產(chǎn)后出血預(yù)警級預(yù)案

產(chǎn)后出血預(yù)警級預(yù)案第1頁/共44頁世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）２０１０年的數(shù)據(jù)顯示:全世界每年至少有1.6億妊娠婦女在全球范圍內(nèi)，每年大約有１０００萬婦女罹患妊娠并發(fā)癥，其中出血、感染、高血壓疾病、難產(chǎn)是最主要的并發(fā)癥。有60萬婦女因妊娠有關(guān)的并發(fā)癥而死亡平均每天仍有約１０００名婦女死于妊娠相關(guān)疾病，并且大多數(shù)的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家。

平均每一分鐘有一例孕產(chǎn)婦因妊娠或分娩死亡！其中大多數(shù)是可以預(yù)防和避免的！第2頁/共44頁產(chǎn)科特點(diǎn)：正常的生理過程事出意外、不可預(yù)測性起死回生產(chǎn)科合并癥，變化多端，稍有疏漏，病情惡化，救治難度高只要接診孕產(chǎn)婦，就應(yīng)警惕產(chǎn)科急癥的發(fā)生第3頁/共44頁產(chǎn)科=急、危、重產(chǎn)科醫(yī)師的特點(diǎn)：

專科+全科第4頁/共44頁產(chǎn)科搶救成功意味著什么？沒有死亡最少并發(fā)癥最少后遺癥第5頁/共44頁搶救產(chǎn)科重癥要考慮的問題

引起孕產(chǎn)婦危重癥的主要原因是什么？

病情加重的因素是什么？

治療方案是否妥當(dāng)？

治療效果是否改善？第6頁/共44頁產(chǎn)科原因的危重癥

失血性休克——宮外孕產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血

子癇前期各種并發(fā)癥——子癇腦血管意外、顱內(nèi)出血、腦栓塞急性左心衰、肺水腫HELLP急性腎衰急性脂肪肝——多臟器功能衰竭妊娠劇吐第7頁/共44頁圍產(chǎn)期合并癥的危重癥各種原因引起的妊娠期感染性休克妊娠合并心臟病并發(fā)心衰，注意肺動脈高壓，心肌收縮力，心功能腦血管意外、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、腦腫瘤——腦水腫顱內(nèi)壓增高各種原因引起的腎功能衰竭各種原因引起的肝功能嚴(yán)重異常妊娠期嚴(yán)重血小板減少癥妊娠合并重癥肺炎第8頁/共44頁圍產(chǎn)期合并癥的危重癥妊娠合并闌尾炎——炎癥播散，控制不力妊娠合并胰腺炎——治療措施不力妊娠合并腸梗阻——癥狀不典型，診斷不及時(shí)妊娠合并外傷，脾破裂，失血性休克第9頁/共44頁嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥---第一位死亡原因發(fā)生率：5.12%-10%定義：胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml,嚴(yán)重產(chǎn)后出血指分娩后出血量超過1000ml；難治性產(chǎn)后出血指經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的四大原因：

宮縮乏力(70%~90%)、胎盤因素(10%)、軟產(chǎn)道裂傷(10%~20%)、凝血功能障礙(1%)（tone、tissue、trauma、thrombin，4T）第10頁/共44頁產(chǎn)后出血——我們做到了什么？圍分娩期，評估了嗎？有預(yù)防措施？監(jiān)護(hù)做得怎樣？能否避免？盡管產(chǎn)科出血病因簡單，延遲糾正失血性休克、未能早期診斷和糾正凝血功能障，手術(shù)干預(yù)失血原因延誤是產(chǎn)科失血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最常見的三個(gè)可避免因素。第11頁/共44頁

產(chǎn)后出血防治流程評估建立預(yù)警機(jī)制并分級制定相應(yīng)處理方案第12頁/共44頁一、評估

1.產(chǎn)前存在產(chǎn)后出血高危因素：如前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、胎盤早剝、有產(chǎn)后出血分娩史等。2.合并胎盤殘留、胎盤植入。第13頁/共44頁二、建立預(yù)警方案及分級

1、定義：預(yù)警最初文字上指在災(zāi)害或?yàn)?zāi)難以及其他需要提防的危險(xiǎn)發(fā)生之前，根據(jù)以往的總結(jié)的規(guī)律或觀測得到的可能性前兆，向相關(guān)部門發(fā)出緊急信號，報(bào)告危險(xiǎn)情況，以避免危害在不知情或準(zhǔn)備不足的的情況下發(fā)生，從而最大程度的減輕危害所造成的損失的行為。

第14頁/共44頁預(yù)警分級Ⅰ級預(yù)警藍(lán)色Ⅱ級預(yù)警黃色Ⅲ級預(yù)警橙色Ⅳ級預(yù)警紅色Ⅴ級預(yù)警黑色第15頁/共44頁

各級預(yù)警內(nèi)容及應(yīng)對措施第16頁/共44頁一級預(yù)警內(nèi)容1、產(chǎn)后宮腔探查或按壓宮底一次出血量≥200ml2、連續(xù)兩次按壓宮底出血量均≥100ml3、1小時(shí)內(nèi)累計(jì)出血量≥200ml第17頁/共44頁一級預(yù)警應(yīng)對措施：

一、立即求助報(bào)告醫(yī)生二、建立兩條可靠的靜脈通路三、吸氧（5-6L/分）四、監(jiān)測生命體征（每30分）、血常規(guī)、凝血功能、交叉配血、出血量、宮底高度五、積極尋找出血原因并處理六、與家屬及產(chǎn)婦溝通并安慰產(chǎn)婦第18頁/共44頁二級預(yù)警內(nèi)容出血量超過500ml，出血還未完全得到控制者，實(shí)施二級預(yù)警。第19頁/共44頁二級預(yù)警應(yīng)對措施：保暖、心理護(hù)理、監(jiān)測產(chǎn)婦精神狀態(tài)、皮溫及色澤、監(jiān)測生命體征（每30分）尿量（每小時(shí)）、休克指數(shù)、血氧飽和度、出血量、宮底高度、血常規(guī)、凝血功能、必要時(shí)查心肝腎功能積極尋找出血原因并處理及時(shí)與家屬溝通簽字第20頁/共44頁三級預(yù)警內(nèi)容出血量超過1000ml，出血還未完全得到控制，實(shí)施三級預(yù)案第21頁/共44頁三級預(yù)警應(yīng)對措施繼續(xù)心理護(hù)理及監(jiān)測產(chǎn)婦一般情況如皮溫、皮膚黏膜色澤、并注意產(chǎn)婦靜脈充盈度。監(jiān)測：心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓、出血量、及液體出入量、宮縮情況，每15分鐘記錄一次；實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，必要時(shí)急查D-二聚體、3P試驗(yàn)、肝腎功能、乳酸脫氫酶及心肌酶。報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，啟動院內(nèi)搶救小組?？剐菘?、預(yù)防DIC和感染：輸液、輸血、應(yīng)用抗生素；關(guān)注心肺肝腎功能變化、病情變化、風(fēng)險(xiǎn)和目前處理方式等及時(shí)與家屬溝通并簽字。第22頁/共44頁四級預(yù)警內(nèi)容：出現(xiàn)下列情況之一的，須實(shí)行IV級預(yù)警管理：出血量超過2000ml，出血還沒控制;可能出現(xiàn)DIC;病情加重，可能出現(xiàn)多臟器功能衰竭；有生命體征改變，高度懷疑內(nèi)出血者。第23頁/共44頁四級預(yù)警應(yīng)對措施繼續(xù)監(jiān)測并記錄每15分鐘一次實(shí)驗(yàn)室檢查，酌情縮短復(fù)查時(shí)間報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)組織院內(nèi)搶救小組緊急救治、啟動縣級搶救小組，形成核心團(tuán)隊(duì)，必要時(shí)請市外專家會診協(xié)助搶救；糾正休克、DIC、關(guān)注心肺肝腎功能變化；強(qiáng)心、利尿、升壓、抗炎治療；病情變化、風(fēng)險(xiǎn)和目前處理方式等及時(shí)與家屬溝通并簽字第24頁/共44頁五級預(yù)警內(nèi)容有生命危險(xiǎn)者：出現(xiàn)休克、DIC、神志不清等。第25頁/共44頁五級預(yù)警應(yīng)對措施：

繼續(xù)監(jiān)測每10分鐘記錄并報(bào)告一次繼續(xù)抗休克、對癥治療第26頁/共44頁

病因治療宮縮乏力：按摩子宮、宮縮劑（縮宮素、米索前列腺素等）、宮腔填塞、B-lynch縫合、血管結(jié)扎產(chǎn)道損傷：縫合清除大于3cm的血腫，恢復(fù)產(chǎn)道解剖位置胎盤因素：徒手剝離、刮宮、保守治療（MTX或DSA）凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子、冰凍血漿、血小板、冷沉淀

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估計(jì)出血量：稱重法：凈重除以比重1.05換算為ml數(shù)

面積法：測量血液浸濕的紗布面積按10cm2為為10ml計(jì)算休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）估計(jì)法休克指數(shù)

失血量占總血容量比%失血量（ml）0.5000.5-1＜20

＞500-7501.020-30

1000-15001.530-501500-25002.050-702500-3500第28頁/共44頁

補(bǔ)充血容量足夠的指標(biāo)：2個(gè)“100”2個(gè)“30”：收縮壓＞100mmhg、心率＜100次/分、尿量＞30ml/h、HCT＞30%第29頁/共44頁二、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程

1．堅(jiān)持一個(gè)核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選10u縮宮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，

100μg單劑靜脈使用（I級證據(jù)）；

2．常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）。

3．關(guān)于是否預(yù)防性子宮按摩：不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解子宮收縮情況（I級證據(jù)）。

4．是否控制性牽拉臍帶：不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用（I級證據(jù)）。預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和時(shí)間。我國《產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）》已經(jīng)取納該項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究的結(jié)果。

第30頁/共44頁三、治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥物

1．縮宮素類藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出血；

2．前列腺素類藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；

3．麥角類藥物：新增麥角新堿等藥物，我國目前無此類藥物；4．止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為1.0g。

第31頁/共44頁產(chǎn)科合理輸血

1、輸血指征：血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞；而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血；如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征（每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L）。

產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：急性大出血，代償能力強(qiáng)，拐點(diǎn)明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實(shí)時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產(chǎn)科出血具有可防控性，應(yīng)該警惕危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施；早期、及時(shí)、有效控制出血；晶體擴(kuò)容量受限，總擴(kuò)容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時(shí)，在輸注紅細(xì)胞同時(shí)需積極補(bǔ)充凝血因子防治DIC。

第32頁/共44頁2、如何正確評估出血量

病程早期Hb和HCT不能反應(yīng)失血量，失血早期可正常。失血量>20%,早期休克，常無癥狀；失血量>30%,明顯休克，癥狀不明顯；失血量>40%,重度休克，明顯癥狀；產(chǎn)后出血因代償能力強(qiáng)常被忽略，同時(shí)大量的科研結(jié)論均提示臨床醫(yī)生對出血量估計(jì)比實(shí)際出血量少估計(jì)30～50%，故建議超估。大量輸血指成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U，或<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg

第33頁/共44頁3、產(chǎn)后大輸血的流程

聯(lián)系人員、建立通道、止血—血液檢測、輸血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持

Fib>1g/L、避免DIC。

止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無需等待凝血功能檢查結(jié)果。

第34頁/共44頁4、建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例輸注。即10單位紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機(jī)采血小板。第35頁/共44頁

5、凝血功能障礙的處理

（1）血小板計(jì)數(shù)：治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。

（2）新鮮冰凍血漿：保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。

（3）冷沉淀：如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。

（4）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g。補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。第36頁/共44頁六、我國產(chǎn)后大輸血的現(xiàn)狀及問題

1、尚未建立完善的、動態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化體系；

2、缺乏產(chǎn)科大輸血的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；

3、基層醫(yī)院缺乏產(chǎn)科、麻醉科、ICU、血液科、檢驗(yàn)科組成的專家組；

4、不同醫(yī)院輸血方案、輸血量及救治成功率差別大。

第37頁/共44頁附：轉(zhuǎn)診條件

如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。

轉(zhuǎn)診條件包括：

1．產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；

2．轉(zhuǎn)診前與接診單位充分溝通、協(xié)調(diào)；

3．接診單位具有相關(guān)的搶救條件。對于已發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不易轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵龋烧埳霞夅t(yī)院會診。

第38頁/共44頁謝謝聆聽患者的需求就是我們努力的方向第39頁/共44頁病例討論及桌面演練患者尹清，女，26歲，因停經(jīng)9+月，不規(guī)則腹脹痛2+小時(shí)于2015年11月12日入院。孕早期開始測血壓偏高，但經(jīng)休息后復(fù)查血壓正常。孕期在外院行各項(xiàng)檢查均未見明顯異常。11月3日在我院行尿常規(guī)示蛋白可疑。11月10日再次復(fù)查尿常規(guī)示蛋白陰性。入院診斷：1.孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠40周LO單活胎先兆臨產(chǎn)2、原發(fā)性高血壓?11月10日我院門診檢查：肝腎功能、輸血前檢查均正常，心電圖示正常，血常規(guī)示正常。B超示宮內(nèi)妊娠39+5周單活胎LOA。胎監(jiān)示反應(yīng)型。第40頁/共44頁

入院后予以監(jiān)測血壓示正常，妊娠期高血壓診斷不成立。予以觀產(chǎn)兆及胎心變化等處理?；颊哂?015年11月14日6時(shí)臨產(chǎn)，9:50予以錐