第七節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理演示

（優(yōu)選）第七節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)急性胰腺炎病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；一般護(hù)理；病情觀察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康指導(dǎo)。

學(xué)習(xí)難點(diǎn)重癥急性胰腺炎的搶救配合。當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。胰腺的解剖位置當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過(guò)胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。概述概念及臨床特點(diǎn)分類流行病學(xué)特點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。

臨床特點(diǎn)：急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血胰酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。概念及臨床特點(diǎn)當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。輕癥急性胰腺炎：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。

多見于青壯年，女性多于男性。

當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制

引起急性胰腺炎的病因較多

我國(guó)以膽道疾病為最常見病因。其中膽道疾病中膽石癥又是最常見的病因。

其次是酗酒和暴飲暴食（最常見的誘因）當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受損急性胰腺炎消化酶膽道疾病當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。膽結(jié)石膽石嵌頓當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。膽道炎癥致Oddi括約肌痙攣膽道蛔蟲當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過(guò)高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎胰管阻塞當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。酗酒和暴飲暴食當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。病理改變急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。健康史

重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú):急、慢性膽道疾病史胰、十二指腸病史酗酒和暴飲暴食腹部手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝疾病

當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。

身體狀況

癥狀

腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。疼痛特點(diǎn)：位于中上腹；呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，向腰背部呈帶狀放射，進(jìn)食或飲酒加??；一般胃腸解痙藥物不能緩解；取彎腰抱膝位可減輕。當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。惡心、嘔吐及腹脹

起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。

嘔吐后腹痛并不減輕。

常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。發(fā)熱多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天若體溫超過(guò)39℃持續(xù)不退，提示重癥胰腺炎繼發(fā)腹膜炎、胰腺膿腫或合并有膽道系統(tǒng)感染。當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。低血壓和休克僅見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性？？中毒。

重癥急性胰腺炎可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。部分病人因嚴(yán)重低血鈣時(shí)而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。體征

輕癥急性胰腺炎：

體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無(wú)腹膜刺激征

，可有腸鳴音減弱。

重癥急性胰腺炎：

急性面容，痛苦表情；脈搏增快，呼吸急促，血壓下降；并發(fā)急性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)？？當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。少數(shù)病人由于胰酶、壞死組織及出血沿腹膜后間隙滲到腹壁下致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。Grey-Turner（格雷-特納）征和Cullen（卡倫）征當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等，

病死率極高。當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。心理-社會(huì)狀況痛苦呻吟、煩燥不安。緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。

當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。輔助檢查血、尿淀粉酶測(cè)定：

血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~24h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。

淀粉酶高，病情就重？？？當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。急性胰腺炎？淀粉酶水平當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。急性胰腺炎尿淀粉酶水平當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。血清脂肪酶測(cè)定：

血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性也較高。早期診斷測(cè)定哪種酶？？？當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。項(xiàng)目開始上升時(shí)間持續(xù)時(shí)間開始下降時(shí)間意義血淀粉酶起病后6--12小時(shí)3--5天起病后48小時(shí)超過(guò)正常值3倍即可診斷本病尿淀粉酶起病后12--14小時(shí)1--2周持續(xù)1--2周后逐漸恢復(fù)正常血清脂肪酶起病后24--72小時(shí)開始上升7--10日對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。暫時(shí)性血糖升高，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低：其降低程度與臨床嚴(yán)重程度成正比，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。生化檢查：當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。影像學(xué)檢查

腹部X線平片腹部B超CT檢查：對(duì)鑒別水腫型和壞死型病變有重要意義。當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。CT檢查水腫型胰腺炎胰腺腫大出血壞死型胰腺炎當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。輕癥與重癥急性胰腺炎的鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，3～5天后緩解全腹痛惡心、嘔吐、腹脹常有，吐后腹痛不減輕劇烈，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻發(fā)熱中等度，持續(xù)3～5天持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或逐日升高水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水、代謝性堿中毒明顯脫水、代謝性酸中毒低血壓和休克少見常有，表現(xiàn)為煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。并發(fā)癥少見有局部（胰腺膿腫或假性囊腫）或全身并發(fā)癥（器官功能衰竭）體征上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正?；蛲蝗幌陆?，血鈣顯著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）。腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT檢查胰腺非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。治療要點(diǎn)

治療原則：

減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。輕癥急性胰腺炎：

①減少胰腺外分泌：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。②靜脈輸液：補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。③減輕疼痛：常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者可用哌替啶。④抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。重癥急性胰腺炎

除上述治療外，還應(yīng)：①糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂；②營(yíng)養(yǎng)支持；③減少胰腺分泌：常用藥物有生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽等④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的

早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；

⑤防治各種并發(fā)癥。當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。患者，男性，46歲，晚餐進(jìn)食后突然出現(xiàn)上腹中部劇烈刀割樣疼痛，向腰背部呈帶狀放射，繼而嘔出膽汁，體檢：急性痛苦病容，全腹疼痛，腹肌緊張，體溫38.5℃。

緊急處理措施中最重要的是A應(yīng)用抗生素B解痙止痛C胃腸減壓D降溫E觀察病情當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)?；颊?，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛向左腰部放射6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕伴有腹瀉．檢查：T38.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶升高為正常的3倍。

病例當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)?？謶峙c起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治知識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等。當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理重癥急性胰腺炎的搶救配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。一般護(hù)理休息與體位:絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。禁食、禁飲、胃腸減壓

:禁食1～3日；

禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液3000ml以上。

腹痛緩解后，可進(jìn)食少量低糖低脂流質(zhì)，逐漸恢復(fù)到正常飲食。當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。病情觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量。腹部癥狀和體征的變化。胃腸減壓時(shí)引流物的性質(zhì)和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血鈣、血糖的變化。當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。對(duì)癥護(hù)理腹痛：禁用嗎啡，以免引起

Oddi括約肌痙攣，加重病情。發(fā)熱：物理降溫；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。當(dāng)前48頁(yè)，總共54頁(yè)。用藥護(hù)理阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。西咪替?。红o脈給藥時(shí)速度不宜過(guò)快。奧曲肽：持續(xù)靜脈滴注給藥。抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過(guò)敏的可能。加貝脂：靜脈點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，勿將藥液注入血管外，對(duì)多種藥物有過(guò)敏史者及妊娠孕婦和兒童禁用。當(dāng)前49頁(yè)，總共54頁(yè)。重癥急性胰腺炎的搶救配合

安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)備好搶救用物低血容量性休克的搶救配合：？？急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合

當(dāng)前50頁(yè)，總共54頁(yè)。健康指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)：積極治療膽囊及膽道疾病。生活指導(dǎo)：避免暴飲暴食及刺激性食物；防止蛔蟲感染；戒除酗酒習(xí)慣。當(dāng)前51頁(yè)，總共54頁(yè)。A1型1.急性胰腺炎患者腹痛的特點(diǎn)不包括A腹痛劇烈而持久B常位于中上腹，并向腰背部呈帶狀放射C進(jìn)食后疼痛加重D易被解痙劑緩解E可陣發(fā)性加劇2.急性胰腺炎患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的類型不包括A高鈣血癥B低鈣血癥C代謝酸中毒D代謝性堿中毒E低鉀血癥當(dāng)前52頁(yè)，總共54頁(yè)。3.提示急性胰腺炎患者重癥與預(yù)后不良的表現(xiàn)為A低鉀血癥B低鎂血癥C高血糖D代謝性堿中毒E低鈣血癥4.