醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)體系可行性分析

醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)體系可行性分析完善醫(yī)療經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全覆蓋縣（市），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道，村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點(diǎn)和基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，到2025年，實(shí)現(xiàn)全州縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。面向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和村（社區(qū)）兩級(jí)，結(jié)合人口分布、人口流動(dòng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜制定服務(wù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。全民醫(yī)療保障發(fā)展目標(biāo)（一）全民醫(yī)療保障制度體系健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全完善，各項(xiàng)參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，完善醫(yī)療保障全州統(tǒng)一規(guī)范、運(yùn)行合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。（二）全民醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全高效統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務(wù)體系、內(nèi)控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財(cái)務(wù)安全、信息平臺(tái)安全和可持續(xù)運(yùn)行更加穩(wěn)健。（三）全民醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，普及服務(wù)事項(xiàng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實(shí)現(xiàn)全州跨地區(qū)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提高。（四）協(xié)同作用更好發(fā)揮醫(yī)療保障醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更為優(yōu)質(zhì)高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務(wù)更為便捷，推進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化成效更加突出。全民醫(yī)療保障基本原則（一）堅(jiān)持全面領(lǐng)導(dǎo)全民醫(yī)療始終堅(jiān)持國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。（二）堅(jiān)持以人民健康為中心的醫(yī)療保障把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，助力健康黔西南建設(shè)，維護(hù)好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。（三）堅(jiān)持覆蓋全民、公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配原則，堅(jiān)持推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性。（四）堅(jiān)持醫(yī)療保障基本、更可持續(xù)堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。（五）堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的醫(yī)療保障堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強(qiáng)改革發(fā)展平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。（六）堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)全民醫(yī)療強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題（一）保險(xiǎn)公司對(duì)險(xiǎn)種的開發(fā)力度十分乏力醫(yī)療保險(xiǎn)供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)的形式實(shí)現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對(duì)病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險(xiǎn)金的開支，從而相應(yīng)地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的供給。而目前在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)上，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)等人為因素，造成醫(yī)療費(fèi)用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險(xiǎn)需求大而保險(xiǎn)公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)種的局面。為了控制醫(yī)療費(fèi)用開支，目前保險(xiǎn)公司開辦醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)通常采取定點(diǎn)醫(yī)療方式，即被保險(xiǎn)人生病后，只能到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診。而保險(xiǎn)公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同，實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包超支不補(bǔ)，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說，定點(diǎn)醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費(fèi)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點(diǎn)醫(yī)療在實(shí)施過程中也暴露了不少問題:一是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費(fèi)用的治療方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險(xiǎn)公司很難對(duì)此進(jìn)行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會(huì)偏向于采用高費(fèi)用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包制，固然能減少浪費(fèi)，但卻容易造成被保險(xiǎn)人治療條件的惡化。定點(diǎn)醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人的利益可能被侵害。（二）專業(yè)人才缺乏，人員少經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，它的經(jīng)營(yíng)和管理活動(dòng)要求其從業(yè)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險(xiǎn)公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。（三）經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少廣州市的醫(yī)療保險(xiǎn)是從1986年下半年由原中國(guó)保險(xiǎn)公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險(xiǎn)，到1995年引進(jìn)個(gè)人營(yíng)銷體制后，個(gè)人購買醫(yī)療險(xiǎn)的比例才有所增加。但總的來說，醫(yī)療險(xiǎn)從開辦至今經(jīng)歷的時(shí)間較短，取得的經(jīng)驗(yàn)較少。全民醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國(guó)同步全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)和決勝脫貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，推進(jìn)醫(yī)療保障管理服務(wù)創(chuàng)新，確保各項(xiàng)醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。（一）全民醫(yī)療保障制度體系建設(shè)取得重大突破十三五期間，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》框架下，結(jié)合全州醫(yī)療保障工作實(shí)際，先后出臺(tái)、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施意見》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級(jí)統(tǒng)籌管理。不斷落實(shí)生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，率先在全省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策和職工醫(yī)?？傤~控制付費(fèi)等制度，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費(fèi)的改革，率先在全省實(shí)施按日間手術(shù)付費(fèi)方式、按床日付費(fèi)為輔的多種付費(fèi)方式相結(jié)合等措施。開發(fā)建設(shè)全州金保工程系統(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)、全省異地就醫(yī)一站式聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進(jìn)一步保障了醫(yī)保基金安全。（二）醫(yī)保扶貧取得重大成果圍繞基本醫(yī)療有保障目標(biāo)任務(wù)，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，通過醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)建檔立卡貧困人口信息進(jìn)行比對(duì)，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實(shí)施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對(duì)象的精準(zhǔn)比對(duì)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)建檔立卡貧困戶對(duì)象參保資助政策和各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，搭建一站式、一單清結(jié)算體系，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫(yī)療管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進(jìn)展將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，有關(guān)衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購職能，有關(guān)發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職能，以及有關(guān)民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門組織和實(shí)施。不斷推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整體劃轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了全州各項(xiàng)醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進(jìn)。（四）醫(yī)藥供給及體制改革有序推進(jìn)全民醫(yī)療充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，積極推進(jìn)醫(yī)藥供給及價(jià)格機(jī)制改革。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家組織集中采購藥品及國(guó)家談判藥品掛網(wǎng)采購工作。開展高值醫(yī)用耗材陽光采購，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為。對(duì)群眾反映強(qiáng)烈的價(jià)格虛高的藥品開展專項(xiàng)整治，積極引導(dǎo)企業(yè)降低藥品價(jià)格。在我州全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品能及時(shí)招標(biāo)采購，國(guó)家談判重特大疾病藥品及時(shí)掛網(wǎng)采購，提高我州參保患者對(duì)納入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。并有序組織和指導(dǎo)全州范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄貴州省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)交易系統(tǒng)，按照要求填報(bào)相關(guān)采購等數(shù)據(jù)和資料，同時(shí)印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關(guān)于做好國(guó)家組織藥品集中采購預(yù)付款撥付工作的通知》文件，確保有關(guān)國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)范圍的工作順利開展。（五）醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫(yī)?；鹇?lián)席會(huì)議強(qiáng)效制度，出臺(tái)了《黔西南州醫(yī)療保障局黔西南州財(cái)政局關(guān)于印發(fā)黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理、回頭看和再行動(dòng)，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時(shí)有序開展警示教育和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等措施，已初步形成了全社會(huì)高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機(jī)制。（六）醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升深入推進(jìn)放管服改革，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程；將新申請(qǐng)定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考察、評(píng)估復(fù)審工作下放到縣級(jí)經(jīng)辦實(shí)施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財(cái)務(wù)等辦事窗口再次整合，全面實(shí)現(xiàn)一窗通辦；取消轉(zhuǎn)外就醫(yī)零星報(bào)銷需提供當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復(fù)印件等證明，實(shí)施承諾制管理。以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保平臺(tái)為依托，推進(jìn)網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦，先后打造了智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)和黔西南州醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網(wǎng)上辦、不跑路服務(wù)。并與周邊4省份聯(lián)合啟動(dòng)西南片區(qū)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務(wù)。（七）長(zhǎng)護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)應(yīng)對(duì)人口老齡化，按照獨(dú)立險(xiǎn)種，低水平起步，責(zé)任共擔(dān)等原則，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果。堅(jiān)持先職工、后居民有序推進(jìn)原則；在保障范圍上，堅(jiān)持先重點(diǎn)保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護(hù)理方式上，堅(jiān)持鼓勵(lì)居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)、先居家后機(jī)構(gòu)照護(hù)的基本原則。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。（八）醫(yī)療保障信息化建設(shè)成效顯著統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數(shù)據(jù)云抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識(shí)庫管理體系。通過醫(yī)院上傳的電子病歷，結(jié)合34類規(guī)則和知識(shí)庫相關(guān)內(nèi)容抓取醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費(fèi)用云控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)、銷、存全環(huán)節(jié)實(shí)行線上監(jiān)管，實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有效防止參保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付云審核，減輕機(jī)構(gòu)壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)算制度改革，實(shí)行按月預(yù)付、按季結(jié)算支付方式，有效減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力。實(shí)施OCR智能審核，破解醫(yī)保手工報(bào)銷難題。運(yùn)用現(xiàn)代科技信息手段，實(shí)施單據(jù)掃描錄入、智能識(shí)別審核、自動(dòng)項(xiàng)目比對(duì)三大主體功能，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對(duì)由人工比對(duì)向系統(tǒng)比對(duì)、單據(jù)審核由人工識(shí)別向智能識(shí)別的三轉(zhuǎn)變。實(shí)現(xiàn)3萬元以下小筆費(fèi)用審核周期由原15個(gè)工作日縮短到7個(gè)工作日；3萬元以上大筆費(fèi)用審核周期縮短至10個(gè)工作日，切實(shí)提高群眾獲得感。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性現(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費(fèi)。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題:其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。改革醫(yī)療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負(fù)擔(dān)職工生病，特別是生大病后可進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會(huì)共濟(jì)的優(yōu)越性，均衡了單位的負(fù)擔(dān)，小單位、危困企業(yè)這種作用就更為明顯。同時(shí)可強(qiáng)化企業(yè)自身經(jīng)濟(jì)職能．逐步改變單位、企業(yè)辦社會(huì)的現(xiàn)狀，使不能預(yù)見的醫(yī)療費(fèi)用變?yōu)榭梢灶A(yù)知的相對(duì)固定的支出，減輕用人單位因突發(fā)病人而背上的經(jīng)濟(jì)包袱，企業(yè)可輕裝上陣參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。（二）建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和個(gè)人的制約機(jī)制新制度應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院資格的確定、定點(diǎn)醫(yī)院的選定、醫(yī)療基金的使用和日常醫(yī)療的管理都要制訂相應(yīng)的規(guī)定把經(jīng)濟(jì)利益同定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費(fèi)用的開支是否控制在一定的限額內(nèi)結(jié)合起來，宏觀上實(shí)行總量控制，微觀運(yùn)行中也有自我約束措施和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，從根本上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益而開大處方、大檢查、亂收費(fèi)等弊端，真正做到按病施治有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于減少不必要的浪費(fèi)對(duì)個(gè)人來說，看病醫(yī)療費(fèi)先從每個(gè)人個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶的結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調(diào)動(dòng)患者自我約束和自我選擇醫(yī)療消費(fèi)的意識(shí)，最大限度地減少了浪費(fèi)和漏洞。（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制現(xiàn)行的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度．一是要根據(jù)地方財(cái)力的情況，二是要根據(jù)企業(yè)本身的經(jīng)濟(jì)效益情況來確定醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)政好的地方，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)多一些，財(cái)力差的地方，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)難以保障。企業(yè)更是如此。醫(yī)療費(fèi)用的籌措沒有一個(gè)穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用的來源。新的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者建立了合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的費(fèi)用來源。一個(gè)單位、一個(gè)職工生病可在全市范圍內(nèi)調(diào)劑互濟(jì)性強(qiáng)．能保障職工對(duì)基本醫(yī)療的需要有利于社會(huì)安定。（四）體現(xiàn)公平與效率相結(jié)合和適當(dāng)照顧年老者的分配原則職工享受的基本醫(yī)療保障的待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)是相適應(yīng)的，個(gè)人貢獻(xiàn)大、工資高個(gè)人醫(yī)療帳戶基金積累就越多，醫(yī)療保障水平也就越高。年輕生病少個(gè)人醫(yī)療帳戶基金相對(duì)少一點(diǎn)．這與他們對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)是基本上相適應(yīng)的。年老職工個(gè)人醫(yī)療帳戶基金相對(duì)多一些，與其多年為社會(huì)提供的勞動(dòng)也是相應(yīng)的。離退休職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用完后可直接進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌且個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)低一些，符合他們的生理年齡對(duì)醫(yī)療的要求．尊重他們?yōu)樯鐣?huì)多年提供的勞動(dòng)。老紅軍等全免人員醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)他們特殊貢獻(xiàn)的肯定和應(yīng)有的尊重。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露隨著科技、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了現(xiàn)代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規(guī)律、消耗過度、運(yùn)動(dòng)量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國(guó)際保健》雜志發(fā)表了有關(guān)部門對(duì)全球健康及醫(yī)療狀況的評(píng)級(jí)，日本在最健康國(guó)家和地區(qū)中排名第5位，中國(guó)臺(tái)灣列第14位，我國(guó)大陸列第20位。報(bào)告還表明，東南亞國(guó)家的醫(yī)療健康問題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。我國(guó)1992年人均住院費(fèi)用才737。9元，到1996年已達(dá)2189。60元，年均增長(zhǎng)31。25%。廣州市在1994-1996年的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)中，醫(yī)療費(fèi)分別占在職職工工資總額的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增長(zhǎng)43。2%。都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會(huì)保險(xiǎn)體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來作為社會(huì)醫(yī)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的給付不足，擴(kuò)大保險(xiǎn)金額和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，滿足國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求。所以說，醫(yī)療保障社會(huì)化是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在社會(huì)各階層日漸得到重視。（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊。社會(huì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費(fèi)醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過500元時(shí)，可報(bào)銷全部門診和住院費(fèi)用，而本