推進醫(yī)保支付方式改革實施方案

推進醫(yī)保支付方式改革實施方案推進醫(yī)保支付方式改革完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。探索將更多具備標準臨床路徑的病種納入病種結算范圍，逐步擴大按病種付費范圍，提高醫(yī)?；鹗罩ьA算管理水平。探索推進DRG/DIP付費的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)保基金使用效率，提升醫(yī)保管理精細化水平。完善按床日付費醫(yī)保支付方式和技術規(guī)范。探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，推進中醫(yī)藥適宜技術和優(yōu)勢病種支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，提升全州醫(yī)保系統(tǒng)與支付方式改革的適應性和管理服務能力。開展支付方式運行監(jiān)測分析評價，加強績效考核和監(jiān)管，增強支付方式改革對醫(yī)療服務的激勵引導作用。改革醫(yī)療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負擔職工生病，特別是生大病后可進入社會醫(yī)療統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會共濟的優(yōu)越性，均衡了單位的負擔，小單位、危困企業(yè)這種作用就更為明顯。同時可強化企業(yè)自身經(jīng)濟職能．逐步改變單位、企業(yè)辦社會的現(xiàn)狀，使不能預見的醫(yī)療費用變?yōu)榭梢灶A知的相對固定的支出，減輕用人單位因突發(fā)病人而背上的經(jīng)濟包袱，企業(yè)可輕裝上陣參與市場競爭。（二）建立對定點醫(yī)院和個人的制約機制新制度應對定點醫(yī)院資格的確定、定點醫(yī)院的選定、醫(yī)療基金的使用和日常醫(yī)療的管理都要制訂相應的規(guī)定把經(jīng)濟利益同定點醫(yī)院醫(yī)療服務質量、醫(yī)藥費用的開支是否控制在一定的限額內結合起來，宏觀上實行總量控制，微觀運行中也有自我約束措施和監(jiān)督機構，從根本上扭轉了醫(yī)院為了經(jīng)濟效益而開大處方、大檢查、亂收費等弊端，真正做到按病施治有利于醫(yī)療服務質量的提高，有利于減少不必要的浪費對個人來說，看病醫(yī)療費先從每個人個人帳戶中支付，個人醫(yī)療帳戶的結余可結轉、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調動患者自我約束和自我選擇醫(yī)療消費的意識，最大限度地減少了浪費和漏洞。（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療費用籌措機制現(xiàn)行的公費和勞保醫(yī)療制度．一是要根據(jù)地方財力的情況，二是要根據(jù)企業(yè)本身的經(jīng)濟效益情況來確定醫(yī)療費用。財政好的地方，醫(yī)療費用相對多一些，財力差的地方，醫(yī)療經(jīng)費難以保障。企業(yè)更是如此。醫(yī)療費用的籌措沒有一個穩(wěn)定的醫(yī)療費用的來源。新的醫(yī)療社會保險制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者建立了合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的費用來源。一個單位、一個職工生病可在全市范圍內調劑互濟性強．能保障職工對基本醫(yī)療的需要有利于社會安定。（四）體現(xiàn)公平與效率相結合和適當照顧年老者的分配原則職工享受的基本醫(yī)療保障的待遇與個人對社會的貢獻是相適應的，個人貢獻大、工資高個人醫(yī)療帳戶基金積累就越多，醫(yī)療保障水平也就越高。年輕生病少個人醫(yī)療帳戶基金相對少一點．這與他們對社會的貢獻是基本上相適應的。年老職工個人醫(yī)療帳戶基金相對多一些，與其多年為社會提供的勞動也是相應的。離退休職工個人醫(yī)療帳戶資金用完后可直接進入社會統(tǒng)籌且個人負擔比例相應低一些，符合他們的生理年齡對醫(yī)療的要求．尊重他們?yōu)樯鐣嗄晏峁┑膭趧?。老紅軍等全免人員醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，體現(xiàn)了社會對他們特殊貢獻的肯定和應有的尊重。全民醫(yī)療保障存在問題十三五時期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過程中也存在一些問題和不足；醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機制有待進一步完善，醫(yī)藥服務協(xié)同改革仍有待進一步優(yōu)化，迫切需要通過進一步完善體制機制建設，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設，改革支付方式，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質增效，持續(xù)推動全州醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發(fā)力度十分乏力醫(yī)療保險供給主要是通過醫(yī)療服務的形式實現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務的數(shù)量和質量對醫(yī)療保險供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的患者提供醫(yī)療服務是適當而有效的，即醫(yī)務醫(yī)療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務部分的醫(yī)療保險金的開支，從而相應地擴大醫(yī)療保險的供給。而目前在我國的醫(yī)療市場上，因為醫(yī)療服務質量差、醫(yī)療資源浪費以及醫(yī)德風險等人為因素，造成醫(yī)療費用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險需求大而保險公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險種的局面。為了控制醫(yī)療費用開支，目前保險公司開辦醫(yī)療保險時通常采取定點醫(yī)療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫(yī)院就診。而保險公司或是醫(yī)院設監(jiān)督小組，查核各項醫(yī)療費用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同，實行醫(yī)療經(jīng)費承包超支不補，節(jié)余按一定比例自留。應該說，定點醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費，協(xié)調醫(yī)療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫(yī)療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導致醫(yī)療服務壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權在醫(yī)生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫(yī)療服務壟斷，醫(yī)院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業(yè)人才缺乏，人員少經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風險是很大的，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風險管理、條款設計、費率厘訂、準備金提取、業(yè)務監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。（三）經(jīng)營時間短，經(jīng)驗少廣州市的醫(yī)療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫(yī)療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫(yī)療險的比例才有所增加。但總的來說，醫(yī)療險從開辦至今經(jīng)歷的時間較短，取得的經(jīng)驗較少。全民醫(yī)療保障發(fā)展目標（一）全民醫(yī)療保障制度體系健全完善基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度進一步健全完善，各項參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，完善醫(yī)療保障全州統(tǒng)一規(guī)范、運行合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。（二）全民醫(yī)療保障基金運行安全高效統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務體系、內控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財務安全、信息平臺安全和可持續(xù)運行更加穩(wěn)健。（三）全民醫(yī)療服務能力顯著提升建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務體系，普及服務事項移動互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實現(xiàn)全州跨地區(qū)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務標準化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全州醫(yī)保經(jīng)辦服務能力大幅提高。（四）協(xié)同作用更好發(fā)揮醫(yī)療保障醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付標準制定、醫(yī)療服務價格項目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務協(xié)同更為優(yōu)質高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務更為便捷，推進基本醫(yī)療保障公共服務均等化成效更加突出。醫(yī)療保險制度的內容（一）基本醫(yī)療保險是醫(yī)療保險體系的基礎，實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。（二）大額醫(yī)療費補充保險屬于基本醫(yī)療保險的補充形式，是借鑒項商業(yè)保險機制為職工建立的大額醫(yī)療費命現(xiàn)保險形式。實踐經(jīng)驗表明，它是參保人員必須參加的補充保險形式。資金主要用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。（三）大額醫(yī)療費補充保險金由用人單位繳納或由用人單位與其職工（包括退休）人員）共同繳納。由省社會醫(yī)療保險中心將費用集中向商業(yè)保險公司再投保，并監(jiān)督賠付全過程。（四）公務員醫(yī)療補助是國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補助制度。是對統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費、住院和長期門診慢性病醫(yī)療費個人負擔的部分給予適當補助。原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位可參照此辦法執(zhí)行。（五）企業(yè)補充醫(yī)療保險是指一些經(jīng)濟條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險。支付項目類似公務員醫(yī)療補助，但單位有更多的自主權。（六）商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險體系的補充形式，是單位和個人自愿參加的。國家鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險的主要特征醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風險。（一）廣泛性是指用人單位和職工，不論是國