心律失常診治策略王利宏演示

（優(yōu)選）心律失常診治策略王利宏當(dāng)前1頁，總共66頁。第2頁心律失常是臨床最常見的心血管問題其又可能是潛在最兇險的致命殺手。A心律失常預(yù)后評估當(dāng)前2頁，總共66頁。2013年3月6日杭州市邵占維市長在全國兩會期間因心臟病突發(fā)，經(jīng)搶救無效，在京去世，享年57歲。當(dāng)前3頁，總共66頁。心律失常分類緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С５?頁

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

房室傳導(dǎo)阻滯

室上性心律失常

室性心律失常當(dāng)前4頁，總共66頁。第5頁心律失常分類(臨床表現(xiàn))血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常無癥狀輕微癥狀(如心悸、胸、咽喉、頸部不適感)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常。近乎暈厥暈厥心臟驟停心臟猝死ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常近乎暈厥暈厥心臟驟停心臟猝死伴隨癥狀胸痛乏力氣急當(dāng)前5頁，總共66頁。室性心律失常分類(心電圖)

室早非持續(xù)性室速(<30秒).

又分：單形性室速、多形性室速持續(xù)性室速

又分：單形性室速、多形性室速、束支折返型室速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速

室撲室顫ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath當(dāng)前6頁，總共66頁。第7頁心律失常的評估

心電圖(ILevelofEvidence:A

)心律失常QRS、ST-T、QTc器質(zhì)性心臟病

心臟肥大、束支阻滯、心肌缺血電解質(zhì)異常等情況先天性心電異常特征性心電圖改變：長QT綜合癥、短QT綜合癥致心律失常性右室心肌病Brugada綜合癥、兒茶酚胺敏感性室速當(dāng)前7頁，總共66頁。Brugade綜合癥當(dāng)前8頁，總共66頁。心電圖與動態(tài)心電圖評估的

其他信息與指標(biāo)心室晚電位T波電交替QT離散度心率變異心率震蕩信號平均心電圖(SAECG)第9頁

δ波

異常Q波T波異常J波建議高?；颊咝呐K電生理檢查當(dāng)前9頁，總共66頁。不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因瓣膜病或先心臟病等心臟擴(kuò)大、HF80%

CAD15%

心肌病5%其他*當(dāng)前10頁，總共66頁。第11頁心律失常評估

超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)與功能當(dāng)前11頁，總共66頁。EF下降與SCD左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素

LVEF<35%的患者發(fā)生SCA的危險性極高當(dāng)前12頁，總共66頁。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）

已成為心律失常預(yù)后與治療決策的重要依據(jù)當(dāng)前13頁，總共66頁。第14頁不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHAIV級的患者大多死于心衰當(dāng)前14頁，總共66頁。第15頁

盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.當(dāng)前15頁，總共66頁。心律失常

冠脈造影檢查

在致命性室性心律失?；蜮郎€者冠脈造影能夠確立或排除冠心病當(dāng)前16頁，總共66頁。冠脈CTA第17頁當(dāng)前17頁，總共66頁。血生化與基因檢測第18頁當(dāng)前18頁，總共66頁。心臟MRI第19頁當(dāng)前19頁，總共66頁。心律失常

心內(nèi)膜心肌檢①病因不明的心肌病②病因不明的嚴(yán)重VA③免疫或炎癥性疾?、芙櫺约膊、菟幬镆鸬男募〔、扌呐K占位性疾病當(dāng)前20頁，總共66頁。心律失常的血流動力學(xué)影響心律失常的心電學(xué)特征心功能狀況病因與病理基礎(chǔ)不完全在于早搏的數(shù)量

心律失常預(yù)后評價心律失常的預(yù)后不僅僅是心律失常本身，而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基礎(chǔ)疾??！當(dāng)前21頁，總共66頁。B

心律失常的治療當(dāng)前22頁，總共66頁。心律失常藥物治療效果有限ICD是致命性心律失常的有效措施RFCA是根治心律失常的唯一手段

心律失常的治療抉擇當(dāng)前23頁，總共66頁。室性快速心律失常竇律室早室速室撲室顫ICDRFCA心臟病無有當(dāng)前24頁，總共66頁。第25頁

心律失常的藥物治療通常認(rèn)為有效的抗心律失常藥(除外B阻滯劑)在隨機(jī)的臨床試驗中并不能顯示其抑制致命性心律失常的效果和預(yù)防心臟猝死作用?？剐穆墒СＫ幬镏委烞阻滯劑是唯一的一線治療藥物，只有當(dāng)該藥的劑量已達(dá)靶劑量或最大耐受量仍然無效時方可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。索他洛爾可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但對心功能不全者應(yīng)選用B阻滯劑或胺碘酮。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath當(dāng)前25頁，總共66頁。SCA成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會7-10%%

Success*Non-linear

當(dāng)前26頁，總共66頁。第27頁ICD預(yù)防心臟猝死當(dāng)前27頁，總共66頁。第28頁60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD與抗心律失常藥物治療

在降低總死亡率方面的對照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years當(dāng)前28頁，總共66頁。第29頁ICD治療指南建議（I類）非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm當(dāng)前29頁，總共66頁。第30頁ICD治療指南建議（IIa類）心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速（證據(jù)水平：C）。服用β受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征（證據(jù)水平：B）。有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）。有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平：C）。兒茶酚胺敏感性室速，服用β-受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速（證據(jù)水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm當(dāng)前30頁，總共66頁。第31頁ICD治療指南建議（III類）

即使符合上述I、IIa和IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年（證據(jù)水平：C）。無休止的室速或室顫（證據(jù)水平：C）。沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA心功能IV級的心力衰竭患者（證據(jù)水平：C）。存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪（證據(jù)水平：C）。原因不明的暈厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者（證據(jù)水平：C）。合并WPW綜合征的房性心律失常、右室或左室流出道室速、特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡撸ㄗC據(jù)水平：C）。沒有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С＃ㄈ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷）（證據(jù)水平：B）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm當(dāng)前31頁，總共66頁。第32頁

心臟猝死的一級預(yù)防當(dāng)前32頁，總共66頁。第33頁MI后低EF患者ICD一級預(yù)防

MADITII研究的8年隨訪當(dāng)前33頁，總共66頁。第34頁ICD一級預(yù)防建議（I類）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（證據(jù)水平：A）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm當(dāng)前34頁，總共66頁。第35頁ICD一級預(yù)防建議（IIa類）原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌?。ㄗC據(jù)水平：C）。肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（證據(jù)水平：C）。致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（證據(jù)水平：C）。在院外等待心臟移植的患者（證據(jù)水平：C）。心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病（證據(jù)水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm當(dāng)前35頁，總共66頁。第36頁ICD一級預(yù)防建議（IIb類）非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF≤35%,NYHA心功能I級（證據(jù)水平：C）。有SCD危險因素的長QT綜合征患者（證據(jù)水平：B）。有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因（證據(jù)水平：C）。有猝死史的家族性心肌病患者（證據(jù)水平：C）。左室致密化不全患者（證據(jù)水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm當(dāng)前36頁，總共66頁。第37頁ICD一級預(yù)防已成為治療規(guī)范！

對于SCD高?；颊弋?dāng)前37頁，總共66頁。第38頁經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心律失常

RadiofrequencyCatheterAblation室上性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速

心房撲動心房顫動

房性心動過速

房性早搏室性心律失常：室性早搏

室性心律失常

室顫？當(dāng)前38頁，總共66頁。第39頁室性心律失常的消融治療I

類建議：(1)其它方面低SCD風(fēng)險，持續(xù)性單形性室速藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2)束支折返性室速(3)已置入ICD的患者，室速頻發(fā)而導(dǎo)致ICD頻繁放電，當(dāng)通過程控ICD參數(shù)和或輔以藥物治療無效或不愿接受長程藥物治療者。(4)WPW綜合癥心臟驟停復(fù)蘇后考慮房顫經(jīng)旁路快速下傳誘發(fā)的室顫。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath當(dāng)前39頁，總共66頁。第40頁特發(fā)性室速當(dāng)前40頁，總共66頁。第41頁室性心律失常的消融治療IIa類建議：(1)其它方面低SCD風(fēng)險，有癥狀的非持續(xù)性單形性室速，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2)其它方面低SCD風(fēng)險，癥狀頻繁的單形為主的室早，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(3)WPW綜合癥旁路不應(yīng)期<240mS者。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath當(dāng)前41頁，總共66頁。第42頁室性心律失常的消融治療IIb類建議：(1)始終由相同形態(tài)室早引起的室性心律失?？煽紤]消融(2)可考慮消融無癥狀性室早，避免和治療頻發(fā)室早引起的心動過速心肌病。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath當(dāng)前42頁，總共66頁。臨床及預(yù)后意義正常心臟的頻發(fā)室早曾被認(rèn)為是“良性的”當(dāng)前43頁，總共66頁。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，正常心臟的頻發(fā)室早“并非完全是良性的”當(dāng)前44頁，總共66頁。均為無器質(zhì)性心臟病的右室流出道或左室流出道早搏患者平均隨訪5.6年當(dāng)前45頁，總共66頁。當(dāng)前46頁，總共66頁。Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction入選108例左室功能正常的無器質(zhì)性心臟病患者均為右室流出道室早患者>10VPBs/小時隨訪5年當(dāng)前47頁，總共66頁。Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction<1000VPBs/24hours（24例）左室功能異常發(fā)生率4%1000to10000VPBs/24hours（55例）左室功能異常發(fā)生率12%≥10000VPBs/24hours（29例）左室功能異常發(fā)生率34%結(jié)論：頻發(fā)的右室流出道室早是左室功能異常的獨立預(yù)測因素。當(dāng)前48頁，總共66頁。入選