抗感染治療詳解演示文稿

抗感染治療詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共56頁(yè)。優(yōu)選抗感染治療當(dāng)前2頁(yè)，總共56頁(yè)。有沒有感染？病例：男性，56歲，因“鼻塞流涕2天，發(fā)熱1天，胸悶氣急2小時(shí)”入院；WBC:11000,N:89%;

當(dāng)前3頁(yè)，總共56頁(yè)。胸片：當(dāng)前4頁(yè)，總共56頁(yè)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT對(duì)鑒定發(fā)熱患者嚴(yán)重感染的診斷價(jià)值---系統(tǒng)回顧不列顛醫(yī)學(xué)雜志2011第10期共檢索到1860篇文獻(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格的檢查評(píng)估，最后僅14篇文獻(xiàn)進(jìn)入分析。涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.5%.當(dāng)前5頁(yè)，總共56頁(yè)。薈萃分析CRP陽(yáng)性似然比：3.15；陰性似然比：0.33PCT陽(yáng)性似然比：1.40；陰性似然比：0.15白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.07；陰性似然比：0.94CRP和PCT有較好的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)確診嚴(yán)重感染價(jià)值較小，對(duì)排除嚴(yán)重感染毫無(wú)價(jià)值。當(dāng)前6頁(yè)，總共56頁(yè)。對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀祵?duì)于確診嚴(yán)重感染:

CRP的界值>80mg/L,PCT的界值>2.0ng/ml。bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,對(duì)于排除嚴(yán)重感染：

CRP的界值<20mg/L,PCT的界值<0.5ng/ml。withsensitivitymorethan80%butspecificity70%。當(dāng)前7頁(yè)，總共56頁(yè)。定植or感染與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變；宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；先期抗菌藥物使用；從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；2次以上痰培養(yǎng)顯示純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。當(dāng)前8頁(yè)，總共56頁(yè)?？咕幬锏暮侠響?yīng)用定義3/14/20239在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；同時(shí)采取相應(yīng)措施從增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

當(dāng)前9頁(yè)，總共56頁(yè)?？垢腥局委煵呗阅退幥闆r預(yù)防性用藥重癥患者的用藥當(dāng)前10頁(yè)，總共56頁(yè)。BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterESBL當(dāng)前11頁(yè)，總共56頁(yè)。我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329當(dāng)前12頁(yè)，總共56頁(yè)。細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism)指對(duì)臨床上使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌檢出率%當(dāng)前13頁(yè)，總共56頁(yè)。非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET當(dāng)前14頁(yè)，總共56頁(yè)。腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET當(dāng)前15頁(yè)，總共56頁(yè)。CHINET2011當(dāng)前16頁(yè)，總共56頁(yè)。細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用耐藥菌株的不斷產(chǎn)生新上市的抗菌藥物，應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率上升也相當(dāng)快耐藥現(xiàn)象不僅見于致病菌，更多的見于條件致病菌從單一耐藥過渡到多重耐藥現(xiàn)象日趨突出當(dāng)前17頁(yè)，總共56頁(yè)。耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62當(dāng)前18頁(yè)，總共56頁(yè)。3/14/202319導(dǎo)致的結(jié)果：

美國(guó)每年發(fā)生200多萬(wàn)例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元我國(guó)每例醫(yī)院感染患者的住院費(fèi)用增加2000～14000元人民幣，延長(zhǎng)住院時(shí)間近20天!當(dāng)前19頁(yè)，總共56頁(yè)?？垢腥局委煵呗阅退幥闆r預(yù)防性用藥重癥患者的用藥當(dāng)前20頁(yè)，總共56頁(yè)。預(yù)防用藥目的：外科大部分是為了預(yù)防切口感染；

內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感

染，還有部分昏迷、心衰、休克的患者，更多的應(yīng)該是使用在免疫缺陷的患者。現(xiàn)狀：預(yù)防用藥占了抗生素使用量的30%-40%，而大部分是不需要的。當(dāng)前21頁(yè)，總共56頁(yè)。外科預(yù)防用藥依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)要點(diǎn)：以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

當(dāng)前22頁(yè)，總共56頁(yè)。外科預(yù)防用藥方法：給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。藥物選擇：衛(wèi)生部38‘文.doc當(dāng)前23頁(yè)，總共56頁(yè)。24各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）手術(shù)類別2006年(118家)2007年(124家)2008年(164家)2009年(124家)2010年(164家)2011年(177家)2012年上半年(177家)清潔切口手術(shù)96.998.597.496.795.473.263.9手術(shù)組98.098.798.398.097.386.372.7當(dāng)前24頁(yè)，總共56頁(yè)。25監(jiān)測(cè)網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)當(dāng)前25頁(yè)，總共56頁(yè)?？垢腥局委煵呗阅退幥闆r預(yù)防性用藥重癥患者的用藥當(dāng)前26頁(yè)，總共56頁(yè)。重癥患者的抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性用藥可以“重錘猛擊”，明確病原體或病情好轉(zhuǎn)后“降階梯”；“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；前提是患者為重癥感染。當(dāng)前27頁(yè)，總共56頁(yè)。降階梯治療意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素

盡量單藥治療盡可能縮短抗生素的療程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.當(dāng)前28頁(yè)，總共56頁(yè)。何為重癥感染？WBC高？體溫高？用過“低擋抗生素”效果不好？……????當(dāng)前29頁(yè)，總共56頁(yè)。重癥感染重癥肺炎:

意識(shí)障礙呼吸頻率>30bpm氧合障礙或需要機(jī)械通氣低血壓影像學(xué)少尿或需要透析當(dāng)前30頁(yè)，總共56頁(yè)。膿毒癥膿毒癥(Sepsis)

由細(xì)菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的臨床過程。（Sepsis=SIRS+感染）重癥膿毒癥(severesepsis)

膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。膿毒性休克(septicshock)

由嚴(yán)重感染引發(fā)的低血壓現(xiàn)象并對(duì)補(bǔ)液不迅速生效。當(dāng)前31頁(yè)，總共56頁(yè)。如何解讀病原檢測(cè)報(bào)告首先要排除污染與定植；1，了解人體不同部位的定植菌

口腔定植菌：各種鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌

皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌

腸道常見菌:小腸為腸球菌、益生菌，結(jié)腸除綠膿外的很多菌種（包括酵母菌）

2，不同細(xì)菌在不同標(biāo)本中的意義不同；純培養(yǎng)與多種菌混合生長(zhǎng)不同；不同細(xì)菌濃度意義不同。

結(jié)合臨床判讀檢測(cè)報(bào)告：臨床為主，避免主觀。不要只會(huì)跟著檢驗(yàn)報(bào)告走。當(dāng)前32頁(yè)，總共56頁(yè)。一些特殊的判別金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見；可見于鼻竇和肺部感染；如果對(duì)苯唑西林耐藥，可選藥物僅有：萬(wàn)古、替考、利奈唑胺（斯沃）和替加環(huán)素。表皮葡萄球菌：大部為污染，如有植入物、導(dǎo)管等，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可能為病原菌。凝固酶陰性的葡萄球菌：要注意污染，如果有導(dǎo)管或人工植入物，感染可能大。當(dāng)前33頁(yè)，總共56頁(yè)。一些特殊的判別如果革蘭陰性桿菌對(duì)所有三代頭孢耐藥(尤其是頭孢他定)，要考慮產(chǎn)ESBL的細(xì)菌，對(duì)所有B內(nèi)酰胺類都耐藥，需要選用碳?xì)涿瓜盗?，或含酶抑制劑的藥物。?dāng)前34頁(yè)，總共56頁(yè)。臨床藥師在抗感染治療中的作用抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）團(tuán)隊(duì)至少需要包括臨床醫(yī)生、微生物專家、感染病專家和臨床藥師，甚爾至于還有影像學(xué)專家。當(dāng)前35頁(yè)，總共56頁(yè)。

根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)使用抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics.PK)是用時(shí)間函數(shù)來定量描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程的學(xué)科。藥效動(dòng)力學(xué)（pharmcodynamics,PD）是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用原理和作用規(guī)律的，也是藥理學(xué)中一門分支學(xué)科。藥代學(xué)與藥效學(xué)密切相關(guān)，兩者是治療學(xué)的定量基礎(chǔ)。當(dāng)前36頁(yè)，總共56頁(yè)。PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時(shí)間依賴性抗生素：T>MIC明顯縮短當(dāng)前37頁(yè)，總共56頁(yè)?？咕幬锏慕M織分布、滲透性3/14/202338不同抗菌藥物進(jìn)入人體后以不同濃度分布于各組織中。所以在各敏感抗菌藥物中還要選擇進(jìn)入感染組織較多的品種。組織藥濃度一般與血藥濃度呈正相關(guān)，一般血藥濃度為MIC的3~10倍可在感染組織內(nèi)達(dá)到MIC以上的抗菌素濃度。藥物進(jìn)入感染組織的情況，臨床上稱之謂藥物滲透性。感染部位的炎癥反應(yīng)可增加某些抗菌藥物的滲透性當(dāng)前38頁(yè)，總共56頁(yè)?？股胤诸悤r(shí)間依賴性抗生素：B-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬(wàn)古濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、阿奇霉素抗生素后效應(yīng)：

當(dāng)前39頁(yè)，總共56頁(yè)。抗生素的血清半衰期3/14/202340青霉素類、頭孢菌素類除頭孢曲松半衰期為8小時(shí)外，其余均為0.5—1.8小時(shí)，因此都應(yīng)該q6h或q8h給藥。大環(huán)內(nèi)酯類半衰期達(dá)到4小時(shí)以上，有抗生素后效應(yīng)，可以一天一次。林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。萬(wàn)古半衰期6小時(shí)，替考半衰期45小時(shí)，可以一天一次。當(dāng)前40頁(yè)，總共56頁(yè)。時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％3/14/202341抗菌素濃度高于MIC值的持續(xù)時(shí)間，即藥物濃度超MIC時(shí)間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時(shí)間的比值的百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)是影響抗菌素臨床藥效的重要參數(shù)。T-MIC％過低就不能維持β內(nèi)酰胺類藥物的殺菌作用，不僅臨床療效受影響，還誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌。以頭孢噻肟為例：T-MIC％≈30～40％開始有效；T-MIC％≈60～70％才達(dá)最高殺菌作用。當(dāng)前41頁(yè)，總共56頁(yè)。濃度依賴性藥物的使用3/14/2023為達(dá)到較好的殺菌目的，使用氨基糖苷類、喹諾酮類等時(shí)應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此等濃度。所以應(yīng)用這類抗菌藥物更宜適當(dāng)提高單次給藥劑量，而不要小量多次給藥氨基糖苷類：Cmax/MIC〉8-10當(dāng)前42頁(yè)，總共56頁(yè)。銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007當(dāng)前43頁(yè)，總共56頁(yè)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類44當(dāng)前44頁(yè)，總共56頁(yè)。免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加當(dāng)前45頁(yè)，總共56頁(yè)。

抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度＞MIC對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格當(dāng)前46頁(yè)，總共56頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性治療的科學(xué)化、規(guī)范化3/14/202347治療細(xì)菌感染的科學(xué)程序：①分離并確定病原菌；②測(cè)定病原菌對(duì)常用藥的敏感性；③選擇抗生素的品種和決定用藥途徑、劑量、療程；④療效判定，停用或更改用藥。但多數(shù)情況下臨床醫(yī)生必須在病原菌確定前采用經(jīng)驗(yàn)治療--根據(jù)感染部位的常見病原菌臨床流行學(xué)資料和耐藥性監(jiān)測(cè)資料來選擇抗生素。當(dāng)前47頁(yè)，總共56頁(yè)。細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療3/14/202348時(shí)間：高度懷疑細(xì)菌感染者，采取標(biāo)本培養(yǎng)后；抗生素選擇：1，根據(jù)臨床診斷、感染部位、年齡、基礎(chǔ)疾病和診治操作等臨床資料推測(cè)最可能的病原菌2，經(jīng)驗(yàn)治療方案必須依據(jù)本地區(qū)臨床細(xì)菌學(xué)資料和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前48頁(yè)，總共56頁(yè)。一個(gè)教訓(xùn)患者女性，19歲，安徽農(nóng)工。于2002-9-11因咳嗽、發(fā)熱三天，胸痛一天入住本院。痰少色黃，T:38.8。C。在外院以“上感”治療。本院急診查WBC:4.0×109，入院時(shí)查WBC:1.6×109ECG：STII、III、AVF壓低，擬診“病毒性心肌炎”。孕四月當(dāng)前49頁(yè)，總共56頁(yè)。纖支鏡檢查結(jié)果9-17纖支鏡檢查結(jié)果：

氣管粘膜水腫、充血，局部有小灶性壞死、出血，附有血痂。當(dāng)前50頁(yè)，總共56頁(yè)。痰培養(yǎng)結(jié)果9-11痰涂片G+球菌9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥9-17金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥當(dāng)前51頁(yè)，總共56頁(yè)。當(dāng)前52頁(yè)，總共56頁(yè)。抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)考慮3/14/202353臨床診斷： 1、細(xì)菌性感染的診斷