精選氣管插管和拔管的麻醉講義

（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉課件當(dāng)前1頁(yè)，總共46頁(yè)。

Coveringanareaof

55hectares

Staff:3121Faculty:2291Total:5412

Building 390000M2華西醫(yī)院每年實(shí)施氣管插管>6萬(wàn)例當(dāng)前2頁(yè)，總共46頁(yè)。麻醉和開(kāi)飛機(jī)的異同最危險(xiǎn)的時(shí)段危險(xiǎn)的對(duì)象當(dāng)前3頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管的麻醉方法當(dāng)前4頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!

當(dāng)前5頁(yè)，總共46頁(yè)。插管誘導(dǎo)三大致命危險(xiǎn)返流誤吸不能面罩通氣不能正壓通氣理論上,清醒下能順利氣管插管最安全!

當(dāng)前6頁(yè)，總共46頁(yè)。1、病人痛苦2、耗時(shí)長(zhǎng)3、插管難度大清醒插管的缺點(diǎn)當(dāng)前7頁(yè)，總共46頁(yè)。大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥-----無(wú)氣道保護(hù)肌松藥-----無(wú)自主呼吸當(dāng)前8頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉藥 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松藥 不成立4、兩者都用 無(wú)氣道保護(hù)，無(wú)自主呼吸

快速順序誘導(dǎo)氣管插管 常規(guī)麻醉插管當(dāng)前9頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無(wú)呼吸道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（無(wú)自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對(duì)怎么辦？當(dāng)前10頁(yè)，總共46頁(yè)。不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動(dòng)性嘔吐飽胃+估計(jì)困難氣管插管呼吸道和上消化道活動(dòng)性出血呼吸道受累+清醒時(shí)呼吸困難

=意識(shí)消失后不能面罩通氣當(dāng)前11頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無(wú)氣道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（無(wú)自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了發(fā)現(xiàn)不對(duì)怎么辦？當(dāng)前12頁(yè)，總共46頁(yè)。需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主呼吸時(shí)的吸氣 人工呼吸時(shí)的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大當(dāng)前13頁(yè)，總共46頁(yè)。需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

自主呼吸時(shí)瘺(裂)口內(nèi)為負(fù)壓

肺泡為更大的負(fù)壓,可保證肺泡通氣

3、嚴(yán)重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴(yán)重的膈疝

正壓通氣時(shí)壓迫大大超過(guò)自主呼吸當(dāng)前14頁(yè)，總共46頁(yè)。七氟醚吸入誘導(dǎo)(二步評(píng)估法)當(dāng)前15頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對(duì)怎么辦？當(dāng)前16頁(yè)，總共46頁(yè)?？焖夙樞蛘T導(dǎo)

（RapidSequenceInduction） 飽胃(含食管返流)或 和 預(yù)計(jì)困難插管當(dāng)前17頁(yè)，總共46頁(yè)。經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手小一號(hào)的氣管插管，帶管芯吸引器，帶大而硬的吸引頭自主呼吸下充分給氧去氮一次給足快速超短效全麻藥睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭(zhēng)議?)一次給足司可林，不面罩輔助通氣肌顫后立即氣管插管，套囊充氣確認(rèn)氣管插管在呼吸道器械通氣，加用其他麻醉用藥快速=快麻快松馳+快醒快呼吸當(dāng)前18頁(yè)，總共46頁(yè)?？焖夙樞蛘T導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識(shí)消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快2、若插管失敗恢復(fù)意識(shí)和自主呼吸的速度最快當(dāng)前19頁(yè)，總共46頁(yè)?？焖夙樞蛘T導(dǎo)（RSI）麻醉藥 異丙酚 肌松藥 司可林 插管成功 意識(shí)消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小計(jì)（分） 4 插管失敗 處理 等待 意識(shí)恢復(fù)（分） 6

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6

總計(jì)（分） 10

給氧去氮后安全無(wú)通氣（分） 6 當(dāng)前20頁(yè)，總共46頁(yè)。所有估計(jì)有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘當(dāng)前21頁(yè)，總共46頁(yè)。經(jīng)典的RSI注意事項(xiàng)：

1、可能會(huì)有部分病人對(duì)插管有知覺(jué)和記憶。

2、可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高；

3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響 用改良的RSI當(dāng)前22頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對(duì)怎么辦？

非去極化類(lèi)肌松藥 去極化類(lèi)肌松藥當(dāng)前23頁(yè)，總共46頁(yè)。Zemuron?/Esmeron?vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplex

Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia當(dāng)前24頁(yè)，總共46頁(yè)。Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120Spontaneousrecovery當(dāng)前25頁(yè)，總共46頁(yè)?？焖夙樞蛘T導(dǎo)（RSI）

傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來(lái)RSI麻醉藥 異丙酚 異丙酚 乳化異氟醚肌松藥 司可林 羅庫(kù)溴銨 羅庫(kù)溴銨插管成功 意識(shí)消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小計(jì)（分） 4 5

4.5插管失敗 處理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意識(shí)恢復(fù)（分） 6 5 2

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6 2 2

總計(jì)（分） 10 10 6.5給氧去氮后安全無(wú)通氣（分） 6 6 6當(dāng)前26頁(yè)，總共46頁(yè)。30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？？？

當(dāng)前27頁(yè)，總共46頁(yè)。N-M阻滯恢復(fù)時(shí)間Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001當(dāng)前28頁(yè)，總共46頁(yè)。氣管拔管當(dāng)前29頁(yè)，總共46頁(yè)。插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)

插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸不能面罩通氣 不能面罩通氣不能正壓通氣 各種高反應(yīng)當(dāng)前30頁(yè)，總共46頁(yè)。拔管前恢復(fù)意識(shí)的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高當(dāng)前31頁(yè)，總共46頁(yè)。對(duì)策與辦法氣管表面麻醉深拔管換喉罩，深拔喉罩藥物輔助拔管先停靜脈還是吸入?當(dāng)前32頁(yè)，總共46頁(yè)。深拔管

（DeepExtubation）無(wú)插管困難自主呼吸良好空胃無(wú)消化道和呼吸道活動(dòng)性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚將有不能耐受的表現(xiàn)當(dāng)前33頁(yè)，總共46頁(yè)。保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

間歇指令性通氣2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管當(dāng)前34頁(yè)，總共46頁(yè)。機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷當(dāng)前35頁(yè)，總共46頁(yè)。比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄呼吸道壓力！當(dāng)前36頁(yè)，總共46頁(yè)。快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？當(dāng)前37頁(yè)，總共46頁(yè)。呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開(kāi)： 用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，感覺(jué)氣道壓力用模擬肺做呼吸機(jī)通氣2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽(tīng)” 胸部超聲當(dāng)前38頁(yè)，總共46頁(yè)。病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O當(dāng)前39頁(yè)，總共46頁(yè)。病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈！當(dāng)前40頁(yè)，總共46頁(yè)。病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O當(dāng)前41頁(yè)，總共4