小兒尿檢異常的診斷策略

醫(yī)生 專業(yè)分工越來越細 過分依賴檢驗檢查的“值”家長 困惑同一問題不同的解釋 常為一些不必要的問題輾轉求醫(yī)當前1頁，總共52頁。尿常規(guī)檢查的項目尿色、比重、酸堿度白細胞脂酶、亞硝酸鹽潛血、尿蛋白尿糖、尿酮體尿膽原、尿膽紅素紅細胞、白細胞、管型、結晶、細菌當前2頁，總共52頁。檢查方法尿液試紙檢查尿液分析儀尿沉渣顯微鏡檢查當前3頁，總共52頁。檢查方法尿液試紙檢查尿液分析儀白細胞脂酶、亞硝酸鹽潛血、尿蛋白尿糖、尿酮體尿膽原、尿膽紅素比重、酸堿度紅細胞、白細胞、管型、結晶、細菌當前4頁，總共52頁。檢查方法尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞、白細胞、管型、結晶、細菌等有形成分晨起中段尿最佳取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉/分，5分鐘，去上清，0.1ml沉渣鏡檢當前5頁，總共52頁。異常結果分析---尿色“紅”尿酸鹽結晶：新生兒或小嬰兒，淡紅色或紅褐色；加熱后變清血紅蛋白尿：葡萄酒色、醬油色（潛血陽性、鏡檢陰性）肉眼血尿：洗肉水樣（位置低、堿性尿）；濃茶樣、可樂樣（位置高、酸性尿）當前6頁，總共52頁。異常結果分析---尿色“白”磷酸鹽、碳酸鹽結晶：寒冷季節(jié)、小嬰兒，尿液呈淘米水樣、尿面有白色尿跡，加熱/加酸后變清膿尿、乳糜尿：尿路感染（常伴畸形）、淋巴管炎（靜置后上浮脂質）當前7頁，總共52頁。異常結果分析---比重1.010~1.025（1.005~1.030）小嬰兒比重1.006~1.008，隨著輔食添加，尿比重漸增，1歲后達1.011~1.025增高：高熱脫水、蛋白尿及糖尿病人降低：尿崩癥、腎臟濃縮功能減退；固定在1.010左右，稱等張尿當前8頁，總共52頁。異常結果分析---酸堿度素食者偏堿，葷食者偏酸尿液呈酸性：熱性病、大量出汗、酸中毒；服用氯化銨、氯化鈣尿液呈堿性：尿中混有大量膿、血時；服蘇打腎小管酸中毒：酸中毒時尿不能酸化（pH>6）；生長發(fā)育落后、多飲多尿，嘔吐、腹瀉當前9頁，總共52頁。異常結果分析---尿膽原尿膽原是結合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。被腸道細菌作用還原而成(糞便中稱糞膽原)。大部分隨糞便排出小部分在結腸重吸收入血液，由腎臟排出增高：在肝臟功能障礙、熱性病、心力衰竭、溶血性黃疽、腸梗阻減少：總膽管梗阻及肝細胞黃疸極期當前10頁，總共52頁。異常結果分析---膽紅素膽紅素是由紅細胞破壞后釋放出的血紅蛋白經網狀內皮系統(tǒng)處理降解而成增高：急慢性肝炎、梗阻性黃疸當前11頁，總共52頁。異常結果分析---尿酮體酮體是脂肪酸在肝臟中氧化生成的乙酰乙酸、β一羥丁酸及丙酮酸的總稱糖尿病禁食、嘔吐、腹瀉、脫水及脂肪攝入過多當前12頁，總共52頁。異常結果分析---尿糖葡萄糖輸液糖尿病近端小管功能障礙當前13頁，總共52頁。異常結果分析---亞硝酸鹽正常人尿中含有硝酸鹽，經細菌(主要是腸桿菌科細菌)還原而成腸桿菌科細菌(如大腸希氏菌、變形桿菌、克雷伯桿菌）引起尿路感染時可呈陽性，產氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌亞硝酸鹽試驗呈弱陽性，而糞鏈球菌、結核菌為陰性尿路感染的過篩試驗，特異度高(75.6%～100%)而敏感度較低（16.2%～88.1%）當前14頁，總共52頁。異常結果分析---白細胞脂酶檢測尿中粒細胞特異性脂酶，間接推測白細胞的存在尿白細胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3%～97.8%和37.5%～100%與亞硝酸鹽聯(lián)合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2%～100%和30%～89.2%當前15頁，總共52頁。尿路感染尿沉渣白細胞計數(shù)尿白細胞脂酶尿亞硝酸鹽臨床癥狀（發(fā)熱、嘔吐的全身癥狀/尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀）可伴有蛋白（膿尿）血尿（初端或終末段血尿/常有血絲、血塊）當前16頁，總共52頁。尿路感染的影像學檢查輔助UTI定位檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形了解以前由于漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或瘢痕進展情況常用的影像學檢查有

B超、排泄性膀胱尿路造影

(MCU)、動態(tài)、靜態(tài)核素腎掃描等當前17頁，總共52頁。尿路感染的影像學檢查B超檢查：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行核素腎靜態(tài)掃描（99mTc-DMSA）：診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標準，敏感性與特異性分別為96%和98%；并在急性感染后3月檢查以評估腎瘢痕排泄性膀胱尿路造影（MCU）：<2歲的患兒，尿路感染伴有發(fā)熱癥狀者，建議在感染控制后行MCU檢查。>4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者，在感染控制后進行MCU檢查當前18頁，總共52頁。尿蛋白尿試紙：溴酚蘭的羥基與尿液蛋白質氨基酸的氨基置換，使指示劑由黃色變?yōu)辄S綠色及藍綠色，顏色變化的程度與蛋白質(主要為白蛋白)含量成比例。對小分子蛋白不敏感半定量檢測陰性trace(10-20

mg/dL)1+(30

mg/dL)2+(100

mg/dL)3+(300

mg/dL)4+(1000-2000

mg/dL)當前19頁，總共52頁。蛋白尿—假陰性尿液稀釋

比重<1.005非白蛋白尿（低分子量蛋白、BenceJones蛋白、球蛋白）當前20頁，總共52頁。蛋白尿—假陽性尿液濃縮pH>7.0肉眼血尿污染（洗必泰，苯扎氯銨，過氧化氫）非那吡啶（尿痛寧）---尿道粘膜麻醉劑當前21頁，總共52頁。蛋白尿判讀時注意當尿比重<1.010時，trace(10-20

mg/dL)可認為陽性當比重>1.015時，陽性至少要達到1+(30

mg/dL)當前22頁，總共52頁。蛋白尿其它標準尿蛋白/肌酐（mg/dL）

正常<0.2（或0.5<2yr時）；大量蛋白尿>224小時尿蛋白定量 >150mg/24hr尿蛋白排泄量

正?！?mg/m2/hr；腎病水平蛋白尿>>40mg/m2/hr當前23頁，總共52頁。蛋白尿的診斷策略一過性蛋白尿體位性蛋白尿明確的蛋白尿當前24頁，總共52頁。一過性蛋白尿10%的兒童，更常見于年長兒，常不超過1~2+發(fā)熱、運動、寒冷、脫水、心衰、驚厥2周內連續(xù)3次當前25頁，總共52頁。體位性蛋白尿臥位時尿蛋白排出正常或僅輕度增高，但直立位時尿蛋白可10倍的增高，達到1g/24小時無癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)無高血壓、血尿、低蛋白血癥、腎功能異常學齡兒童常見，占青少年蛋白尿中的60%當前26頁，總共52頁。體位性蛋白尿晨尿陰性、活動或直立后陽性連續(xù)3天晨尿陰性或尿蛋白/肌酐<0.224小時尿蛋白很少超過1g原因未明，血流動力學、左腎靜脈受壓無需特殊處理；如出現(xiàn)晨尿蛋白/肌酐>0.2，或合并血尿等，需全面檢查當前27頁，總共52頁。確定的蛋白尿連續(xù)3天晨尿>1+或尿蛋白/肌酐>0.2腎小球性、腎小管性當前28頁，總共52頁。腎小球疾病腎病綜合征感染后腎小球腎炎IgA腎病紫癜性腎炎狼瘡性腎炎Alport綜合征當前29頁，總共52頁。腎小管疾病腎小管間質性腎炎急性腎小管壞死腎發(fā)育不良反流性腎病重金屬中毒肝豆狀核病胱氨酸血癥半乳糖血癥當前30頁，總共52頁。尿潛血陽性血尿原理：是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素有弱氧化作用，使試帶中過氧化物放出新生氧，將色原氧化成有色化合物假陰性：服用大量維生素C假陽性：肌紅蛋白尿、尿液中次氯酸鹽、尿道中微生物的過氧化物酶當前31頁，總共52頁。血尿的定義離心尿沉渣鏡檢：RBC≥3個/HP（取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉/分，5分鐘，沉渣鏡檢）尿沉渣紅細胞計數(shù)>8×106/LAddis尿沉渣計數(shù)：12小時RBC50萬當前32頁，總共52頁。血尿的診斷策略是否為真性血尿血尿的來源根據(jù)病史、癥狀或體征推測可能的疾病當前33頁，總共52頁。是否為真性血尿食物、藥物引起的尿色異常尿酸鹽結晶污染血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿當前34頁，總共52頁。尿中紅細胞可能的來源尿紅細胞形態(tài)學檢測是否伴有一定程度的蛋白尿尿顏色及有無血絲、血塊當前35頁，總共52頁。尿中紅細胞變形機制紅細胞通過腎小球濾過膜時受到擠壓損傷不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響當前36頁，總共52頁。腎小球性/非腎小球性血尿腎小球性血尿

兩種形態(tài)以上，變形的紅細胞為主，尿中RBC大小不等、各種各形態(tài)各異、有血紅蛋白丟失非腎小球性血尿

尿RBC形態(tài)基本都是正常均一的當前37頁，總共52頁。尿紅細胞形態(tài)均一型多形型當前38頁，總共52頁。當前39頁，總共52頁。嚴重變形紅細胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）＞30％以上稱為腎小球性血尿，＜15％時考慮為非腎小球性血尿尿紅細胞形態(tài)假陰性：尿中紅細胞＜800個／ml 嬰幼兒、利尿劑應用 肉眼血尿發(fā)作時 某些腎小球疾病急期（IgA）Kohler發(fā)現(xiàn)，棘形紅細胞(＞5%篩檢腎小球腎炎的敏感性為52%，而特異性為98%當前40頁，總共52頁。腎小球性血尿一過性血尿：發(fā)熱、劇烈運動等繼發(fā)性腎小球疾病：LN、HSP、HBV-GN原發(fā)性腎小球疾病：GN、NS、IgA腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport、TMD當前41頁，總共52頁。結合臨床資料分析有無前驅感染及時間關系 APGN：常有較明確的前驅病史，于感染后10~l4天出現(xiàn)血尿 （BP、血ASO、C3、BUN、Cr尿蛋白）IgA腎?。汉粑腊Y狀與血尿幾乎同時發(fā)生，一般不超過3天當前42頁，總共52頁。臨床上常以發(fā)作性短暫肉眼血尿和鏡下血尿為其特點IgA腎病約1/3患兒血清IgA水平增高，但不能作為診斷依據(jù)當前43頁，總共52頁。mesangialIgA-C3

當前44頁，總共52頁。IgA腎病當前45頁，總共52頁。結合臨床資料分析有全身多系統(tǒng)損害者要考慮SLE等有溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合征有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎，有肝炎病史者要除外肝炎相關性腎炎當前46頁，總共52頁。結合臨床資料分析血尿前劇烈運動，24~48小時后血尿消失，考慮為運動后一過性血尿家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為Alport、家族性良性血尿提供線索肝脾腫大、K-F環(huán)者要考慮肝豆狀核變性當前47頁，總共52頁。薄基底膜病病理檢查以腎小球基膜彌漫性變薄為特征的一種遺傳性腎臟疾病。是單純型血尿的常見原因之一TMD在持續(xù)性鏡下血尿患者中發(fā)生率為26%-51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中發(fā)生率為10%，占腎活檢病理3.7%-17.8%(本所2.2%)當前48頁，總共52頁。非腎小球性血尿血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)感染、結石、結核、腫瘤、畸形、外傷、腎靜脈血栓、藥物性損害、高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征全身性疾病引起的出血 血小板減少性紫癜、血友病當前49頁，總共52頁。左腎靜脈受壓綜合征當前50頁，總共52頁。左腎靜脈受壓綜合征左腎靜脈受壓(主動脈與腸系膜上動脈)引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀血尿伴