消化道出血課件

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定義消化道出血：是食管到肛門的管道的出血，包括上消化道出血及下消化道出血。因現(xiàn)在新的內(nèi)鏡檢查技術(shù)的運用，有人將其分為上中下消化道出血。上消化道出血：系指屈氏韌帶以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的出血。下消化道出血：系指屈氏韌帶以下消化道的出血，包括空腸、回腸、結(jié)腸及直腸病變引起的出血，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血。當(dāng)前1頁，總共38頁。

上消化道出血

一、病因及機制二、臨床表現(xiàn)三、診斷四、治療預(yù)后CompanyLogo當(dāng)前2頁，總共38頁。CompanyLogo

病因

1、食管疾病：

食管炎食管癌食管損傷：（1）物理損傷：食管賁門粘膜撕裂，器械損傷，異物損傷，放射性損傷。

（2）化學(xué)損傷：強酸、強堿或其他化學(xué)制劑引起的腐蝕性食管炎當(dāng)前3頁，總共38頁。CompanyLogo

病因

2、胃十二指腸疾?。何甘改c潰瘍（消化性潰瘍）胃十二指腸急性炎癥（急性糜爛性胃炎，急性糜爛性十二指腸炎）

胃十二指腸腫瘤（癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹部腫瘤等）

血管畸形（Dieulafy病、血管瘤、動靜脈畸形等）胃術(shù)后改變（吻合口或殘胃潰瘍、糜爛、癌等）其他（胃十二指腸克羅恩病、結(jié)核、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、鉤蟲病、血吸蟲病、異位胰等）當(dāng)前4頁，總共38頁。CompanyLogo

病因

3、門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病4、上消化道鄰近器官疾病

膽道出血：結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、術(shù)后膽總管引流管壓迫膽道導(dǎo)致膽總管壞死、肝癌或肝血管瘤破入膽道胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌、胰腺膿腫主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱膈腫瘤或膿腫破入食管當(dāng)前5頁，總共38頁。CompanyLogo

病因

5、全身性疾病

（1）血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等（2）血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、DIC等（3）尿毒癥（4）結(jié)締組織疾病：結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他血管炎（5）急性感染性疾?。毫餍行猿鲅恕^端螺旋體病等當(dāng)前6頁，總共38頁。CompanyLogo

病因

臨床上引起上消化道出血最常見的病因：

（1）消化性潰瘍（2）食管胃底靜脈曲張破裂（3）急性胃粘膜病變（急性糜爛出血性胃炎）（4）胃癌當(dāng)前7頁，總共38頁。（1）消化性潰瘍：出血系因潰瘍基底或邊緣血管受侵破潰所致。出血量和速度取決于所累血管種類（動脈、靜脈、毛細血管）、大小、速度和患者的凝血功能。CompanyLogo當(dāng)前8頁，總共38頁。CompanyLogo（2）食管-胃底靜脈曲張破裂

出血系門脈高壓引起，是肝硬化最常見的并發(fā)癥，還見于肝靜脈阻塞綜合癥（Budd-Chiari綜合征），門靜脈阻塞、特發(fā)性門脈高壓等。當(dāng)前9頁，總共38頁。（3）急性胃粘膜病變：常見病因是應(yīng)激，藥物（NSAIDs）、大量飲酒等。CompanyLogo當(dāng)前10頁，總共38頁。（4）胃癌，出血機制是腫瘤缺血壞死，發(fā)生糜爛和潰瘍侵蝕血管，大多數(shù)表現(xiàn)為長期少量出血，少數(shù)為大出血。

CompanyLogo當(dāng)前11頁，總共38頁。CompanyLogo臨床表現(xiàn)一、嘔血和黑便是上消化道出血特征性表現(xiàn)，嘔血通常伴黑便，但黑便可無嘔血。一般來說幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易致嘔血。嘔血的顏色缺決于血液在嘔出前是否經(jīng)過酸性胃液的作用。當(dāng)前12頁，總共38頁。二、失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀和出血量、速度、患者身體情況相關(guān)：短時間內(nèi)出血量<400ml，循環(huán)血量減少可被肝脾儲血和體液補充，可無臨床癥狀；出血量>400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、口干、乏力等癥狀；出血量>1000ml可出現(xiàn)休克狀態(tài)（心率大于120次/分，血壓低于90次/分，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、或神志不清等）。當(dāng)前13頁，總共38頁。三、發(fā)熱

上消化道大出血后，部分患者可發(fā)熱，多不超過38.5℃，出血停止3-5天可恢復(fù)。（原因：可能與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)）四、氮質(zhì)血癥上消化道大出血可引起腸源性氮質(zhì)血癥，腎血流量下降可引起腎前性氮質(zhì)血癥，休克可引起急性腎衰竭引起腎源性氮質(zhì)血癥當(dāng)前14頁，總共38頁。五、血象變化初期血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容可無變化，不久（一般3-4小時）因血液稀釋而下降。出血后27-72小時血液稀釋到最大程度。急性出血為正細胞正色素貧血，慢性失血呈小細胞低色素貧血上消化道大出血患者白細胞計數(shù)可升高，血止2-3天后恢復(fù)正常。肝硬化患者，若同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。

當(dāng)前15頁，總共38頁。診斷思路

是上消化道出血嗎?

出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?當(dāng)前16頁，總共38頁。CompanyLogo上消化道出血的確立

排除消化道以外的病因

（1）排除來自呼吸道的咯血（2）排除口咽鼻部出血（3）排除食物或藥物引起的大便變黑糞便隱血實驗

有肯定出血的診斷價值，少量出血即可出血陽性判斷是上消化道出血還是下消化道出血

嘔血提示上消化道出血，黑便多提示上消化道出血，但高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，當(dāng)出血量少且在腸腔停留時間較久時也可表現(xiàn)為黑便血便多提示下消化道出血，但上消化道短時間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便（可以不伴嘔血）當(dāng)前17頁，總共38頁。

出血量的估計

成人出血量每日＞5-10ml時大便潛血陽性出血達50-100ml可有黑便胃內(nèi)積血＞250ml可引起嘔血短時間內(nèi)出血量<400ml，可無臨床癥狀；出血量>400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、口干等癥狀；出血量>1000ml可產(chǎn)生休克。老年人或原來慢性疾病者，癥狀出現(xiàn)更早和更明顯。當(dāng)前18頁，總共38頁。出血量的估計參考以下指標(biāo)：

（1）心率、血壓：是判斷失血量的關(guān)鍵指標(biāo)（2）嘔血黑便量（3）血常規(guī)RBCHbHTC當(dāng)前19頁，總共38頁。出血是否停止判斷出血有無停止：如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0．5ml·kg-1·h-1)，往往提示出血停止。

當(dāng)前20頁，總共38頁。提示有活動性出血的表現(xiàn)：

①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出較多新鮮血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)次（一般約3次）才能排盡，故不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)當(dāng)前21頁，總共38頁。什么原因引起的出血1、重要的病史及實驗室檢查，例如：慢性周期性節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加重，出血后疼痛減輕或緩解——消化性潰瘍？既往有肝炎病史或酗酒史，有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)，肝功能異常，白細胞血小板減少——食管胃底靜脈曲張破裂出血？近期服用非甾體類藥物或應(yīng)激狀態(tài)——急性胃粘膜病變？中年以上患者近期上腹痛，伴乏力、納差、消瘦——胃癌？2、器械檢查（內(nèi)鏡、消化道鋇餐、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描）當(dāng)前22頁，總共38頁。內(nèi)鏡檢查（是病因診斷中的關(guān)鍵）：急診內(nèi)鏡檢查是出血后24-48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查，是診斷的首選方法，可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在補充血容量，糾正休克后進行急診內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥和常規(guī)鏡檢無明顯差別有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次／min，收縮壓<90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等。應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。當(dāng)前23頁，總共38頁。內(nèi)鏡下消化性潰瘍的Forrest分級。

ForrestI為活動性出血ForrestIa(噴射樣出血)

Forrest1b(活動性滲血)ForrestII為近期出血，可能發(fā)生再次出血機會高。

ForrestIIa(血管裸露)

ForrestIIb(血凝塊附著)

ForrestIIc(黑色基底)ForrestIII,基底潔凈，即為非出血病灶

推薦對ForrestIa-ForrestIIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。CompanyLogo當(dāng)前24頁，總共38頁。當(dāng)前25頁，總共38頁。胃腸鋇餐造影

待病情穩(wěn)定及出血停止數(shù)天后才可實施，對急性出血診斷價值有限。因其可檢查全消化道，對胃鏡檢查陰性的病例有一定價值。當(dāng)前26頁，總共38頁。選擇性腹腔動脈造影

適用于內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變和出血灶，以及不能或不愿接受內(nèi)鏡檢查者，檢查宜選擇在出血活動期進行；出血量大于0.5ml/min才可顯示造影劑外溢，確定出血部位；對于出血畸形、動脈瘤和血管豐富的腫瘤，即使在出血間隙期，亦可作明確診斷；可利用介入治療方法立即控制出血，但并非首選方法。當(dāng)前27頁，總共38頁。放射性核素檢查

適用于內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變和出血灶，以及不能或不愿接受內(nèi)鏡檢查者，檢查宜選擇在出血活動期進行依據(jù)核素濃縮區(qū)所在的部位及其在胃腸道移動情況，判斷消化道出血的可能部位。

出血量大于0.1ml/min時，標(biāo)記的紅細胞才可在出血部位溢出形成濃染區(qū)。缺點：是診斷率低，易出現(xiàn)假陽性和定位錯誤。CompanyLogo當(dāng)前28頁，總共38頁。CompanyLogo治療一、一般急救治療1、活動性出血期間禁食2、臥床休息3、嘔血患者保持呼吸道通暢以防誤吸4、加強監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察嘔血黑邊情況，觀察尿量及頸靜脈充盈情況，觀察神志變化，觀察皮膚及甲床色澤，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能。5、出血量大者可留置胃管胃腸減壓。6、一般出血可引起發(fā)熱，不需使用抗生素當(dāng)前29頁，總共38頁。

二、積極補充血容量

盡快建立有效地靜脈輸液通道，盡快補充血容量，這是搶救大出血患者的關(guān)鍵；對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。CompanyLogo當(dāng)前30頁，總共38頁。緊急輸血指征:收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%或血壓下降幅度＞30mmHg,心率＞120次/分Hb＜70g/L或Hct＜25%體位性暈厥大量輸血需防治抗凝劑中毒，補充10%葡萄糖酸鈣輸血量以血紅蛋白達到70g/L以上為宜當(dāng)前31頁，總共38頁。三、抑制胃酸分泌

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑：前者抑酸效果由于后者，活動性出血期推薦靜脈使用PPI

對于大出血患者推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h速度持續(xù)輸注。因血小板及凝血因子在PH>6時才能有效發(fā)揮止血功能，PH<5時凝血塊會被消化。只有質(zhì)子泵抑制劑足夠大時才能達到PH>6的抑酸水平。因此盡可能早期應(yīng)用PPIs，尤其是非曲張靜脈出血者。

CompanyLogo當(dāng)前32頁，總共38頁。四、止血治療1、藥物止血：

（1）血管活性藥物的使用：對于靜脈曲張破裂出血者盡早使用血管活性藥物（如垂體后葉素/生長抑素/特利加壓素等），對消化性潰瘍和其他病因所致的出血亦有效。

a、垂體后葉素靜脈持續(xù)滴注，止血后減半量維持，聯(lián)用硝酸甘油，可減少不良反應(yīng)。

b、14肽生長抑素（思他寧）:首劑250ug靜脈緩?fù)?繼以250ug/h靜脈滴注；8肽生長抑素（善寧）:首劑100ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注；c、特利加壓素2mg/4-6h靜脈推注,出血停止后可改為1-2mg/12hx3-5天。

（2）其他止血藥的使用：6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白藥、注射用血凝酶、凝血酶凍干粉、8mg%去甲腎上腺素冰鹽水等

CompanyLogo當(dāng)前33頁，總共38頁。2、內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡已成為上消化道出血治療的首選方法；對于潰瘍出血推薦對Forrest分級Ia～Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療；方法有：（1）藥物局部噴灑法：8mg%去