完善醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)體系行動方案

完善醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)體系行動方案完善醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全覆蓋縣（市），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道，村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。推進醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點和基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點建設(shè)。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，到2025年，實現(xiàn)全州縣級醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。面向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和村（社區(qū)）兩級，結(jié)合人口分布、人口流動、經(jīng)濟發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜制定服務(wù)評定標(biāo)準(zhǔn)，夯實提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。我國醫(yī)療保險制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場性現(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負責(zé)，實際上誰都可以不負責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負擔(dān)，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結(jié)構(gòu)的特點和經(jīng)濟發(fā)展水平。我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發(fā)力度十分乏力醫(yī)療保險供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)的形式實現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對醫(yī)療保險供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險金的開支，從而相應(yīng)地擴大醫(yī)療保險的供給。而目前在我國的醫(yī)療市場上，因為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費以及醫(yī)德風(fēng)險等人為因素，造成醫(yī)療費用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險需求大而保險公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險種的局面。為了控制醫(yī)療費用開支，目前保險公司開辦醫(yī)療保險時通常采取定點醫(yī)療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫(yī)院就診。而保險公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項醫(yī)療費用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同，實行醫(yī)療經(jīng)費承包超支不補，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說，定點醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點醫(yī)療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險公司很難對此進行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業(yè)人才缺乏，人員少經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風(fēng)險是很大的，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風(fēng)險管理、條款設(shè)計、費率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險分析、風(fēng)險選擇和風(fēng)險鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。（三）經(jīng)營時間短，經(jīng)驗少廣州市的醫(yī)療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫(yī)療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫(yī)療險的比例才有所增加。但總的來說，醫(yī)療險從開辦至今經(jīng)歷的時間較短，取得的經(jīng)驗較少。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償。2021年1-12月，健康險賠款與給付支出3397．19億元，同比增長54．25%。其中，疾病保險賠付支出748．36億元，醫(yī)療費用保險賠付支出1754．25億元。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，截至目前，商業(yè)健康保險有效保單件數(shù)11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險有效保單件數(shù)6．36億件，覆蓋人數(shù)3．91億人;醫(yī)療險有效保單件數(shù)6．52億件，覆蓋人數(shù)6．6億人。從險種看，普通壽險是行業(yè)增長的主要動力，全年普通壽險實現(xiàn)保費收入12545．94億元，同比增長19．79%，較上年同期提高4．96個百分點，商業(yè)醫(yī)療保險為行業(yè)增長提供6．99個百分點。從價格招采看，全年共開展2批化學(xué)藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構(gòu)化學(xué)藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節(jié)約費用2600億元以上。截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136424萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2．8%;在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工26099萬人，退休職工9323萬人，分別比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0．7%。目前，我國已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，近年來，新一輪醫(yī)改將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷，這對減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、緩解看病貴等方面發(fā)揮重要作用。未來，商業(yè)醫(yī)療保險市場消費用戶將呈現(xiàn)出不斷年輕化的發(fā)展趨勢，90后逐漸成為商業(yè)醫(yī)療保險的購買主力軍。數(shù)據(jù)顯示，接近三成的90后已經(jīng)為自己購買了商業(yè)醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險對于年輕群體，除了規(guī)避風(fēng)險，商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)也逐漸成為人生規(guī)劃、財富配置的一種理性認知。以后買各種保險的人會越來越多，醫(yī)療保險和人身保險將會是最多的子分類之一。我國的醫(yī)療保障制度體系覆蓋范圍中國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社，到1979年，全國90%以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費來源個人和社區(qū)集體共同負擔(dān)。80年代，農(nóng)村經(jīng)濟體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒有及時地進行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。對于中國城市社會醫(yī)療保險制度來說，其發(fā)展大體上可劃分為兩個階段。（一）第一階段自中華人民共和國成立到1994年在長達40年時間里，城市的醫(yī)療保險具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上說，是不完全具有社會保障性質(zhì)的無償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對象的身份不同分成兩個獨立的醫(yī)療保險系統(tǒng)。一是國家機關(guān)、人民團體和事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度;另一個是國有企業(yè)職工實行的勞保醫(yī)療制度。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受半勞保或統(tǒng)籌醫(yī)療，或是完全自費醫(yī)療。所以在城市實際實行的是二元社會醫(yī)療保險制度。（二）第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段將原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對象合并，并擴大到三資企業(yè)、個體企業(yè)一級自營職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。把這一做法稱為屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。（三）到此，醫(yī)療保險改革提上日程盡管這之前，由于干部結(jié)構(gòu)老化等因素公費制度對國家財政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進行公費醫(yī)療社會保險改革，同時深圳市和海南省也成為社會綜合保障改革的試點。但真正有成效的或者說引起推波助瀾效應(yīng)的應(yīng)是兩江醫(yī)改。全國上下轟轟烈烈的進入醫(yī)改浪潮之中。截止1998年底，中國社會醫(yī)療保險制度主要由三部分組成:全民保健制度，城市社會醫(yī)療保險制度，農(nóng)村健康保險制度。中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。其中城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度。國家機關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療。全民醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀堅持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)和決勝脫貧攻堅的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實各項醫(yī)療保障待遇，推進醫(yī)療保障管理服務(wù)創(chuàng)新，確保各項醫(yī)療保障基金安全運行。（一）全民醫(yī)療保障制度體系建設(shè)取得重大突破十三五期間，在《社會保險法》框架下，結(jié)合全州醫(yī)療保障工作實際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州長期護理保險實施意見》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，推進實現(xiàn)全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級統(tǒng)籌管理。不斷落實生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，率先在全省實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費年限政策和職工醫(yī)保總額控制付費等制度，推進以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費的改革，率先在全省實施按日間手術(shù)付費方式、按床日付費為輔的多種付費方式相結(jié)合等措施。開發(fā)建設(shè)全州金保工程系統(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺，實現(xiàn)了全國、全省異地就醫(yī)一站式聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進一步保障了醫(yī)?；鸢踩?。（二）醫(yī)保扶貧取得重大成果圍繞基本醫(yī)療有保障目標(biāo)任務(wù)，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行統(tǒng)一標(biāo)識，通過醫(yī)保系統(tǒng)對建檔立卡貧困人口信息進行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準(zhǔn)比對機制，嚴(yán)格落實建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫(yī)療保障待遇，搭建一站式、一單清結(jié)算體系，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口動態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫(yī)療管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進展將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，有關(guān)衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購職能，有關(guān)發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職能，以及有關(guān)民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門組織和實施。不斷推進醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的整體劃轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了全州各項醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進。（四）醫(yī)藥供給及體制改革有序推進全民醫(yī)療充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，積極推進醫(yī)藥供給及價格機制改革。認真落實國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網(wǎng)采購工作。開展高值醫(yī)用耗材陽光采購，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為。對群眾反映強烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導(dǎo)企業(yè)降低藥品價格。在我州全面取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應(yīng)保障機制，基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品能及時招標(biāo)采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網(wǎng)采購，提高我州參?；颊邔{入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實減輕群眾用藥負擔(dān)。并有序組織和指導(dǎo)全州范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機構(gòu)登錄貴州省醫(yī)藥集中采購平臺交易系統(tǒng)，按照要求填報相關(guān)采購等數(shù)據(jù)和資料，同時印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關(guān)于做好國家組織藥品集中采購預(yù)付款撥付工作的通知》文件，確保有關(guān)國家組織藥品集中采購和使用試點范圍的工作順利開展。（五）醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫(yī)保基金聯(lián)席會議強效制度，出臺了《黔西南州醫(yī)療保障局黔西南州財政局關(guān)于印發(fā)黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施細則（試行）的通知》等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、回頭看和再行動，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機制。（六）醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升深入推進放管服改革，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程；將新申請定點的二級醫(yī)療機構(gòu)考察、評估復(fù)審工作下放到縣級經(jīng)辦實施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務(wù)等辦事窗口再次整合，全面實現(xiàn)一窗通辦；取消轉(zhuǎn)外就醫(yī)零星報銷需提供當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復(fù)印件等證明，實施承諾制管理。以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保平臺為依托，推進網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦，先后打造了智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)和黔西南州醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網(wǎng)上辦、不跑路服務(wù)。并與周邊4省份聯(lián)合啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結(jié)算試點，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務(wù)。（七）長護醫(yī)療保險試點工作穩(wěn)步推進應(yīng)對人口老齡化，按照獨立險種，低水平起步，責(zé)任共擔(dān)等原則，探索建立長期護理保險制度，實現(xiàn)共享發(fā)展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進原則；在保障范圍上，堅持先重點保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護理方式上，堅持鼓勵居家和社區(qū)護理服務(wù)、先居家后機構(gòu)照護的基本原則。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。（八）醫(yī)療保障信息化建設(shè)成效顯著統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數(shù)據(jù)云抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識、臨床醫(yī)學(xué)知識等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識庫管理體系。通過醫(yī)院上傳的電子病歷，結(jié)合34類規(guī)則和知識庫相關(guān)內(nèi)容抓取醫(yī)療機構(gòu)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費用云控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對定點藥店進、銷、存全環(huán)節(jié)實行線上監(jiān)管，實時監(jiān)控定點藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有效防止參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付云審核，減輕機構(gòu)壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)算制度改革，實行按月預(yù)付、按季結(jié)算支付方式，有效減輕定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金壓力。實施OCR智能審核，破解醫(yī)保手工報銷難題。運用現(xiàn)代科技信息手段，實施單據(jù)掃描錄入、智能識別審核、自動項目比對三大主體功能，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對由人工比對向系統(tǒng)比對、單據(jù)審核由人工識別向智能識別的三轉(zhuǎn)變。實現(xiàn)3萬元以下小筆費用審核周期由原15個工作日縮短到7個工作日；3萬元以上大筆費用審核周期縮短至10個工作日，切實提高群眾獲得感。改革醫(yī)療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負擔(dān)職工生病，特別是生大病后可進入社會醫(yī)療統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會共濟的優(yōu)越性，均衡了單位的負擔(dān)，小單位、危困企業(yè)這種作用就更為明顯。同時可強化企業(yè)自身經(jīng)濟職能．逐步改變單位、企業(yè)辦社會的現(xiàn)狀，使不能預(yù)見的醫(yī)療費用變?yōu)榭梢灶A(yù)知的相對固定的支出，減輕用人單位因突發(fā)病人而背上的經(jīng)濟包袱，企業(yè)可輕裝上陣參與市場競爭。（二）建立對定點醫(yī)院和個人的制約機制新制度應(yīng)對定點醫(yī)院資格的確定、定點醫(yī)院的選定、醫(yī)療基金的使用和日常醫(yī)療的管理都要制訂相應(yīng)的規(guī)定把經(jīng)濟利益同定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費用的開支是否控制在一定的限額內(nèi)結(jié)合起來，宏觀上實行總量控制，微觀運行中也有自我約束措施和監(jiān)督機構(gòu)，從根本上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院為了經(jīng)濟效益而開大處方、大檢查、亂收費等弊端，真正做到按病施治有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于減少不必要的浪費對個人來說，看病醫(yī)療費先從每個人個人帳戶中支付，個人醫(yī)療帳戶的結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調(diào)動患者自我約束和自我選擇醫(yī)療消費的意識，最大限度地減少了浪費和漏洞。（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療費用籌措機制現(xiàn)行的公費和勞保醫(yī)療制度．一是要根據(jù)地方財力的情況，二是要根據(jù)企業(yè)本身的經(jīng)濟效益情況來確定醫(yī)療費用。財政好的地方，醫(yī)療費用相對多一些，財力差的地方，醫(yī)療經(jīng)費難以保障。企業(yè)更是如此。醫(yī)療費用的籌措沒有一個穩(wěn)定的醫(yī)療費用的來源。新的醫(yī)療社會保險制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者建立了合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的費用來源。一個單位、一個職工生病可在全市范圍內(nèi)調(diào)劑互濟性強．能保障職工對基本醫(yī)療的需要有利于社會安定。