圍手術期抗菌藥物的預防性應用與管理

圍手術期抗菌藥物的預防性應用與管理第1頁/共53頁問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預防用藥有何目的？用藥是預防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？第2頁/共53頁21圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的圍手術期預防性應用抗菌藥物的適應癥3圍手術期預防性應用抗菌藥物的選擇4圍手術期預防性應用抗菌藥物的方法5我院圍手術期預防用抗菌藥物的干預研究6預防手術部位感染其他措施第3頁/共53頁

圍手術期預防用抗菌藥物的目的在于預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非預防手術期間所有感染。第4頁/共53頁手術部位感染指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術期是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術方式而有所不同。第5頁/共53頁

類別標準Ⅰ類（清潔）切口

手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口

無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已臨床感染或臟器穿孔的手術注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類第6頁/共53頁

術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物。

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌。

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。第7頁/共53頁

術后30天內（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液。

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛。

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫。

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染。第8頁/共53頁

術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物。

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫。

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

第9頁/共53頁頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染第10頁/共53頁

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。第11頁/共53頁

術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有用藥指征者未用抗菌藥物預防等。第12頁/共53頁

手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。第13頁/共53頁★

病人術前已有≥3種危險因素?！?/p>

污染或嚴重污染的手術切口?！锸中g持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2h)。第14頁/共53頁★“手術特定時間”因手術種類而異。★一種手術的“特定時間”，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T?！?/p>

T越長，SSI機會越大。第15頁/共53頁★

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)?！?/p>

其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)?！?/p>

SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌?！?/p>

在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。第16頁/共53頁易感因素多手術創(chuàng)傷大，時間長術中污染重等需預防用藥第17頁/共53頁

手術種類

標準預防用藥Ⅰ類（清潔）切口無損傷，無炎癥，手術無破環(huán)性，不涉及一般不用，僅用呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。于高危病人Ⅱ類（清潔-污染）經胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、一般需要，尤其切口經口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，有危險因素者或微小操作失誤。Ⅲ類（污染）切口自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途需要徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。Ⅳ類（嚴重污染-感染）急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，抗感染治療

切口

異物、糞便污染。第18頁/共53頁★Ⅰ類切口手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術、眼內手術等）；★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工裝置的手術；★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★

Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防。第19頁/共53頁★應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物；★

頭孢菌素列為首選；★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢；★進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★

下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑;★

肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；第20頁/共53頁★

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意；★

應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥；★

病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)合使用。★

有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時或已有MRSA寄殖者。

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器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。第21頁/共53頁★

細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除?！?/p>

定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體?！?/p>

感染：細菌大量繁殖引起炎癥。第22頁/共53頁細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從數小時到十數小時第23頁/共53頁★應靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度?！锛∽ⅰ⒖诜嬖谖丈系膫€體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。第24頁/共53頁

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趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”。

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過早給藥無益，屬無的放矢。

★應在手術開始前30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）。

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在手術室給藥而不是在病房應召給藥。

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結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次,共用3～4次即可，不宜連用3天。第25頁/共53頁★

要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥?！?/p>

Scher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）。第26頁/共53頁★

擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應超過24h。★

手術后連續(xù)用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果。★

Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。第27頁/共53頁★北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]第28頁/共53頁★

若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次到24h，特殊情況到48h?！?/p>

器官移植病人，術后需用藥數天(3～5d)。★

嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預防用藥。第29頁/共53頁

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手術前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術后24h用藥數次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數日?！?/p>

Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）。第30頁/共53頁★減少毒副作用?！?/p>

不易誘導產生耐藥菌株?！?/p>

不易引起腸道菌群紊亂。★

減輕病人經濟負擔?！?/p>

可以選用單價較高但效果較好的抗菌藥物?！?/p>

減少護理工作量。第31頁/共53頁★

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡?！?/p>

尤其不應將日常全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）?！锟咕幬锞忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應用可能有一定益處。第32頁/共53頁預防用藥易犯的錯誤選藥不當（如缺乏針對性等）時間太長（如擇期術后用藥多日等）時機不當（如手術結束后再用藥等）第33頁/共53頁★

盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內固有致病菌定植于病人的機會。★

做好術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。★

嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌等。第34頁/共53頁★

手術區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率?！?/p>

毛發(fā)稀疏部位無須剃毛?！?/p>

用電推去毛比用剃刀剃毛好?！?/p>

毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛。第35頁/共53頁★

可放可不放的引流物盡量不放。

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能用密閉式引流的不用開放式引流。

★不起作用的引流盡早拔除。

★長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征。第36頁/共53頁項目簡介★項目名稱:中國地區(qū)三級甲等醫(yī)院三種清潔手術預防用抗菌藥物的干預研究★項目編號：WP/2008/chn/04·07★項目性質：2008～2009年WHO常規(guī)預算項目之一★申請單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司★執(zhí)行單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部★協(xié)作單位：全國參加單位12家，我院為其中之一?！镅芯繒r間:2008年1月~2009年12月

第37頁/共53頁1甲狀腺手術2乳腺手術3腹股溝疝修補術第38頁/共53頁基線調查（抗菌藥物使用情況、醫(yī)生對抗菌藥物的認知度）再評價（評價干預前后結果的改變）合理性評價（分析存在的問題及原因）干預（設計并實施幾種干預方法）干預措施（有效、可行）第39頁/共53頁評價指標對干預前后組預防用藥進行評價適應癥藥物選擇用藥時機用法用量更換藥物等用藥療程

第40頁/共53頁干預措施培訓外科醫(yī)師（培訓教育）成立干預協(xié)作小組（行政干預）制訂實施細則（監(jiān)督檢查）第41頁/共53頁干預前組2008年3月三種清潔手術患者全部出院病歷共104例甲狀腺手術19例乳腺手術21例疝氣修補術64例

臨床資料干預后組

2008年9月三種清潔手術患者全部出院病歷共86例甲狀腺手術22例乳腺手術22例疝氣修補術42例第42頁/共53頁干預效果藥物選擇逐漸規(guī)范抗菌藥物使用率明顯下降預防用藥能把握療程

抗菌藥物合理使用率顯著提高

預防用藥能把握時機

有效降低醫(yī)療藥費

第43頁/共53頁結論2結論3結論1我院制訂的“3種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則”及采取的行政干預與宣傳教育相結合的干預措施可行、有效。合理干預與管理可顯著提高抗菌藥物的合理使用率，顯著降低藥品費用。為醫(yī)院設計單病種臨床路徑及降低單病種費用提供了一種有效可行的參考模式。第44頁/共53頁

自《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，根據2008年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結果，衛(wèi)生部于2009年3月23日就抗菌藥物臨床應用管理有關問題頒發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）。第45頁/共53頁一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

醫(yī)療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第46頁/共53頁二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

第47頁/共53頁三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。

根據抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構可根據本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。