和Ⅹ的濃度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。返回當(dāng)前14頁，總共69頁。9.血型已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關(guān)系，A型血的人最容易患DVT，相對(duì)而言O(shè)型血患DVT的風(fēng)險(xiǎn)最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的某些結(jié)構(gòu)不同，O型血內(nèi)皮細(xì)胞表面的vWF明顯減少。返回當(dāng)前15頁，總共69頁。10.人種DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不同，同樣也可能影響DVT的發(fā)生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。返回當(dāng)前16頁，總共69頁。11.中心靜脈插管臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發(fā)生率也相應(yīng)增高。尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時(shí)在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導(dǎo)管的種類對(duì)DV'T的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導(dǎo)管或表面涂有肝素的導(dǎo)管發(fā)生DVT的機(jī)會(huì)較其他導(dǎo)管小。導(dǎo)管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時(shí)間及所灌注的藥物均會(huì)影響DVT的發(fā)生。返回當(dāng)前17頁，總共69頁。12.腸炎臨床上常有報(bào)道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發(fā)現(xiàn)這些病人血液中血小板計(jì)數(shù)、凝血因Ⅴ、Ⅶ含量及纖維蛋白原濃度明顯升高。腸炎引發(fā)的DVT部位常不典型，如顱內(nèi)靜脈竇血栓等。返回當(dāng)前18頁，總共69頁。13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動(dòng)靜脈血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動(dòng)期休內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關(guān)。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機(jī)會(huì)是對(duì)照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對(duì)照組的2倍。返回當(dāng)前19頁，總共69頁。14.其他肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有爭議。多因素統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨(dú)立的易患因素，這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關(guān)。返回當(dāng)前20頁，總共69頁。針對(duì)以上的危險(xiǎn)因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出DVT危險(xiǎn)等級(jí)：①極高危級(jí)：≥40歲病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或骸關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。②高危組：≥60歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；≥40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；③中危組：40歲～60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；＜40歲的病人行大手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；④低危組：＜40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素。當(dāng)前21頁，總共69頁。DVT的預(yù)防1極高危組病人2高危組病人3中危組病人4低危組病人當(dāng)前22頁，總共69頁。針對(duì)諸多與DVT形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施。物理方法簡單易行，臥床病人的按時(shí)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡早過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如早期下床活動(dòng)等。這些措施有利于靜脈回流，從實(shí)際操作很難及時(shí)、規(guī)范化地完成。當(dāng)前23頁，總共69頁。目前預(yù)防DVT的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（UFH）、低分子質(zhì)量肝素（LMWH）或維生素K拮抗劑（VKA）等.

當(dāng)前24頁，總共69頁。絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。當(dāng)前25頁，總共69頁。一、DVT機(jī)械預(yù)防方法

早期頻繁活動(dòng)對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的病人來講非常重要，但是很多外科手術(shù)患者常無法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。目前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢(shì)。壓力梯度長襪是目前世界應(yīng)用較為廣泛的預(yù)防DVT的產(chǎn)品，當(dāng)前26頁，總共69頁。1、穿有階梯差的彈力襪，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓有一定得作用，由于其方法簡單、安全，適用于有輕度血栓傾向的病人，或配合其他預(yù)防措施，提高預(yù)防的有效性。2、采用多腔的充氣加壓,使整個(gè)下肢處于梯度加壓的狀態(tài)(小腿所受壓力大于大腿部),并能產(chǎn)生一種類似“擠奶”的波動(dòng)作用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附,增加血流速度,降低靜脈血栓的發(fā)生率。當(dāng)前27頁，總共69頁。二、LMWH和UFH

LMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LMWH預(yù)防DVT療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。

目前缺乏UFH與LWMH對(duì)于此類DVT高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防療效比較的、大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究的結(jié)論。

當(dāng)前28頁，總共69頁。三、華法林抗凝治療：

停用LMWH或UFH后應(yīng)用雙香豆素類繼續(xù)抗凝治療以防止復(fù)發(fā)，華法令是最常用的藥物，一般第1、2天華法令的平均維持劑量為5mg／d，這樣INR可在4～5d內(nèi)達(dá)到2．0～3．0。應(yīng)用華法令(2～3)d后即應(yīng)檢測(cè)INR，之后根據(jù)INR調(diào)整華法令的劑量。第1、2周時(shí)應(yīng)每周測(cè)2次INR，之后4周應(yīng)每周1次，之后1個(gè)月每2周1次當(dāng)前29頁，總共69頁。因?yàn)榭诜鼓幹委煵环奖?，LMWH較華法令有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)LMWH無需測(cè)監(jiān)INR，患者無法采血化驗(yàn)時(shí)可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治療中需介入治療或手術(shù)治療時(shí)更為方便；(3)臨床發(fā)現(xiàn)LMWH對(duì)DVT伴有惡性腫瘤患者或復(fù)發(fā)性DVT患者較華法令更有效。但LMWH需皮下注射且價(jià)格較高。當(dāng)前30頁，總共69頁。4．抗凝治療持續(xù)的時(shí)間：抗凝治療的時(shí)限取決于出血與血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比值以及患者的情況。一般抗凝治療至少應(yīng)維持3個(gè)月。當(dāng)前31頁，總共69頁。1.極高危組病人采用置入臨時(shí)性下腔靜脈濾過器預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預(yù)防。返回當(dāng)前32頁，總共69頁。2.高危組病人可以選擇：機(jī)械性預(yù)防藥物預(yù)防彈力襪間歇?dú)怏w壓迫裝置

普通肝素低分子肝素返回當(dāng)前33頁，總共69頁。3.中危組病人在術(shù)后活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。返回當(dāng)前34頁，總共69頁。4.低危組的病人術(shù)后有效的活動(dòng)即可降低發(fā)病率。返回當(dāng)前35頁，總共69頁。2004年美國心臟協(xié)會(huì)推薦的預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞的方法當(dāng)前36頁，總共69頁。當(dāng)前37頁，總共69頁。深靜脈血栓預(yù)防指南（ACCP,2008）指南解讀1.0推薦總則2.0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)3.0骨科手術(shù)4.0神經(jīng)外科5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷6.0癌癥患者7.0危重監(jiān)護(hù)8.0長途旅行當(dāng)前38頁，總共69頁。1.0推薦總則

1.4.3我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級(jí))。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C級(jí))。

1.4.4我們推薦,對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓(1A級(jí))。

1.4.5.1對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級(jí))。

1.4.5.2我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C級(jí))。

1.5.1我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級(jí))。返回當(dāng)前39頁，總共69頁。2.0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)2.1普通外科手術(shù)2.2血管外科手術(shù)2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.4泌尿外科手術(shù)2.5腹腔鏡外科手術(shù)

返回當(dāng)前40頁，總共69頁。2.1普通外科手術(shù)2.1.1接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級(jí))。2.1.2對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A級(jí))。當(dāng)前41頁，總共69頁。2.1普通外科手術(shù)2.1.3對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A級(jí))。

2.1.4對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級(jí))。

當(dāng)前42頁，總共69頁。2.1普通外科手術(shù)2.1.5對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級(jí))。2.1.6對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級(jí))。當(dāng)前43頁，總共69頁。2.2血管外科手術(shù)2.2.1對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級(jí))。2.2.2對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級(jí))。當(dāng)前44頁，總共69頁。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C級(jí))。2.3.2對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級(jí))。

2.3.3我們推薦,對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。

當(dāng)前45頁，總共69頁。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.4對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次(1A級(jí))。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C級(jí)),或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級(jí))。

當(dāng)前46頁，總共69頁。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.5對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,每天3次(1A級(jí)),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級(jí))。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級(jí)),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級(jí))。

當(dāng)前47頁，總共69頁。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.6對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級(jí))。對(duì)于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后2~4周(2C級(jí))。當(dāng)前48頁，總共69頁。2.4泌尿外科手術(shù)2.4.1對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C級(jí))。2.4.2對(duì)于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級(jí)),或低分子量肝素(1C級(jí))。

2.4.3對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級(jí))。

2.4.4對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。

當(dāng)前49頁，總共69頁。2.5腹腔鏡外科手術(shù)

2.5.1我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級(jí))。2.5.2對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級(jí))。返回當(dāng)前50頁，總共69頁。3.0骨科手術(shù)3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.2選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)3.3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.5骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)3.6選擇性脊柱手術(shù)3.7單獨(dú)下肢損傷當(dāng)前51頁，總共69頁。3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.1.1對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一:⑴低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12~24小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后4~6小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量;

⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,術(shù)后6~8小時(shí)開始);⑶維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí)）

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。當(dāng)前52頁，總共69頁。3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)

3.1.2對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí))。當(dāng)前53頁，總共69頁。3.2選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)

3.2.1對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.2.2較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級(jí))。3.2.3我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級(jí));低劑量普通肝素(1A級(jí));或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級(jí))。當(dāng)前54頁，總共69頁。3.3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.3.1我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級(jí))。3.3.2對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級(jí))。當(dāng)前55頁，總共69頁。3.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.4.1對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級(jí))、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級(jí))或低劑量普通肝素(1B級(jí))。3.4.2我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級(jí))。3.4.3如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。3.4.4如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級(jí))。當(dāng)前56頁，總共69頁。3.5骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)3.5.1對(duì)于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級(jí))。對(duì)于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級(jí))。3.5.2對(duì)于出院時(shí)無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A級(jí))。當(dāng)前57頁，總共69頁。3.5骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)3.5.3.1我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。3.5.3.2對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長至術(shù)后28~35天(1A級(jí))。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級(jí))、維生素K拮抗劑(1A級(jí))、戊糖(1C+級(jí));髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級(jí))、低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(1C+級(jí))。

當(dāng)前58頁，總共69頁。3.6選擇性脊柱手術(shù)

3.6.1對(duì)于無其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級(jí))。3.6.2對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級(jí))。當(dāng)前59頁，總共69頁。3.6選擇性脊柱手術(shù)3.6.3對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級(jí));術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí));圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級(jí)),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級(jí))或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級(jí));對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。當(dāng)前60頁，總共69頁。3.7單獨(dú)下肢損傷

我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級(jí))。返回當(dāng)前61頁，總共69頁。4.0神經(jīng)外科4.0.1我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。

4.0.2對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級(jí))。

4.0.3其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級(jí))或術(shù)后低分子量肝素(2A級(jí))。4.0.4對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防[如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置]和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級(jí))。返回當(dāng)前62頁，總共69頁。5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷5.1創(chuàng)傷5.2急性脊髓損傷5.3燒傷當(dāng)前63頁，總共69頁。

5.1創(chuàng)傷5.1.1我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級(jí))。5.1.2對(duì)于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí))。5.1.3如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因