圍術(shù)期自體富血小板血漿分離技術(shù)的臨床應(yīng)用

圍術(shù)期自體富血小板血漿分離技術(shù)的臨床應(yīng)用第1頁/共63頁圍術(shù)期自體富血小板血漿分離技術(shù)的臨床應(yīng)用第2頁/共63頁自體富血小板血漿分離技術(shù)--APRP1968年開始提取富血小板血漿的技術(shù)。1977年Harke等對17例心臟手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中自體血小板回輸,發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板數(shù)增高,術(shù)后出血減少50%,證實用該技術(shù)后血小板數(shù)量下降少,凝血因子VIII和XII增高。1988年，根據(jù)Haemonetics現(xiàn)行單采法生產(chǎn)出自動采集機(jī)稱為PlasmaSaver?（血漿回收機(jī)）-----這種機(jī)器提供了一種安全有效的自動化方法，直接從病人中采集APRP，并在每個處理周期之間立即將紅細(xì)胞回輸給病人。第3頁/共63頁自體富血小板血漿分離技術(shù)--APRP上世紀(jì)九十年代，Haemonetics研制出快速采集用一次性耗材，適合于現(xiàn)有CellSaver?5上使用。其基本配置包括：血液采集管道、離心分離杯、血液成分收集袋及機(jī)器硬件等。第4頁/共63頁血小板分離術(shù)是在現(xiàn)代輸血技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。隨著人們對輸血傳染疾病及對免疫系統(tǒng)不利影響認(rèn)識的不斷深化,手術(shù)中采取確切有效的血液保護(hù)措施,減少自身血液成分的破壞與喪失,減少以至避免輸入異體血,已引起臨床的廣泛關(guān)注,自體成分輸血技術(shù)也因此而不斷發(fā)展。自體富血小板血漿分離技術(shù)--APRP第5頁/共63頁血小板分離術(shù)的基本操作血小板分離術(shù)(Plateletpheresis)采用機(jī)器將血液組分依比重差異將全血中的血小板分離出來,制備富血小板血漿(Platelet-richplasma,APRP)或濃縮血小板,是成份輸血的一項重要技術(shù)。

血小板分離術(shù)是于麻醉成功后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血,即靜脈導(dǎo)管體外開口端與機(jī)器血液收集管道直接相連,抗凝血枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖溶液(Citratephosphatedextrose,CPD)在管道中與血液相混,進(jìn)入機(jī)器的血液經(jīng)離心分離為富血小板血漿（APRP）、貧血小板血漿（PPP）、濃縮紅細(xì)胞（cRBC）三部分。采血同時經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充晶/膠體液,以維持采血時血液動力學(xué)的穩(wěn)定。第6頁/共63頁P(yáng)lateletPoorPlasma(PPP)---貧血小板血漿 GrowthFactors Fibrin ReinfusionPlateletRichPlasma(PRP)---富血小板血漿 GrowthFactors Fibrin ReinfusionRedBloodCells(RBC)---濃縮紅細(xì)胞Reinfusion自體成分血組成第7頁/共63頁APRP采集方法多使用CellSaver5采集APRP，人工控制離心機(jī)和泵的速度以及目測離心杯內(nèi)的血漿、白膜層和紅細(xì)胞層。處理1200~2500ml的病人全血，約可采集1.5~3.0×1011/L血小板/500~1600ml血漿。第8頁/共63頁利用CellSaver5采集APRP的方法第一種方法以全血袋方式進(jìn)行APRP采集。麻醉誘導(dǎo)氣管插管并維持平穩(wěn)后10min開始采血,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈采血,預(yù)計采血量(ml)=(術(shù)前Hct-擬稀釋Hct)÷(術(shù)前Hct+擬稀釋Hct)×2×EBV,EBV(估計全血容量)為每公斤體重70ml。采集的自體全血儲存于ACD采血袋內(nèi)(稀釋后目標(biāo)Hb>80g/L),采血量由重量法測定(天平稱重1g=1ml),同時輸入等容量膠體液。根據(jù)ECG、BP、中心靜脈壓(CVP)、Hb監(jiān)測控制采血量和輸液速度。血小板的采集分離：使用血細(xì)胞回收機(jī)及一次性耗材,,將所采自體全血,以全血袋采集程序進(jìn)行血小板分離。第9頁/共63頁從全血袋中采集APRP手術(shù)病人儲血器洗滌液加有抗凝劑的全血袋回輸袋處理室APRP采集袋廢液洗滌液管路第10頁/共63頁直接單采法直接從病人血管中抽取全血，必要時可同時將紅細(xì)胞返回至CellSaver5回輸袋，通過重力回輸給病人。包括抗凝劑管路和輸注器在內(nèi)的病人管路與CellSaver一次性耗材連接，可使CellSaver把加有抗凝劑的全血泵入離心杯，分離成PPP和APRP。第11頁/共63頁直接從病人采集APRP手術(shù)病人儲血器洗滌液處理室APRP采集袋廢液袋回輸袋第12頁/共63頁APRP的展望血小板分離術(shù)是在現(xiàn)代輸血技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。隨著人們對輸血傳染疾病及對免疫系統(tǒng)不利影響認(rèn)識的不斷深化、CPB心臟手術(shù)中采取確切有效的血液保護(hù)措施，減少自體血液成分的破壞與喪失，減少以至避免異體血輸入，已引起臨床的廣泛關(guān)注。比較術(shù)前自體貯血、術(shù)中急性等容血液稀釋、術(shù)野出血或引流管血液回收及血小板分離提取回輸?shù)确撬幬镄匝罕Ｗo(hù)措施后，發(fā)現(xiàn)血小板分離提取回輸技術(shù)對機(jī)體血液動力學(xué)及血液攜氧能力干擾較小，對促進(jìn)術(shù)后凝血功能的恢復(fù)、減少術(shù)后出血的效果最好，其應(yīng)用亦已擴(kuò)大到心臟手術(shù)以外的其他大手術(shù)（如骨科大手術(shù)等）。第13頁/共63頁APRP的展望盡管如此,血小板分離術(shù)在成為臨床常規(guī)的血液保護(hù)措施前仍有許多工作要做,如改進(jìn)機(jī)器性能以縮短分離時間、提高采集效率,減少分離及保存過程中血小板的活化與損傷,簡化操作及降低費(fèi)用等。第14頁/共63頁APRP的作用機(jī)制

研究表明體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)對凝血機(jī)制的影響主要是血小板經(jīng)各種直接或間接的途徑被激活，從而發(fā)生粘附、聚集、收縮、釋放等反應(yīng)，致術(shù)后血小板數(shù)量減少和功能障礙，同時還伴有凝血因子的消耗。最近研究發(fā)現(xiàn),CPB期間血小板激活后還釋放可溶性CD40配體,促進(jìn)血栓形成和炎癥反應(yīng)。此外,血小板表面腎上腺素能受體明顯減少,導(dǎo)致血小板聚集功能下降。血小板的這些變化參與了術(shù)后出血及并發(fā)癥的發(fā)生。CPB過程中可以觀察到多種凝血因子水平呈進(jìn)行性下降；血小板數(shù)量在CPB開始后短期內(nèi)即迅速減少到術(shù)前的50％左右，CPB過程中通常維持在100×109/L左右。血小板膜損傷，膜表面糖蛋白結(jié)構(gòu)改變或丟失均與血小板活化和功能損害有關(guān)。血小板功能損害與數(shù)量減少相比，功能損害對凝血機(jī)制的影響更為重要。

第15頁/共63頁APRP的作用機(jī)制CPB過程中血小板損傷是多因素綜合作用的結(jié)果。血小板的保護(hù)成為CPB血液保護(hù)措施中最為重要的部分。目前常用的方法為圍CPB期使用血小板抑制劑如氨甲苯酸等抑制血小板功能，使其在術(shù)后發(fā)揮止血功能，此為功能保護(hù)。另有越來越多的學(xué)者倡導(dǎo)為避免使血小板遭受CPB的打擊，在CPB前利用快速自體血小板分離技術(shù)將部分血小板從患者全血中分離出來制成單采血小板或富血小板血漿（APRP），利用其高效率的血小板分離提取功能，CPB開始前將患者血液中的部分血小板分離出來加以保存，保護(hù)血小板免遭CPB過程中各種有害因素的刺激與破壞，最大限度地保護(hù)血小板功能，而且APRP中尚含有大量凝血因子。在CPB結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后APRP輸回患者，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，減少或避免異體輸血，以達(dá)到血小板數(shù)量和功能的雙重保護(hù)。第16頁/共63頁APRP的質(zhì)量控制

血小板分離術(shù)的血液保護(hù)作用，主要取決于分離所得的血小板總量，分離保存的血小板數(shù)量越多，回輸后對血中血小板計數(shù)的提升越明顯，能夠發(fā)揮正常功能的血小板就越多；目前對于血小板分離術(shù)究競需要分離提取多少血小板才能起到明顯的保護(hù)作用，尚無一致意見。Davies等認(rèn)為，血小板提取量最少應(yīng)達(dá)2.5×1011/L才能起到明顯的臨床效果。Christenson則認(rèn)為,采集血小板應(yīng)不少于估計血小板總量的20％.一般認(rèn)為分離保存的血小板總數(shù)應(yīng)占全身循環(huán)中血小板總數(shù)的20％～30％(血小板估計值＝估計血容量×術(shù)前血小板計數(shù))，這樣，既不致因提取大量血小板延長分離時間以至于耽誤手術(shù)進(jìn)程、又可分離保存足夠數(shù)量起治療作用的血小板以達(dá)到臨床應(yīng)用的目的。第17頁/共63頁APRP的止血效果Menges等在對比研究中發(fā)現(xiàn)，采用血小板分離術(shù)的治療組，術(shù)后24小時血小板計數(shù)高于對照組，纖溶活性降低、術(shù)后出血量明顯少于對照組。Boldt等的研究也證明，APRP治療組術(shù)后血小板計數(shù)高于對照組，血小板聚集功能顯著增強(qiáng)。Stammers把凝血彈性描計圖(Thrombelastography，TEG)作為凝血功能改善與否的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)APRP回輸30分鐘后治療組TEG明顯高于對照組。Christenson等對再次接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者應(yīng)用血小板分離術(shù)的研究后認(rèn)為,APRP能減少術(shù)后出血,還有一定的肺保護(hù)作用,他認(rèn)為可能是血小板分離術(shù)減少了誘發(fā)肺損傷的炎癥介質(zhì)的釋放。

第18頁/共63頁關(guān)于APRP的不同意見

DeCastro等研究了31例再次接受換瓣手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)APRP不能減少術(shù)后24小時的血制品使用。Gilmor等也報道未發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)患者的輸血量有明顯減少。以上研究結(jié)果不同，其原因可能在于所選方法和輸血標(biāo)準(zhǔn)不同，也與手術(shù)操作、CPB持續(xù)時間、血小板分離方法不同有關(guān)。第19頁/共63頁APRP的適應(yīng)證即要求輸注同種新鮮冰凍血漿（FFP）和/或血小板以恢復(fù)或糾正由手術(shù)所造成的止血功能障礙。1．目前認(rèn)為其主要適用于（1）成年患者，體重50kg以上。（2）術(shù)前血小板計數(shù)＞150×109/L。（3）紅細(xì)胞壓積(Hct)＞35％。2．可進(jìn)行APRP采集的手術(shù)病種有（1）體外循環(huán)下心臟手術(shù)。（2）大血管手術(shù)。（3）大矯形術(shù)（重建、全關(guān)節(jié)置換、脊柱和髖/股骨骨折）。（4）大器官移植手術(shù)（心、肝等）。第20頁/共63頁APRP的禁忌證（1）血液動力學(xué)情況不穩(wěn)定。（2）血小板計數(shù)＜50×10９／L、低蛋白血癥、凝血機(jī)制

（出血時間是正常值的2倍）。（3）術(shù)前有血小板疾病及急診手術(shù)不宜采用APRP。（4）全身性菌血癥、膿毒癥。（5）手術(shù)前接受組織纖溶酶原激活物長達(dá)1.5小時。（6）手術(shù)前接受鏈激酶長達(dá)8小時。第21頁/共63頁自體血小板膠（APG）當(dāng)濃縮血小板與鈣及凝血酶混合時,即快速生產(chǎn)一種粘性的凝固物—血小板膠(plateletgel,PG)，因血小板來自患者本人,故又稱自體血小板膠。第22頁/共63頁APG的止血機(jī)制模擬人體自體凝血反應(yīng)最后階段,當(dāng)各種成分混合后,凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體,并在Ⅷ因子、Ca2+的作用下,聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體,從而在外科手術(shù)中產(chǎn)生止血、封閉組織創(chuàng)面的作用,纖維蛋白網(wǎng)提供基質(zhì)和間皮趨化活性物質(zhì),纖維母細(xì)胞長入,新生毛細(xì)血管形成,肉芽組織生成,促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。第23頁/共63頁APG在心血管手術(shù)中的應(yīng)用止血作用CPB下的心血管手術(shù),術(shù)中和術(shù)后創(chuàng)面出血一直是困擾外科醫(yī)生的一大難題。目前術(shù)中止血的方法主要有電凝、縫扎、骨蠟以及纖維蛋白膠等。在這些方法中,因生物蛋白膠可起到有效的止血作用,而且可以減少組織損傷,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,所以優(yōu)于其它方法。但是,纖維蛋白膠來自異體,因此有潛在的傳播血液性疾病的危險,而且價格較昂貴。血小板膠的問世,可解決這些問題,其制備簡單,止血效果好,無傳播疾病的危險,而且價格相對較低。把APRP和鈣離子和凝血酶噴灑在手術(shù)創(chuàng)面,其鈣離子和凝血酶將纖維蛋白原激活,轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,使纖維蛋白鉸鏈形成穩(wěn)定的凝固物,達(dá)到止血的效果。第24頁/共63頁APG的抗炎、止痛作用

冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者,取血管橋(乳內(nèi)動脈和大隱靜脈)處,由于局部血液循環(huán)障礙,可引起組織水腫、感染和疼痛等并發(fā)癥。局部應(yīng)用APG后,可明顯減輕患者的疼痛,消除水腫,對抗感染。Cohen對28例志愿者做了隨機(jī)雙盲對照實驗的結(jié)果顯示,血小板激活后釋放的PDGF可有效對抗感染,效果優(yōu)于抗生素。但APG可導(dǎo)致移植血管痙攣,因此,應(yīng)避免將APG噴灑在移植血管上。第25頁/共63頁冠狀動脈搭橋術(shù)第26頁/共63頁封閉傷口作用

合并糖尿病的心血管手術(shù)患者,術(shù)后可導(dǎo)致傷口及胸骨愈合緩慢甚至不愈合,增加了患者的痛苦,延長了住院時間。APG可有效封閉患者的手術(shù)傷口和胸骨斷面,促進(jìn)傷口及胸骨的愈合。第27頁/共63頁APG凝膠的制作應(yīng)用之前,需要與激活劑(由1000U的牛凝血酶與10%氯化鈣1ml混合制成)按5:1的比例混合,搖勻,經(jīng)14～18s后即制成具有粘性的膠狀凝塊的APRP凝膠。第28頁/共63頁自體纖維蛋白凝膠

（1）采集耗材和基本的快速處理用一次性耗材 (2）CellSaver5

無菌區(qū)使用器材（3）兩只100ml滅菌的干燥離心杯（4）兩只10ml滅菌注射器或雙筒注射系統(tǒng)（與Duoflo?相似）（5）兩只滅菌針頭（小號）（6）10%CaCl2溶液（參見成分用量表）（7）局部用牛凝血酶（參見成分用量表）第29頁/共63頁采集程序

（1）采集所需容量的血漿。（2）把所需容量血漿排入指定的干燥容器內(nèi)。（3）以無菌方法將上表內(nèi)的鈣和凝血酶混合物輸入無菌區(qū)的另一個指定容器內(nèi)。（4）要求止血時，將血漿和鈣/凝血酶混合物抽入雙筒注射器的兩個筒內(nèi)，注射器套上針頭。針尖略放平，使液體以噴霧狀而非噴流狀排出注射器。（5）把注射器內(nèi)容物同時噴霧到手術(shù)部位。（6）1~2分鐘后可見一不透明凝膠膜。。（7）可根據(jù)止血需要重復(fù)噴霧該凝膠成分。第30頁/共63頁

APG凝膠配方PPP/APRP容量（ml）凝血酶容量（單位）CaCl2(ml)105,0000.252010,0000.503015,0000.754020,0001.005025,0001.2510050,0002.50第31頁/共63頁第32頁/共63頁第33頁/共63頁第34頁/共63頁第35頁/共63頁第36頁/共63頁APG凝膠的制作第37頁/共63頁第38頁/共63頁第39頁/共63頁第40頁/共63頁第41頁/共63頁第42頁/共63頁第43頁/共63頁第44頁/共63頁第45頁/共63頁第46頁/共63頁纖膠在外科手術(shù)中的應(yīng)用第47頁/共63頁FIBRINSEALANT纖膠第48頁/共63頁DUALSYRINGEAPPLICATOR雙排加樣注射器第49頁/共63頁FIBRINSEALANTACTIVATIONMECHANISM 纖膠激活原理Thrombin凝血酶Fibrinogen纖原FibrinMonomer(soluble)纖維蛋白單體(可溶性)FactorXIIICa+八因子和鈣離子FibrinPolymer(insoluble)纖維蛋白多聚體(不可溶)FibrinolyticDegradation降解第50頁/共63頁FibrinSealantIndications纖膠的應(yīng)用Hemostasis止血DrugDelivery藥物載體Sealant封閉第51頁/共63頁ReducedHemorrhage減少出血CoagulationDisorders凝血障礙HeparinizedProcedures肝素化過程第52頁/共63頁FIBRINSEALANT(U.S.basiccommercial)

纖膠(美國市場)1.Safety安全性

PooledHumanPlasma人類血漿

PooledHumanThrombin人血源凝血酶

VirallyInactivated病毒滅活BovineAprotinin牛抑肽酶

Biodegradable可生物降解第53頁/共63頁FIBRINSEALANT

(U.S.basiccommercial)

纖膠(美國市場