中醫(yī)臨床思維方法與組方切入點(diǎn)

中醫(yī)臨床思維方法與組方切入點(diǎn)第1頁(yè)/共48頁(yè)辨證論治高大上中醫(yī)臨床思維方法第2頁(yè)/共48頁(yè)中醫(yī)臨床思維方法劉渡舟：抓主癥（反映疾病病理本質(zhì)的主要脈癥，疾病基本的、本質(zhì)的病理變化的外在表現(xiàn)，“象”。），選方用藥（主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，具有“湯證辨證”的特點(diǎn)：如，疼痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘，麻黃湯主之。頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。如江爾遜擅用桂枝湯。）如治某化工廠(chǎng)泄漏中毒，嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之；正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。第3頁(yè)/共48頁(yè)中醫(yī)臨床思維方法◆辨陰陽(yáng)◆識(shí)五臟：聯(lián)系五臟生理功能——肝主疏泄（疏通，排泄）；脾主運(yùn)化、主四肢（脾氣虛則四肢不用……◆守病機(jī)，確定治則治法：吾師：陰陽(yáng)第4頁(yè)/共48頁(yè)溫陽(yáng)疏肝養(yǎng)血治無(wú)排卵不孕肝主疏泄（疏通，排泄）體陰而用陽(yáng)已治20例不孕，14例已經(jīng)生了14個(gè)嬰兒（其中7個(gè)男嬰，7個(gè)女?huà)耄】禑o(wú)恙），６例早孕后不久又流產(chǎn)第5頁(yè)/共48頁(yè)溫中健脾治地中海貧血……

脾主運(yùn)化、主四肢（脾氣虛則四肢不用……第6頁(yè)/共48頁(yè)組方用藥的切入點(diǎn)人運(yùn)當(dāng)以陽(yáng)氣壽，扶陽(yáng)抑陰治已病與未病:陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，四逆湯類(lèi)方，回陽(yáng)飲等以時(shí)方補(bǔ)瀉，調(diào)五臟盛衰：瀉白散治肺熱咳喘、發(fā)熱；補(bǔ)中益氣湯治脾虛胃下垂；逍遙散治肝郁血弱經(jīng)候不調(diào)等。抓主癥或病機(jī)用首選經(jīng)方：桂枝湯，小柴胡湯，真武湯（陽(yáng)虛水泛/陰盛）朱良春—結(jié)合專(zhuān)病專(zhuān)方專(zhuān)藥等經(jīng)驗(yàn)用藥：葛根，威靈仙，金蕎麥，蒲公英，苡仁，木鱉子第7頁(yè)/共48頁(yè)例1：真武湯擅治頭暈

太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。《傷寒論》第82條病機(jī)：太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，少陰陽(yáng)虛，不能制水化水，陽(yáng)虛水泛主癥：心悸，眩暈（甚則暈撲），震顫還可包括：四肢沉重疼痛（水腫），咳，吐利，小便不利或小便利等。第8頁(yè)/共48頁(yè)例1：真武湯擅治頭暈劉忠，男，83，2014年3月5日初診：頭暈、心悸2年，高血壓史，少眠多夢(mèng)，多汗，畏寒，納尚可，大便燥結(jié)，小便頻數(shù)，舌青，苔白滑多津，脈弦。第9頁(yè)/共48頁(yè)真武湯擅治頭暈2013年12月5日心電圖示：2014年1月24日顱腦CT示：第10頁(yè)/共48頁(yè)真武湯擅治頭暈診斷：眩暈。證型：陽(yáng)虛水泛，肝胃不和。治則：溫陽(yáng)利水，疏肝和（降）胃。方藥：真武湯＋小柴胡湯化裁。諸風(fēng)掉眩皆屬于肝

大便燥結(jié)肝失疏泄，肝郁第11頁(yè)/共48頁(yè)真武湯擅治頭暈白附片配方顆粒：0.5g/袋，每袋相當(dāng)于飲片6g。3劑，代煎12袋，服4日。

第12頁(yè)/共48頁(yè)真武湯擅治頭暈3月13日二診：服前方后頭暈、心悸已明顯改善，睡眠仍多夢(mèng)，大便欠通暢，小便頻數(shù)。舌脈同前。處方：守上方+杏仁10g，厚樸10g，山藥30g，夜交藤30g。又3劑，服4日。3月28日電話(huà)回訪(fǎng)：服藥后，已痊愈，表示非常感謝！

“肺與大腸相表里”第13頁(yè)/共48頁(yè)真武湯擅治頭暈４月29日三診：近日受涼后頭暈又作，心悸心痛一周，惡寒，著衣厚，汗出，小便頻數(shù)，脈浮弦。診斷：眩暈+外感。證型：陽(yáng)虛外感，水寒凌心。治則：溫陽(yáng)利水，調(diào)和表里。方藥：真武湯＋桂枝湯化裁。第14頁(yè)/共48頁(yè)白附片配方顆粒：0.5g/袋，每袋相當(dāng)于飲片6g。3劑，代煎10袋，服3日。第15頁(yè)/共48頁(yè)真武湯擅治頭暈14.7.8電訪(fǎng)：服藥9劑后，二個(gè)多月來(lái)再?zèng)]頭暈，身體很好，十分感謝！并欲介紹一個(gè)老伙伴（帕金森?。﹣?lái)診。

第16頁(yè)/共48頁(yè)按：患者以頭暈、心悸為主癥，又伴見(jiàn)高血壓、大便燥結(jié)，一般情況下容易使醫(yī)者簡(jiǎn)單地診斷為肝陽(yáng)上亢而施以羚角鉤藤湯、龍膽瀉肝湯等清肝瀉火劑。然而，經(jīng)仔細(xì)診察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津等體征實(shí)系陽(yáng)虛濕盛之癥。第17頁(yè)/共48頁(yè)按：弦脈，既可主肝膽實(shí)火濕熱，也可主陰盛，就此案而言，此弦非彼弦，應(yīng)為水濕壅盛之象。（元·戴起宗《脈訣刊誤》：寸弦頭痛胸中痛，左關(guān)痃癖痛攣拘。右關(guān)有飲寒留胃，尺弦腹痛腰腳拘。清·李延昰《脈訣匯辨》：陽(yáng)中之陰，初春之象，天氣猶寒。弦在右關(guān)，胃寒膈痛，左尺得弦，飲在下焦。）第18頁(yè)/共48頁(yè)多例頭暈頭暈伴振顫，或伴頭頸痛，或伴失眠等，真武湯+苓桂術(shù)甘湯真武湯+葛根湯真武湯+桂枝甘草龍牡湯第19頁(yè)/共48頁(yè)例2：五苓散治慢心衰水腫第20頁(yè)/共48頁(yè)白附片配方顆粒：0.5g/袋，每袋相當(dāng)于飲片6g。第21頁(yè)/共48頁(yè)第22頁(yè)/共48頁(yè)五苓散治:風(fēng)心病反復(fù)水腫第23頁(yè)/共48頁(yè)五苓散溫陽(yáng)化氣，利水滲濕。

組成：桂枝，白術(shù)，茯苓，豬苓，澤瀉。《傷寒論》治太陽(yáng)畜水證。病機(jī)：太陽(yáng)邪熱入腑，干擾了膀胱的氣化功能，使膀胱氣化不利。第24頁(yè)/共48頁(yè)五苓散主癥：小便不利，小便少；

兼癥：口渴，消渴；少腹苦里急；水逆，水入則吐?！夺t(yī)宗金鑒》治停水、小便不利之里證?，F(xiàn)代臨床：治各種原因?qū)е碌乃捍x出現(xiàn)障礙的病癥，如心源性水腫，腎炎水腫、肝硬化腹水；腦積水，胸水，等屬水濕內(nèi)停者。第25頁(yè)/共48頁(yè)癌癥切入點(diǎn)：基于五臟的生理功能與病理特點(diǎn)，隨證選方，補(bǔ)其不足，攻其有余?！?jīng)方、時(shí)方補(bǔ)瀉臨床思維：觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之！目的：與癌和平共處，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期！第26頁(yè)/共48頁(yè)癌癥鄧中甲：顧護(hù)胃氣！脾胃乃后天之本，氣血生化之源，有一分胃氣，則有一分生機(jī)！

清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，此百病之大綱也?！苯桑?jiǎn)渭儽娌?，?jiǎn)單地堆砌清熱解毒（半邊蓮，半枝蓮等），以毒攻毒（全蝎，蜈蚣等），殺瘤抗癌！切入點(diǎn)：第27頁(yè)/共48頁(yè)

例：從健脾利水論治肝癌肝硬化腹水

精微脾的生理功能：主運(yùn)化水濕

脾的病理：諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾！第28頁(yè)/共48頁(yè)一診趙某，男，66，6年前即診斷為原發(fā)性肝癌，肝硬化腹水，未作手術(shù)，未經(jīng)放化療，只服中藥……

苡仁——朱良春蛇舌草、木鱉子——李可第29頁(yè)/共48頁(yè)一診第30頁(yè)/共48頁(yè)二診第31頁(yè)/共48頁(yè)三診白蘆根飲：《千金要方》白茅根，蘆根。禾本科，利尿，沉降下行。第32頁(yè)/共48頁(yè)四診劉渡舟經(jīng)驗(yàn):黃芪30g，茵陳10g……再活六年第33頁(yè)/共48頁(yè)例2：升陽(yáng)止血，抗癌抑轉(zhuǎn)，力挽狂瀾

——記宮頸癌晚期，膀胱轉(zhuǎn)移、尿血證治2011年6月16日一診：宮頸癌中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放、化療半年后，共30余次，放、化療后即停經(jīng)，白細(xì)胞急劇下降至1.36×10-9/L，宮頸癌確診前曾患功血半年。第34頁(yè)/共48頁(yè)面色青，但欲寐，畏寒，潮熱，汗出，常腹瀉、感冒，有時(shí)用冷水洗手次數(shù)多了也會(huì)感冒，偶有失眠，素來(lái)不喜吃油膩肉食，關(guān)節(jié)酸痛，脈沉細(xì)遲，舌左側(cè)生一血管瘤多年，苔薄白。第35頁(yè)/共48頁(yè)辨證：陽(yáng)虛肝郁，血弱失和。治法：回陽(yáng)疏肝，調(diào)和陰陽(yáng)。處方：吳萸當(dāng)歸四逆湯+桂枝湯加味3劑，每劑服2日。第36頁(yè)/共48頁(yè)2012年6月30日二診：上方3劑后諸癥改善，近又化療6天，畏寒、潮熱、汗出、失眠、瀉下等癥又作，舌脈同前。辨治同前。守上方，3劑。2012年7月7日三診：近來(lái)精力倍增，諸癥減輕，已能吃些排骨、雞肉等肉食，藥后稍感牙痛，舌脈同前。守上方+封髓丹，3劑。2012年7月28日：近來(lái)出現(xiàn)小便色暗，8月4日查得：尿，隱血（+）……第37頁(yè)/共48頁(yè)2014年3月，逐漸出現(xiàn)尿急、尿痛、尿血，2014-4-9住院檢查：尿常規(guī)（隱血+++，蛋白質(zhì)++）

肝、腎功（無(wú)異常）第38頁(yè)/共48頁(yè)2014-4-9血常規(guī)：白細(xì)胞4.99（4~10）放化療后：1.36×10-9/L第39頁(yè)/共48頁(yè)2014-4-9第40頁(yè)/共48頁(yè)14-4-20復(fù)診：勞累后尿血加重，補(bǔ)中益氣湯+止血、抗癌藥+生曬參30g，苡仁60g，木鱉子5-30g……第41頁(yè)/共48頁(yè)2014-5-27：CT復(fù)查第42頁(yè)/共48頁(yè)2014-5-27肝、腎功第43頁(yè)/