大量輸血與創(chuàng)傷復蘇

大量輸血與創(chuàng)傷復蘇第1頁/共75頁輸血警語輸血可以挽救生命，但如果沒有安全、有效、科學合理的管理，它便會成為邪惡與死亡的載體。第2頁/共75頁

病例一男性12歲，因車禍致全身多處復雜傷疼痛出血1個半小時于2010-07-04，16:40入院。入院查體：T37.0℃P153次/分R20次/分BP140/60mmHg神清，貧血貌，腹部膨隆，全腹壓痛反跳痛及肌緊張。右大腿腫脹明顯畸形，脛腓骨遠端開放粉碎骨折，骨斷端外露。左小腿后側開放損傷，深達肌層，肌肉斷端外露，傷口出血。第3頁/共75頁雙下肢X線片示：右股骨骨折右脛腓骨開放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨頸骨折腹部CT示：肝挫裂傷。第4頁/共75頁入院診斷：閉合性腹外傷肝破裂右股骨骨折右脛腓骨開放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨頸骨折左小腿開放損傷第5頁/共75頁入院術中治療：

1.給予輸血補液吸氧等支持治療

2.給予剖腹探查后行肝破裂修補紗布填塞止血術

3.骨科給予右脛腓骨開放粉碎骨折清創(chuàng)探查內固定術后，左小腿開放損傷清創(chuàng)縫合術

4.術中輸濃縮紅細胞20單位，血漿1670ml，冷沉淀6單位，血小板1人份第6頁/共75頁第7頁/共75頁第8頁/共75頁肝功能：谷丙轉氨酶

2177U/L谷草轉氨酶2235U/L

總蛋白35.4g/L白蛋白21.8g/l，谷氨酸脫氫酶59U/L總膽汁酸67.49μmol/L。腎功能示：尿素5.06mmol/L,血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。第9頁/共75頁心肌酶示：肌酸激酶1359U/L

肌酸激酶同工酶168U/L

乳酸脫氫酶4476U/L。血鉀2.86mmol/L

血鈉156.4mmol/L第10頁/共75頁轉入重癥醫(yī)學科后繼續(xù)輸紅細胞、血漿及大量補液治療，入院后共輸濃縮紅細胞42單位，血漿3300ml，冷沉淀12單位，血小板1人份?；颊?010-07-04，16:40入院，2010-07-06，07:58患者死亡，共住院39個小時。第11頁/共75頁病例二患者男性，51歲，高空墜落傷，腹痛、憋氣6小時于2010-08-13，21:50急診入院。入院情況：T36.8℃P76次／分R22次／分BP77／42mmHg，左側胸壁隆起，左側鎖骨處塌陷，左側胸壁可觸及皮下氣腫及血腫，左側胸壁壓痛明顯，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齊。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右側腹部為明顯，肝脾觸診不滿意。移動性濁音陽性，腸鳴音消失。左下腹穿刺抽出不凝血約2ml。胸部CT、腹部超聲檢查，診斷為：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、腹腔多發(fā)積液。第12頁/共75頁第13頁/共75頁入院出凝血時間示：

PT15秒PA46.03%INR1.36APTT32.8秒

FIB0.8g/LTT26.60秒。急查血常規(guī)示：白細胞21.46×109/L，中性粒細胞百分比92.34%，血紅蛋白82g/L，紅細胞壓積

23.8%，血小板170×109/L。第14頁/共75頁入院診斷：閉合性腹外傷并彌漫性腹膜炎閉合性胸外傷血氣胸肋骨骨折皮下血腫失血性休克第15頁/共75頁術中診斷：閉合性腹外傷脾破裂肝破裂腹膜后巨大血腫并彌漫性腹膜炎失血性休克

行脾切除、膽囊切除、肝破裂修補、腹腔引流術。術中出血約4500ml，術后生命體征不穩(wěn)定，重癥監(jiān)護科治療。第16頁/共75頁復查血氣分析及電解質示：

PH7.16PCO2

44mmHgPO290mmHgBE-12.0mmol/L

血鈉146mmol/L，血鉀5.7mmol/l，血鈣0.99mmol/l。肝功能：谷丙轉氨酶443U/L谷草轉氨酶2040U/L

總蛋白43.7g/L白蛋白29.7g/l，腎功能示：尿素6.16mmol/L,血肌酐77.8μmol/L，

第17頁/共75頁術中給予紅細胞16單位，冰凍血漿1400ml，術后第二天患者血小板計數下降明顯，最低降至62×109/L，轉入重癥醫(yī)學科后給予血小板2人份，紅細胞8單位，冷沉淀20單位，血漿1000ml。復查血常規(guī)（2010-08-17）：白細胞14.22×109/L，中性粒細胞百分比86.54%，血紅蛋白99g/L，紅細胞壓積

29.5%，血小板200×109/L。氣管插管，呼吸機輔助呼吸，營養(yǎng)支持?，F(xiàn)病情平穩(wěn)。第18頁/共75頁第19頁/共75頁死亡原因？第20頁/共75頁思考？PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70

秒血小板

53×109/L共輸濃縮紅細胞42單位，血漿3300ml，冷沉淀12單位，血小板2人份第21頁/共75頁創(chuàng)傷性凝血病（CoagulopathyofTrauma）是在嚴重創(chuàng)傷或大手術打擊下，機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，其發(fā)病機制具有多源性。其中包括出血以及全身炎癥反應（SIRS）誘導血管內皮損傷導致凝血因子的大量消耗、丟失以及纖溶的激活，容量復蘇對凝血物質的稀釋，低體溫或代謝性酸中毒導致凝血因子活性下降等。第22頁/共75頁

急性創(chuàng)傷性凝血病啟動因素低組織灌注引發(fā)蛋白C-凝血酶（PC-TM)系統(tǒng)過度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I減少（纖溶酶原激活劑抑制物），產生原發(fā)性纖溶亢進。第23頁/共75頁

致死性三聯(lián)征

大失血和凝血病低體溫酸中毒

EICBT(educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma)-針對創(chuàng)傷大出血的教學努力---2006

目的：提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷性凝血病的認識和救治水平

第24頁/共75頁急性創(chuàng)傷性凝血病研究表明1/4～1/3的患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍。

——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutecoagulopathyoftrau2ma:hypoperfusioninducessystemicanticoagulationandhyperfi2brinolysis[J].JTrauma,2008,645:121121217.第25頁/共75頁大量輸血與出血性休克休克低組織灌注出血性休克出血源加低組織灌注選擇性手術伴大量失血如能維持組織灌注可不發(fā)生休克嚴重創(chuàng)傷伴大量失血在接受正規(guī)治療前已呈低灌注狀態(tài)。第26頁/共75頁嚴重創(chuàng)傷與出血性休克急性創(chuàng)傷性凝血病微血管出血（oozing）由創(chuàng)傷本身所引起的在入院當初已經存在，首發(fā)原因低組織灌注急性創(chuàng)傷性凝血病只發(fā)生在休克患者致死性三聯(lián)征：低體溫酸中毒血液稀釋第27頁/共75頁VascularinjuryExposureofcollagenandtissuefactorThrombinformationPlateletadhesionActivationofclottingfactorsPlateletplugformationPlateletactivationClotlysisFibrinclotformationFibrinolysisactivation第28頁/共75頁SpahnandRossaint第29頁/共75頁Coagulopathyandbloodcomponenttransfusionintrauma第30頁/共75頁CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBloodvolumereplacement第31頁/共75頁上圖備注：

Fluidandbloodcomponenttreatmentinmajorbleeding(modifiedfromreference25,withpermissionfromEuropeanSocietyofHaemapheresis).Valuesofvariousparametersrepresenttriggerpointsatwhichrelevantbloodcomponentsshouldbetransfused.RBC,redbloodcells;FFP,freshfrozenplasma;PCC,prothrombincomplexconcentrate;Fg,fibrinogen;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombintime;aPTT,activatedpartialthromboplastintime.第32頁/共75頁急性創(chuàng)傷性凝血病consumptionfibrinolysisDilution

hypothermiaacidosisLossCoagulopathy

第33頁/共75頁急性創(chuàng)傷性凝血病治療糾正低灌注縮短休克期cryopFFP濃縮PIT第34頁/共75頁稀釋性凝血?。╠ilutionalcoagulopathy）

定義：大量出血、輸入液體，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀釋?！把合♂尅辈恢皇菙y氧能力或膠體滲透壓的稀釋第35頁/共75頁血小板快速耗損健康成人體內，循環(huán)血液中的血小板是有限的。不足以覆蓋全身的毛細血管網（面積達82平方英尺）。廣泛的組織損傷產生數以百萬計的微小撕裂膠原蛋白和組織因子暴露5%嚴重創(chuàng)傷患者plts計數小于100，0002%嚴重創(chuàng)傷患者plts計數小于50，000第36頁/共75頁創(chuàng)傷性凝血病與病死率第37頁/共75頁大量輸血創(chuàng)傷引起失血性休克的復蘇治療：輸全血被視為重要措施

——（美國外科醫(yī)師學會1997年創(chuàng)傷生命支持指南）大量輸血：＞10U全血/24h（1U=400ml）=1血容量/70kg

或50%血容量/3h.

或4upRBC/4h大量失血（危及生命）大于150ml/min.第38頁/共75頁創(chuàng)傷性復蘇治療復蘇治療已經發(fā)生休克重建正常生理學分兩期：

1、早期復蘇

2、后期復蘇第39頁/共75頁早期創(chuàng)傷復蘇傷員正在出血：優(yōu)先治療明確出血部位，控制出血出血部位明顯，但難以控制（急診肝切除）隱性出血（嚴重骨盆創(chuàng)傷）彌漫出血（凝血病引起微小血管出血）較大血管出血外科方法止血微血管出血（oozing）外科手術不能止血第40頁/共75頁

早期創(chuàng)傷復蘇（1975-2000）后期手術后并發(fā)癥死亡率下降。早期復蘇階段創(chuàng)傷患者到達醫(yī)院最初12h內死于出血者病死率明顯增加

trunlcoyDD.SauiaH第41頁/共75頁早期創(chuàng)傷復蘇復蘇成功的關鍵首先控制出血源糾正低灌注輸注新鮮全血、FFP、濃縮PLTs、冷沉淀--<1980s庫存血血小板減少-->1980sPRBCs（？）認為后期復蘇才需要FFP（？）第42頁/共75頁后期創(chuàng)傷復蘇治療大血管出血已經控制外科手術，栓塞術，凝血功能良好。目標：在微血管水平保持恰當的組織灌注，防止隱匿性低灌注，并由此已發(fā)的全身性炎癥瀑布反應。早期與后期復蘇在臨床上的分界線=出血得到有效控制第43頁/共75頁

大量輸庫存血-獨立危險因素降低T細胞介導的細胞免疫遠期風險。后期急性炎癥反應庫存血大于14天，尤為顯著，嚴重創(chuàng)傷—病死率—圍手術期感染；—創(chuàng)傷后MOF，--ICU住院時間均增加。最初24h大量輸庫存血，是獨立的危險因素，需要新鮮血。第44頁/共75頁圖片第45頁/共75頁庫存血HigherHblevelmaybemoredesirableintheacutetraumascenarioforthetreatmentofhemorrhagicshockButtransfusionofstoredbloodmaynotbethebestresuscitativefluidforactievingthatgoal.第46頁/共75頁大量輸庫存血----獨立危險因素急性創(chuàng)傷性凝血病低溫血液稀釋凝血因子消耗/活性丟失血小板減少第47頁/共75頁PRBS與早期復蘇伊拉克戰(zhàn)爭美國戰(zhàn)地外科小組背包配備ICUPRBCSPRBCS不含血小板，不含凝血因子第48頁/共75頁早期復蘇輸PRBCS早期復蘇，輸RBC理由（正方意見）：改善缺血組織的氧輸送。增加CO，提高攜氧能力，糾正酸中毒

RBC釋放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增加。RBC向血管中心集中，血小板與凝血因子被邊緣化。第49頁/共75頁

早期復蘇治療輸PRBCS的局限性PRBCS早期復蘇治療，合理選擇，但血型交叉試驗、庫存、運輸仍不完善。O型RBC不經交叉被認為安全有效，部隊和民間創(chuàng)傷中心應用廣泛。缺點：不做交叉配血試驗，可增加免疫應激，增加遠期風險，尚無臨床試驗驗證。第50頁/共75頁早期復蘇治療策略穩(wěn)定PH＞7.10～7.35。主要依靠補充血管內容量，血管收縮逐步轉向血管舒張。出血得到控制，要求PH=7.40，PH穩(wěn)定，并維持Hb≥7-8g/dl。注意臨床癥狀（心肌缺血、少尿）保持正常體溫，機械通氣支持。第51頁/共75頁注意臨床癥狀（心肌缺血、少尿）保持正常（中心）體溫，機械通氣支持。第52頁/共75頁早期復蘇晶體液AdvancedTraumalifesupportprogram1977

主張輸等滲晶體液暫時擴充血管內容量，提升CO。產生稀釋效應，不含凝血因子和血小板。

因此急性創(chuàng)傷性凝血病限制輸入量。第53頁/共75頁惡性循環(huán)嚴重創(chuàng)傷大量失血失血增加大量晶體液復蘇血液稀釋加重凝血病第54頁/共75頁稀釋性凝血病事故現(xiàn)場嚴重創(chuàng)傷復蘇治療輸晶體液，很可能是少量。到達醫(yī)院33%-55%嚴重創(chuàng)傷APTT≥55S，PT≥18S(Fainger1933).正在出血者，即需FFP，或等待二次實驗室結果。第55頁/共75頁即使現(xiàn)場沒有輸液復蘇，在急診室，上述輸液順序同樣重復，產生同樣后果，稀釋性凝血病治療需要FFP、Cryop和濃縮PLT。第56頁/共75頁創(chuàng)傷伴有出血性休克早期復蘇策略Theconceptof“deliberatehypotension”

在外科尚未控制出血之前，可以減少失血維持略低于正常水平的血壓復蘇同樣有效

（Bickel1994;Dutton2002）嚴重創(chuàng)傷伴出血性休克患者，早期復蘇策略糾正低灌注，縮短休克期，防止PC-TM系統(tǒng)過度激活，F(xiàn)FP、濃縮PLT等替代，防止急性創(chuàng)傷性凝血病。第57頁/共75頁

輸新鮮全血和成份輸血第二次世界大戰(zhàn)，1945年3月，歐洲戰(zhàn)場和太平洋戰(zhàn)場共消耗62000U全血，創(chuàng)2000U/全血/天美國最高記錄。二次大戰(zhàn)后，發(fā)展成分輸血全血消耗量大幅度減少。阿-伊戰(zhàn)爭，火箭襲擊，路邊地雷，高強度爆炸，提出以新鮮全血為基礎的大量輸血方案。(Whole-blood-basedmassivetransfusionProtocol)第58頁/共75頁Wholebloodbasedmassivetransfusionprotocal——1uPBC(335ml)Ht55%——1uplateletsConcentrate（50ml）

platelets5.5×10101uFFP(275ml)coagulationfactoractivity80%660ml，Ht29%Platelets88000/microliterloagulationfactoractivity65%第59頁/共75頁Wholebloodbasedmassivetransfusionprotocal500mlunitoffreshwholebloodintoneofcpdanticoagulanesolutionHt33-43%plt130,000-350,000/microlitercoagulationfactoractivity86%第60頁/共75頁Whole-blood-basedmassivetransfusionprotocal

需要有效的后勤保障體系。獻血者包括能走動的傷員“walkingwounded”

組成流動性大，人數眾多的獻血群體?！癢alkingbloodbank”前方醫(yī)院傷員分批涌入，病情變化快，實驗室結果20-30min的延遲。輸入溫熱的新鮮全血，能取得較好的復蘇效果第61頁/共75頁急性創(chuàng)傷性凝血?。╟oagulopathyoftrauma)病理生理急性創(chuàng)傷性凝血病是多因素共同作用的結果其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調控。組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反應是創(chuàng)傷性凝血病的6個關鍵啟動因素。第62頁/共75頁組織損傷血管內皮損傷后暴露內皮下的膠原蛋白Ⅲ和組織因子,通過與vonWillebrand因子、血小板以及活化的FⅦⅦ因子結合啟動凝血過程。內皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物增強纖溶功能。同時休克時纖溶酶原激活物抑制劑1的功能受到抑制,從而促進了纖溶亢進。HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85（1）:875-881第63頁/共75頁休克組織灌注不足的嚴重程度與入院時凝血功能障礙之間有明顯的量效關系。沒有休克的患者盡管受到較重的機械性創(chuàng)傷，但入院時一般沒有凝血病?！狧rafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85（1）:875-881——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.initiatedbyhypoperfusionmodulatedthroughtheproteinCpathway?[J].AnnSurg,2007,2455:812-818第64頁/共75頁血液稀釋當大量使用不含凝血因子的晶體液復蘇或膠體復蘇時可導致血液稀釋，進一步加劇凝血?。煌瑫r補充過多膠體還可以直接影響凝血塊的形成和穩(wěn)定性。大量輸血是搶救嚴重創(chuàng)傷患者的重要措施，但大量輸入濃縮紅細胞的同時也可導致凝血因子的稀釋，并且降低凝血功能——CoatsTJ,BrazilE,HeronM,etal.Impairmentofcoagulationbycommonlyusedresuscitationfluidsinhumanvolunteers[J].EmergMedJ,2006,2311:846-849第65頁/共75頁低體溫低體溫是指體表溫度<35℃，在創(chuàng)傷時很多原因可以導致低體溫發(fā)生Johnston等發(fā)現(xiàn)在沒有稀釋的情況下，體溫在35℃時所有凝血因子均降低,在此溫度時FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃時它們的活性分別降低到17%和32%——JohnstonTD,ChenY,ReedRL.Functionalequivalenceofhypothermiatospecificclottingfactordeficiencies[J].JTrauma,1994,373:413第66頁/共75頁酸中毒Martini等發(fā)現(xiàn)酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是當合并有低體溫時這種作用明顯增強Meng等發(fā)現(xiàn)pH從7.4降到7.0時，F(xiàn)Ⅶa的活性水平降低90%，Ⅶa/TF復合體活性降低55%，F(xiàn)Ⅹa/FⅤa復合物觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70%——MengZH,WolbergAS,MonroeDM3rd,etal.Theeffectoftempeaturea