白血病淋巴瘤骨髓瘤MDS

白血病

(Leukemia)

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院賈治林當(dāng)前1頁，總共110頁。

掌握白血病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則123熟悉分型了解病因及流行病學(xué)情況講授目的和要求當(dāng)前2頁，總共110頁。

是一類起源于造血干細(xì)胞的惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去了進(jìn)一步分化成熟能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，使造血組織中白血病細(xì)胞大量增殖，伴其他器官和組織的廣泛浸潤(rùn)，導(dǎo)致正常造血受抑。一、概念當(dāng)前3頁，總共110頁。當(dāng)前4頁，總共110頁。二、發(fā)病情況年發(fā)病率2.76/10萬；兒童及35歲以下成人中惡性腫瘤死亡率第一位；我國(guó)急性白血病:慢性=5.5:1,AML>ALL,兒童ALL多見。慢性白血病中CML>CLL；男性>女性；當(dāng)前5頁，總共110頁。

不完全清楚，但不是單一因素引起生物因素物理因素：電離輻射化學(xué)因素遺傳因素其它血液?。郝！⒄婕t、骨纖、MDS等三、病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前6頁，總共110頁。急性白血病

(Acuteleukemia)

當(dāng)前7頁，總共110頁。

一、臨床表現(xiàn)

AL

貧血Anemia浸潤(rùn)Infiltration

淋巴結(jié)、肝脾骨骼和關(guān)節(jié)眼部口腔和皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病睪丸

發(fā)熱Infection出血Bleeding

當(dāng)前8頁，總共110頁。Clinicalfindings

Becauseoftheproliferationofabnormalblastcellsinthemarrow，thenormalcellsinmarrowaredepressed.AnemiaBleeding

Bleedingoccursintheskinandmucosalsurfaces,withgingivalbleeding,epistaxis,ormenorrhagia.Lesscommonly,widespreadbleedingisseeninpatientswithdisseminatedintravascularcoagulation.

當(dāng)前9頁，總共110頁。ClinicalfindingsInfectionInfectionisduetoneutropenia.gram-negativebacteriaorfungi.Commonpresentationsincludecellulitis,pneumonia,andperirectalinfections.Septicemiainseverelyneutropenicpatientscancausedeathwithinafewhoursiftreatmentwithappropriateantibioticsisdelayed.

當(dāng)前10頁，總共110頁。ClinicalfindingsLeukemiccellsinfiltrateorgansandtissues

(1)

Enlargementoftheliver,spleenandlymphnodes.(2)

Boneandjointpain(3)

Granulocyticsarcoma

Granulocyticsarcomaisatumorcomposedofmyeloblastsormonoblasts.Thesetumorsmaybefoundinanylocation,especiallytheskin,gum,orbit,genitourinarytract（especiallytestis），centralorperipheralnervoussystem.Thesetumorswereoriginallycalledchloromasbecauseofthegreencolorimpartedbytheheavyconcentrationoftheenzymemyeloperoxidasepresentinleukemiccells.skinandgum：M4,M5orbit:M3(4)

Centralnervoussystemleukemia:ALL,M4,M5,M2(5)

Testishypertrophy:ALL當(dāng)前11頁，總共110頁。1976-1986M(FABtype)1986-2001MICtype2001-nowMICM(WHOtype)M:morphologyI:immunologyC:cytogeneticsM:molecular二、MICM分型歷史當(dāng)前12頁，總共110頁。二、MICM分型形態(tài)學(xué)(Morphology)免疫學(xué)（Immunology）

細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）急性淋巴細(xì)胞白血病(Acutelymphocyticleukemia

，ALL)

急性非淋巴細(xì)胞白血病(Acutenonlymphocyticleukemia，ANLL)

或急性髓系白血病(Acute

myelogenousleukemia，

AML)髓系、淋系、系列非特異性抗原M2t(8;21)t(6;9)M3t(15;17)M4inv(16)分子生物學(xué)（Molecularbiology）AML1/ETO、PML/RAR、

CBF/MYH11、MLLabnormalitesBCR/ABL當(dāng)前13頁，總共110頁。NormalbonemarrowAMLmarrow1.細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓象當(dāng)前14頁，總共110頁。

白血病細(xì)胞的染色圖片示例當(dāng)前15頁，總共110頁。Auer小體當(dāng)前16頁，總共110頁。組織化學(xué)染色當(dāng)前17頁，總共110頁。

FAB分類當(dāng)前18頁，總共110頁。FAB分類當(dāng)前19頁，總共110頁。FAB分類當(dāng)前20頁，總共110頁。2.免疫分型(immunology)

流式細(xì)胞術(shù)能快速、多參數(shù)、客觀的定性又定量測(cè)定細(xì)胞膜、漿及核的抗原表達(dá)。每一系列單抗＞20%方可判斷為陽性，這是國(guó)內(nèi)外通常認(rèn)同的判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前21頁，總共110頁。當(dāng)前22頁，總共110頁。免疫分型抗體系列當(dāng)前23頁，總共110頁。3.細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)

主要檢測(cè)白血病細(xì)胞染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常。約70～90%ALL有克隆性染色體異常核型的檢測(cè)指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。當(dāng)前24頁，總共110頁。當(dāng)前25頁，總共110頁。成人AML細(xì)胞遺傳學(xué)異常與預(yù)后當(dāng)前26頁，總共110頁。根據(jù)核型ALL的預(yù)后分級(jí)當(dāng)前27頁，總共110頁。4.分子生物學(xué)((molecularbiology)

當(dāng)前28頁，總共110頁。MICM檢測(cè)診斷急性白血病當(dāng)前29頁，總共110頁。四大臨床表現(xiàn)血象

骨髓象貧血、出血、感染、浸潤(rùn)

WBC↑、↓或正常，如>10×109/L稱為白細(xì)胞增多型白血病，如<1.0×109/L稱為白細(xì)胞不增多型白血病，分類可見幼稚細(xì)胞。

Hb↓,Plt↓

。

FAB:原始細(xì)胞占骨髓非紅系≥30%。WHO:原始細(xì)胞≥20%三、急性白血病診斷當(dāng)前30頁，總共110頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

血常規(guī)WBCHbPLT乳酸脫氫酶血尿酸細(xì)胞形態(tài)學(xué)免疫分型染色體基因骨髓當(dāng)前31頁，總共110頁。血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿類白血病反應(yīng)：感染、腫瘤等。結(jié)締組織病肝硬化、脾功能亢進(jìn)鑒別診斷(differentialdiagnosis)

當(dāng)前32頁，總共110頁。

四、治療:

(一)一般治療

1.緊急處理高白細(xì)胞血癥

WBC>200×109/L時(shí),可出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥:呼吸困難,甚至呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、腦出血等。當(dāng)>100×109/L時(shí),應(yīng)(1)清除過高白細(xì)胞；(2)化療；(3)水化；(4)預(yù)防高尿酸血癥等。

2.防治感染

3.糾正貧血

4.控制出血

5.防治尿酸性腎病、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥當(dāng)前33頁，總共110頁。

(二)化療

1.

化療的策略(1).誘導(dǎo)緩解治療目的:盡快殺滅白血病細(xì)胞使機(jī)體恢復(fù)正常造血，達(dá)到CR。原則:早期、聯(lián)合、足量、間歇、分階段(2).緩解后治療目的:爭(zhēng)取長(zhǎng)期無病生存和痊愈。當(dāng)前34頁，總共110頁。完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)白血病的癥狀和體征消失血象HG≥100/L（男）或90g/L（女性及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。骨髓象：原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。當(dāng)前35頁，總共110頁。①誘導(dǎo)緩解

DA方案：DNR45mg/(m2.d)igttd1-3Ara-C100mg/(m2.d)igttd1-7CR率85%MA或IA方案

M3:ATRA25-45mg/m2.dpo,CR率65-98%ATRA+化療亞砷酸注射液10mgqdigtt至緩解注意DIC的防治②

緩解后治療

HDAra-C2-3g/m2>4個(gè)療程

(1)

AML(3)老年AL的治療：應(yīng)選用小劑量化療化療方案當(dāng)前36頁，總共110頁。APL死亡率極高-早期出血t(15;17)PML/RARa分化阻滯在早幼粒細(xì)胞階段化療:DNR+Ara-CICunningham,etal.Blood1989;73:1116促凝顆粒當(dāng)前37頁，總共110頁。維甲酸+亞砷酸+化療可根治APLChenSJ,etal.Blood2011;117:6425維甲酸+亞砷酸+化療化療維甲酸+化療中國(guó)血液學(xué)家的貢獻(xiàn)不屬經(jīng)典化療藥PMLRARaPML/RARa致病蛋白分化凋亡維甲酸亞砷酸標(biāo)準(zhǔn)方案當(dāng)前38頁，總共110頁。①

誘導(dǎo)緩解

CR率80-90%VP方案：VCR2mgqwivpred1mg/kgpo2-3周，CR率50%DVLP方案：DNR30mg/m2igttd1-3,d15-17VCR2mgqw（d1,d8,d15,d22）共4次

L-ASP10000uqdigttd19-28pred1mg/kgpod1-28CR率75-92%。②

緩解后治療3年鞏固強(qiáng)化：HDAra-C(1-9g/m2)和HDMTX(2-3g/m2)

維持治療：6-MP和MTX化療方案(2)

ALL當(dāng)前39頁，總共110頁。(三)CNS白血病治療常見于ALL、AML(M5、M4、M3)

預(yù)防：MTX10mg和/或Ara-C50mg+地塞米松5mg+NS2mliH,每周2次，連用4-6次。治療：同上，至腦脊液正常后，2個(gè)月一次，共2年。頭顱放療(24-30Gy)和脊髓放療（12-18Gy）(四)睪丸白血病治療

雙側(cè)照射和全身化療

五、治療當(dāng)前40頁，總共110頁。ALL：allo-HSCT可使40-65%的患者長(zhǎng)期存活。主要適應(yīng)癥：(1)復(fù)發(fā)難治性ALL；

(2)CR2；

(3)CR1高危ALL：t(9;22)、

t(4;11)、+8等;ANLL:高危組CR1首選allo-HSCT；中?？尚谢煛⒋髣┝炕?auto-HSCT/allo-HSCT；低危組首選HDAra-C

(五)造血干細(xì)胞移植（HSCT）

五、治療當(dāng)前41頁，總共110頁。

四大臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血及浸潤(rùn)骨髓:原始細(xì)胞≥20%(WHO),原始細(xì)胞≥30%(我國(guó)）血象：WBC,HB,Plt小結(jié)ANLLALLFAB分型M0—M7免疫學(xué)MICM分型細(xì)胞遺傳學(xué)L1—L3分子生物學(xué)CD13、CD33、CD117、MPOCD3、CD7、CD8、CD19、CD20t(15;17);t(8;21)PML/Rara當(dāng)前42頁，總共110頁。慢性粒細(xì)胞白血病

(Chronicmyelocyticleukemia)當(dāng)前43頁，總共110頁。

一、臨床特點(diǎn)粒細(xì)胞顯著增多脾明顯腫大95%慢粒有特異性Ph染色體bcr/abl基因重排多數(shù)患者因急性變死亡當(dāng)前44頁，總共110頁。Ph染色體當(dāng)前45頁，總共110頁。二、診斷(一)慢性期(CP)1-4年

1.乏力、低熱、多汗、脾大等臨床表現(xiàn)；

2.血象：WBC↑，以中、晚、桿粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞<10%，嗜酸嗜堿細(xì)胞增多；

3.NAP活性減低或呈陰性；

4.骨髓：增生明顯活躍或極度活躍，以粒系為主，分類同血象。

5.Ph染色體陽性(90%)：t(9;；22)(q34；q11)，并形成bcr/abl融合基因。5%的CML有bcr/abl融合基因陽性而PH染色體陰性。

6.血清及尿中尿酸增高，血清LDH↑。

7.CFU-GM培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。

當(dāng)前46頁，總共110頁。(二)加速期(AP)幾個(gè)月至數(shù)年

1、血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%；

2、外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%；

3、出現(xiàn)了其他染色體異常，如+8、雙Ph

染色體等；

4、CFU-GM培養(yǎng)，集族增加而集落減少；

5、骨髓活檢示膠原纖維顯著增生。當(dāng)前47頁，總共110頁。(三)急變期(BP/BC)數(shù)月內(nèi)死亡

1、骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)胞>20%；

2、外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞>30%；

3、骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50%；

4、出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。

5、骨髓活檢示膠原纖維顯著增生。當(dāng)前48頁，總共110頁。三、鑒別診斷(一)肝硬化

當(dāng)前49頁，總共110頁。(二)類白血病反應(yīng)

NAP積分（+）（—）當(dāng)前50頁，總共110頁。(三)骨髓纖維化當(dāng)前51頁，總共110頁。四、治療:

(一)、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理：

1.白細(xì)胞單采；

2.羥基脲；

3.水化、堿化利尿；

4.別嘌呤醇。當(dāng)前52頁，總共110頁。(二)化療

1.羥基脲(Hu)：1-3g/d，當(dāng)WBC20×109/L時(shí)，劑量減半，WBC10×109/L，0.5-1g/d，維持。

2.白消安(BUS,馬利蘭)：4-6mg/d,當(dāng)WBC20×109/L時(shí)，停藥觀察。

3.其他：小劑量Ara-c、HHT、靛玉紅等。當(dāng)前53頁，總共110頁。

(三)干擾素α

(IFN-α)：300-500u/m2.d,im或ih，3-7次/周，數(shù)月－數(shù)年。療效：血液學(xué)完全緩解(HCR)，50-70%。顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(MCR)，10-26%.與Ara-c合用可提高療效：HCR、MCR、完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(CCR)分別為67%、27%、7%。

當(dāng)前54頁，總共110頁。

(四)、伊馬替尼(STI-571,格列衛(wèi))1.劑量CP、AP、BP/Bc分別為：

400mg/d、600mg/d、600mg/d，PO。

2.療效:7%的CML慢性期患者bcr/abl融合基因轉(zhuǎn)陰。

(五)、異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-SCT)HLA相合同胞移植3-5年無病生存率60-80%左右；

HLA無關(guān)血緣移植長(zhǎng)期無病生存率35-57%。

當(dāng)前55頁，總共110頁。(六)CML晚期治療慢粒加速期：

1、Allo-SCT；

2、伊馬替尼；

3、干擾素+化療；慢性急變期：

1、按急性白血病治療；

2、伊馬替林；

3、Allo-SCT。當(dāng)前56頁，總共110頁。慢性淋巴細(xì)胞白血?。–hroniclymphoblasticleukemia,CLL）

當(dāng)前57頁，總共110頁。一、概念因淋巴細(xì)胞克隆性蓄積，浸潤(rùn)骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性血液病。當(dāng)前58頁，總共110頁。二、臨床表現(xiàn)1.老年男性多見，90%的病人在50歲以上。2.起病緩慢，食欲減退、消瘦、乏力、低熱、盜汗和貧血。3.淋巴結(jié)腫大常首發(fā)引起患者注意。50-70%的病人可有輕至中度脾大。4.晚期病人可出現(xiàn)貧血，血小板減少，皮膚粘膜紫癜。5.由于免疫功能減退，常有感染，8%的患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。當(dāng)前59頁，總共110頁。三、診斷1臨床表現(xiàn)：消瘦、乏力、淋巴結(jié)、肝脾腫大。2外周血WBC＞10×109/L，淋巴細(xì)胞比例≥50%，絕對(duì)值≥5×109/L，形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞。3骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。4除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細(xì)胞白血病。當(dāng)前60頁，總共110頁。

頸、腋下、腹股溝淋巴結(jié)、肝、脾共5個(gè)區(qū)域。四、分期

當(dāng)前61頁，總共110頁。五、治療1.化學(xué)治療

A期：無需治療，定期復(fù)查

B、C期：苯丁酸氮芥：有效率為50%，完全緩解率15%。環(huán)磷酰胺:50-100mg/日口服，療效與苯丁酸氮芥相似。氟達(dá)拉濱：抑制腺苷脫氨酶作用，25-30mg/m2.d，5天靜點(diǎn)，完全緩解率50-90%。聯(lián)合化療方案：COP、CHOP等。2.放射治療：僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者。3.并發(fā)癥治療當(dāng)前62頁，總共110頁。小結(jié)

臨床特點(diǎn)

(Clinicalfeature)粒細(xì)胞顯著增多脾明顯腫大95%慢粒有特異性Ph染色體bcr/abl基因（+）多數(shù)患者因急變死亡當(dāng)前63頁，總共110頁。淋巴瘤

(Lymphoma)

當(dāng)前64頁，總共110頁。一、概念:

是一組起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤，與免疫系統(tǒng)有關(guān)，由于淋巴組織遍布全身，且與單核巨噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤可以發(fā)生在身體任何部位。當(dāng)前65頁，總共110頁?；羝娼鹆馨土?HL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)二、分類：當(dāng)前66頁，總共110頁。淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV

細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能低下與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素環(huán)境污染

病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前67頁，總共110頁。HL分型WHO2001年分型將上述四型稱為典型霍奇金淋巴瘤并提出一種新的分類：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）(LPHL)(NSHL)(MCHL)(LDHL)當(dāng)前68頁，總共110頁。（二）NHL分型（國(guó)際工作分類）當(dāng)前69頁，總共110頁。WHO2000年對(duì)淋巴系統(tǒng)腫瘤新的分類

當(dāng)前70頁，總共110頁。當(dāng)前71頁，總共110頁。WHO2001分型方案中較常見的淋巴瘤亞型1.邊緣區(qū)淋巴瘤（Marginalzonelymphoma,MZL）2.濾泡性淋巴瘤(follicularlymphoma,FL)3.套細(xì)胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)4.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)5.Burkitt淋巴瘤/白血病(Burkittlymphoma/leukemia,BL)6.血管免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL)7.間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)8.周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma,PTCL)9.覃樣肉芽腫(mycosisfungoides,MF)當(dāng)前72頁，總共110頁。

1.淋巴結(jié)腫大（無痛性、進(jìn)行性）

2.壓迫癥狀

3.全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦

4.皮膚騷癢，帶狀泡疹

5.肝，脾腫大---黃疸

6.咽淋巴環(huán)病變占NHL的10-15%7.結(jié)外浸潤(rùn)三、臨床表現(xiàn)當(dāng)前73頁，總共110頁。圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大當(dāng)前74頁，總共110頁。

1.血常規(guī)：HD常有HB↓，少數(shù)WBC↑、N↑、E↑，晚期（骨髓浸潤(rùn)）或脾亢時(shí)全血細(xì)胞減少。NHLWBC多正常、L↑,晚期部分可呈現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞白血病的血象和骨髓象變化。

2.BM：可找到R-S細(xì)胞。

3.其他：ESR↑,LDH↑,ALP或血Ca↑,部分Coombs試驗(yàn)（+），單克隆IgG↑或IgM↑。

4.影像學(xué)檢查：四、實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前75頁，總共110頁。圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大當(dāng)前76頁，總共110頁。五、臨床分期及分組

Ⅰ期病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或單個(gè)結(jié)外器官局部受累(ⅠE)。

Ⅱ期病變累及橫隔同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或病變局限浸犯淋巴結(jié)以外器官及橫隔同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。

Ⅲ期橫隔上下均有淋巴結(jié)病變(Ⅲ)?？砂槠⒗奂?ⅢS)、結(jié)外器官局部受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。

Ⅳ期1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性浸犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受累均屬Ⅳ期。當(dāng)前77頁，總共110頁。

累及的部位可采用下列記錄符號(hào)：E結(jié)外；X直徑〉10cm的巨塊；M骨髓；S脾；H肝臟；O骨骼；D皮膚；P胸膜；L肺。

全身癥狀包括：1發(fā)熱；

26個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；

3盜汗。無全身癥狀者為A組，有全身癥狀者為B組。當(dāng)前78頁，總共110頁。

1.進(jìn)行性無痛性淋巴結(jié)腫大

2.皮膚，淋巴結(jié)等活檢,病理學(xué)檢查

3.壓迫癥狀:X-ray，彩超，CT，MRI，

PETCT4.淋巴結(jié)造影

5.剖腹探查六、診斷當(dāng)前79頁，總共110頁。鑒別診斷淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大

當(dāng)前80頁，總共110頁。HL1.放療:ⅠA,ⅡA：擴(kuò)大照射。

ⅠB,ⅡB,Ⅲ,Ⅳ：聯(lián)合化療+局部照射。

2.化療：目前認(rèn)為優(yōu)于放療方案：MOPP(COPP),副作用：影響生育，第二種腫瘤發(fā)生率3-5%。

ABVD不影響生育，不引起繼發(fā)性腫瘤，因此作為HD首選方案，一般為6-8療程。七、治療

（一）以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。當(dāng)前81頁，總共110頁。

NHL1

惰性淋巴瘤

Ⅰ、Ⅱ期放療，Ⅲ、Ⅳ期化療中位生存期均可達(dá)10年。但化療盡量推遲，如病情進(jìn)展可選用COP或CHOP方案，還可選用FMD方案。

2侵襲性淋巴瘤以化療為主，姑息性照射可選用CHOP方案，ESHAP，CHOPE，R-HyperCVAD方案

CD20+的B細(xì)胞淋巴瘤：加用CD20單抗當(dāng)前82頁，總共110頁。(二).生物治療：?jiǎn)慰?；干擾素；抗幽門螺桿菌(三).

造血干細(xì)胞移植(四).手術(shù)治療脾切除：合并脾亢或脾型淋巴瘤

當(dāng)前83頁，總共110頁。多發(fā)性骨髓瘤(MultiplemyelomaMM)當(dāng)前84頁，總共110頁。一、概念

是一種以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大量增生為特征的惡性腫瘤。克隆性漿細(xì)胞直接浸潤(rùn)組織和器官及其分泌的M蛋白導(dǎo)致臨床各種癥狀，以貧血、骨骼疼痛、溶骨性骨破壞、高鈣血癥、腎功能不全為特征。當(dāng)前85頁，總共110頁。二、病因和發(fā)病機(jī)制不清，認(rèn)為是多種原因?；蚝突虻鞍椎漠惓?。白介素6（IL6）是促進(jìn)B細(xì)胞分化漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子當(dāng)前86頁，總共110頁。三、臨床表現(xiàn)

浸潤(rùn)的表現(xiàn)

1.貧血；

2.骨骼破壞，高鈣血癥；

3.肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟腫大；

4.神經(jīng)浸潤(rùn)；a髓外骨髓瘤（漿細(xì)胞瘤）：僅見于軟組織；b漿細(xì)胞白血病：外周血中漿細(xì)胞大于2.0×109/L；當(dāng)前87頁，總共110頁。

血漿蛋白異常所引起的表現(xiàn)1.感染2.高粘滯血癥3.出血傾向4.淀粉樣變性(IgD)和雷諾現(xiàn)象腎功能損害

當(dāng)前88頁，總共110頁。四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)2.骨髓象3.骨髓病理：漿細(xì)胞散在、成片、結(jié)節(jié)或瘤樣增生；4.骨髓瘤細(xì)胞免疫表型：CD38、CD138呈低水平表達(dá)，CD56陽性，CD45陰性；5.M蛋白當(dāng)前89頁，總共110頁。6.生化

1）血清白蛋白和球蛋白

2）高鈣血癥，肌酐、尿素氮升高；

3）血清β微球蛋白↑，乳酸脫氫酶LDH↑，堿性磷酸酶AKP↑；

4）90%蛋白尿；7.X線

1）骨質(zhì)疏松

2）鑿孔樣改變

3）病理性骨折當(dāng)前90頁，總共110頁。當(dāng)前91頁，總共110頁。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)

1)骨髓中漿細(xì)胞>30%2)活組織檢查證實(shí)為漿細(xì)胞瘤

3)血清中有M蛋白：IgG>35g/L,IgA>20g/L或尿中本周氏蛋白>1g/24h次要指標(biāo)

1)骨髓中漿細(xì)胞10～30%2)血清中有M蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)

3)出現(xiàn)溶骨性病變

4)其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%診斷：至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)或至少包括次要指標(biāo)1)和2）的三條次要指標(biāo)。當(dāng)前92頁，總共110頁。ISS分期體系

分期分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）

Iβ2-MG<3.5mg/L

白蛋白≥35g/L62II不符合I和III期的所有患者44IIIβ2-MG≥5.5mg/L29六、臨床分期當(dāng)前93頁，總共110頁。七、鑒別診斷1.巨球蛋白血癥

1）骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞克隆性增生

2）M蛋白為IgM3）無骨質(zhì)破壞當(dāng)前94頁，總共110頁。2.繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥

1）偶見于慢性肝炎、自身免疫病、B細(xì)胞淋巴瘤和白血病等

2）無克隆性骨髓瘤細(xì)胞增生當(dāng)前95頁，總共110頁。3.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥

1）見于慢性炎癥、傷寒、SLE、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等

2）漿細(xì)胞<15%，且無形態(tài)異常

3）免疫表型為CD38+、CD56+4)不伴有M蛋白

5）IgH基因重拍陰性當(dāng)前96頁，總共110頁。八、治療1.傳統(tǒng)化療：MP方案、VAD方案、M2方案2.新藥：硼替佐米：與傳統(tǒng)化療聯(lián)合使用沙利度胺：與化療同時(shí)使用，可長(zhǎng)期應(yīng)用