多囊腎病發(fā)病機(jī)制、診斷及治療

腎囊腫定義腎小球囊至集合管任一節(jié)段達(dá)到200μm的局部擴(kuò)張，稱為腎囊腫。當(dāng)囊腫長至幾毫米大小時(shí)，即與腎單位脫離，形成封閉的囊腔。當(dāng)前1頁，總共51頁。多囊腎病的囊腫形成當(dāng)前2頁，總共51頁。表1

腎臟囊腫性疾病的分類

遺傳性非遺傳性常染色體顯性遺傳發(fā)育異常性常染色體顯性遺傳性多囊腎病髓質(zhì)海綿腎

VonHippel-Lindaudisease(VHL病)腎囊性發(fā)育不良結(jié)節(jié)硬化癥多囊性發(fā)育不良成人型髓質(zhì)囊性病下尿道梗阻相關(guān)性囊性發(fā)育不良常染色體隱性遺傳彌漫性囊性發(fā)育不良

常染色體隱性遺傳性多囊腎病獲得性青年型腎消耗病單純性腎囊腫其他伴腎囊腫的罕見綜合征低鉀性囊腫病X-連鎖獲得性囊腫病口-面-指綜合征Ⅰ型當(dāng)前3頁，總共51頁。遺傳性腎囊性疾病

疾病遺傳人染色體小鼠染色體OMIM*登記號ADPKD(PKD1)顯性16p13.317601313ADPKD(PKD2)顯性4q21-q235173910ARPKD隱性6p12-p21.1263200髓質(zhì)囊性腎病顯性1q21174000腎消耗病隱性2q1312256100VonHippel-Lindou顯性3p25-3p266193300結(jié)節(jié)硬化癥(TSC1)顯性9q34191100結(jié)節(jié)硬化癥(TSC2)顯性16p13.317191092多囊性腎發(fā)育不全家族性6p143400當(dāng)前4頁，總共51頁。常染色體顯性遺傳性多囊腎病

AutosomalDominantPolycysticKidney

Disease(ADPKD)定義流行病學(xué)病因及遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷治療當(dāng)前5頁，總共51頁。ADPKD定義ADPKD是指腎單位囊性擴(kuò)張，在兩側(cè)腎臟形成三個(gè)以上囊腫的一種遺傳性疾病。當(dāng)前6頁，總共51頁。

發(fā)病年齡多在30~50歲，故既往又稱為“成人型多囊腎病”。ADPKD也是一種系統(tǒng)性疾病，除累及腎臟外，還伴有肝囊腫、胰腺囊腫、顱內(nèi)動脈瘤等。當(dāng)前7頁，總共51頁。多囊腎正常腎臟當(dāng)前8頁，總共51頁。ADPKD流行病學(xué)ADPKD是最常見的遺傳性腎病，人群發(fā)病率1/400~1/1000，我國約有150萬患者，全世界大約有一千二百五十萬患者。ADPKD占終末期腎衰竭病因8~10%。當(dāng)前9頁，總共51頁。病因及遺傳學(xué)病因：遺傳≥90%，自發(fā)性突變≤10%

常染色體顯性遺傳性疾病。

(1)患者多為雜合子

(2)代代發(fā)病

(3)男女發(fā)病相等

(4)1/2子代發(fā)病

(5)致病基因外顯率為100%當(dāng)前10頁，總共51頁。一ADPKD家系IIIIII

當(dāng)前11頁，總共51頁。

目前已知引起ADPKD的突變基因主要有兩個(gè)，按照發(fā)現(xiàn)先后分別命名為PKD1和PKD2當(dāng)前12頁，總共51頁。ADPKD基因的染色體定位PKD2PKD1當(dāng)前13頁，總共51頁。ADPKD病理腎臟腫大、變形。從皮質(zhì)到髓質(zhì)充滿大小不等圓形囊腫，但仍保留腎臟外形。雙腎可重達(dá)4,000克以上，通常每側(cè)腎平均500~1000克。每側(cè)腎超過500克可有臨床癥狀，超過1000克開始出現(xiàn)腎功能不全。當(dāng)前14頁，總共51頁。根據(jù)起源的腎小管階段不同，分為近端囊腫和遠(yuǎn)端囊腫。近端囊腫起源于近端小管。遠(yuǎn)端囊腫起源于遠(yuǎn)端腎小管。囊腫與囊腫之間有多少不等的組織，亦有腎小球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化等。當(dāng)前15頁，總共51頁。ADPKD的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：

解剖學(xué)、功能、激素分泌、并發(fā)癥。腎外表現(xiàn)：

胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他當(dāng)前16頁，總共51頁。ADPKD的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤二尖瓣脫垂肝臟囊腫腎臟囊腫腹壁疝前列腺囊腫當(dāng)前17頁，總共51頁。腎臟表現(xiàn)發(fā)生率解剖學(xué)改變腎囊腫100%

腎腺瘤21%

囊腫鈣化常見功能改變腎臟濃縮功能減退100%

尿枸櫞酸排泄降低67%

尿酸化功能受損未知當(dāng)前18頁，總共51頁。

腎臟表現(xiàn)發(fā)生率腎素分泌增加見于所有高血壓病人促紅素產(chǎn)生增加終末期腎衰病人當(dāng)前19頁，總共51頁。并發(fā)癥發(fā)生率高血壓>80%的ESRD血尿/出血50%急、慢性疼痛60%泌尿系感染常見腎結(jié)石20%腎功能衰竭45%(60歲時(shí))當(dāng)前20頁，總共51頁。消化道表現(xiàn)發(fā)生率肝囊腫~50%膽管癌罕見先天性肝纖維化罕見胰腺囊腫~10%結(jié)腸憩室80%(ESRD)當(dāng)前21頁，總共51頁。臨床表現(xiàn)發(fā)生率心血管心瓣膜異常26%

顱內(nèi)動脈瘤5-10%

胸或腹主動脈瘤未明生殖系統(tǒng)卵巢囊腫未明睪丸囊腫未明精囊囊腫未明當(dāng)前22頁，總共51頁。腎臟表現(xiàn)1.腎臟結(jié)構(gòu)異常---囊腫形成

腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)內(nèi)多發(fā)液性囊腫，大小、數(shù)目不等，隨病程進(jìn)展而逐漸增加。

腎臟體積逐漸增大，雙側(cè)大小可不對稱。

當(dāng)前23頁，總共51頁。2.腹部腫塊

腎臟增大到一定程度，可在腹部捫及。觸診腎臟質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，表面呈結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動。合并感染時(shí)可有壓痛。3.疼痛

表現(xiàn)為背部或肋腹部疼痛，性質(zhì)為鈍痛、脹痛、刀割樣或針刺樣。當(dāng)前24頁，總共51頁。4.出血

約30~50%患者有肉眼血尿或鏡下血尿。自發(fā)性或劇烈運(yùn)動、外傷后。血尿原因有囊腫壁血管破裂、結(jié)石、感染、癌變等。5.感染泌尿道及囊腫感染。是ADPKD病人發(fā)熱的首要病因。逆行感染為主要途徑。當(dāng)前25頁，總共51頁。6.結(jié)石20%ADPKD患者合并腎結(jié)石。7.高血壓

早期最常見的表現(xiàn)之一。8.貧血當(dāng)前26頁，總共51頁。9.慢性腎衰竭ADPKD的主要死亡原因。

影響腎衰竭進(jìn)展速度的因素有①基因型，②遺傳方式，③種族，④性別，⑤高血壓，⑥血尿，⑦囊腫大小、數(shù)目，⑧尿路感染等。

當(dāng)前27頁，總共51頁。腎外表現(xiàn)1.囊性

肝囊腫

胰腺囊腫

脾囊腫

卵巢囊腫當(dāng)前28頁，總共51頁。2.非囊性顱內(nèi)動脈瘤---早期死亡的主要病因

結(jié)腸憩室

心臟瓣膜異常當(dāng)前29頁，總共51頁。ADPKD診斷與鑒別診斷一、確定診斷

1.家族史

2.影像學(xué)檢查●腎臟B超檢查：快速、價(jià)廉，非創(chuàng)傷性可同時(shí)檢查多個(gè)臟器。診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腎臟至少存在三個(gè)或三個(gè)以上的囊腫，每側(cè)腎臟至少有一個(gè)囊腫。診斷的假陰性率與年齡有關(guān)。年齡10歲20歲30歲假陰性率(%)462814●CT檢查較B超敏感，可發(fā)現(xiàn)更小囊腫。

3.分子診斷

基因連鎖分析、直接突變基因檢測當(dāng)前30頁，總共51頁。當(dāng)前31頁，總共51頁。當(dāng)前32頁，總共51頁。當(dāng)前33頁，總共51頁。ADPKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)腎臟皮髓質(zhì)彌漫散布無數(shù)充滿液體的囊腫有明確的多囊腎病家族遺傳病史次要標(biāo)準(zhǔn)多囊肝腎功能不全腹壁疝心瓣膜疾病胰腺囊腫腦動脈瘤精囊腺囊腫

主要標(biāo)準(zhǔn)+任意一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前34頁，總共51頁。ADPKD診斷與鑒別診斷二、癥狀前診斷目的：(1)檢測ADPKD家系患者，提供遺傳學(xué)咨詢和隨訪

(2)讓ADPKD家系健康人放心用途：(1)年齡18歲以上，能理解檢測意義，并主要要求者

(2)將要成為親戚供腎者

(3)年齡雖<18歲，但因治療并發(fā)癥需要明確診斷者方法：B超、CT、基因連鎖分析當(dāng)前35頁，總共51頁。ADPKD診斷與鑒別診斷三、鑒別診斷(一)與非遺傳性腎囊腫疾病鑒別

1.多囊性腎發(fā)育異常在嬰幼兒常見，雙腎累及，患兒常早夭折；單側(cè)累及，患兒可長至成人。但患腎無排泄功能，容易區(qū)別。

2.單純性腎囊腫腎臟不增大，囊腫雖大，但周圍不伴小囊腫，分布在任一腎臟，無肝囊腫，無家族史，腎臟體積正常。當(dāng)前36頁，總共51頁。CT檢查CT強(qiáng)化掃描示右腎單純性囊腫當(dāng)前37頁，總共51頁。3.髓質(zhì)海綿腎髓質(zhì)集合管呈小的囊性擴(kuò)張，放射學(xué)表現(xiàn)與ADPKD不同。4.獲得性腎囊腫發(fā)生于慢性腎衰或維持性血透病人，發(fā)生率同血透時(shí)間相關(guān)。透析時(shí)間少于三年者發(fā)生率為44%，超過三年者達(dá)75%，超過八年者為92%。ADPKD診斷與鑒別診斷當(dāng)前38頁，總共51頁。(二)與遺傳性多囊腎病鑒別常染色體隱性遺傳性多囊腎病

患者為純合子，父母為雜合子，隔代發(fā)病，子代患病機(jī)會為25%?；純撼I臟對稱性增大，皮質(zhì)充滿直徑1-2mm小囊腫外，還有肝、脾腫大，門脈高壓癥表現(xiàn)，肝活檢示門管纖維化，膽管發(fā)育不全，擴(kuò)張和增生。ADPKD診斷與鑒別診斷當(dāng)前39頁，總共51頁。2.結(jié)節(jié)性硬化癥常染色體顯性遺傳，30%發(fā)生腎囊腫，表現(xiàn)為腰背痛，血尿、腹膜后出血，高血壓及腎衰。但該病有皮脂腺瘤、智能低下及癲癇為三大主要表現(xiàn)，可于ADPKD鑒別。3.VonHipple-Lindau’s病為常染色體顯性遺傳，腎囊腫發(fā)生率為76%，但該病主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管瘤，小腦或血管細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)高壓，而囊腫臨床表現(xiàn)輕微。當(dāng)前40頁，總共51頁。腎囊腫詢問家族遺傳病史遺傳性非遺傳性無有ADARX-連鎖遺傳特征年齡青年中老年無錯(cuò)構(gòu)瘤腎細(xì)胞癌嗜鉻細(xì)胞瘤有無ADPKDTSCVHL病ARPKDJN口-面-指綜合征Ⅰ型髓質(zhì)海綿腎腎囊性發(fā)育不良單純性腎囊腫獲得性腎囊腫合并腫瘤門脈纖維化當(dāng)前41頁，總共51頁。ADPKD治療一、一般治療

(一)控制高血壓高血壓是ADPKD早期常見表現(xiàn)。高血壓發(fā)生率隨腎功能下降而增高。Ccr(ml/min)≥9050~8910~4910高血壓發(fā)生率(%)33516482當(dāng)前42頁，總共51頁。高血壓發(fā)生機(jī)制：水鈉潴留，小管異常，血管受壓或牽拉等高血壓治療：早期控制，限鹽，抗高血壓藥（ACEI、ARB、CCB）當(dāng)前43頁，總共51頁。(二)注意飲食

避免任何咖啡因食物，包括咖啡、茶、可可、巧克力以及阿斯匹林(三)適當(dāng)運(yùn)動避免外傷(四)定期隨訪ADPKD治療當(dāng)前44頁，總共51頁。二、并發(fā)癥的治療(一)疼痛發(fā)生率50~60%，疼痛頻率隨年齡和囊腫體積而增加1.急性疼痛:囊內(nèi)出血，結(jié)石或感染。2.慢性疼痛①對止痛劑反應(yīng)差②經(jīng)皮穿刺