醫(yī)學專題-八年制正常分娩

全國高等醫(yī)藥(yīyào)教材建設(shè)研究會

衛(wèi)生部規(guī)劃教材

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供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用《婦產(chǎn)科學》(第2版)

配套(pèitào)課件主編(zhǔbiān)：豐有吉沈鏗第一頁，共五十頁。第十二章正常(zhèngcháng)分娩（NormalLabor）第二頁，共五十頁。正常(zhèngcháng)分娩定義與分類【定義】妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物,從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程稱分娩?！痉诸悺吭绠a(chǎn)：妊娠滿28～不滿37足周（196～258日）期間(qījiān)分娩足月產(chǎn)：妊娠滿37周～不滿42足周（259

～293日）期間分娩過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）期間分娩第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三頁，共五十頁。決定(juédìng)分娩的因素產(chǎn)力精神(jīngshén)產(chǎn)道(chǎndào)胎兒第十二章正常分娩第四頁，共五十頁。產(chǎn)力【產(chǎn)力】將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮(shōusuō)力（簡稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力第十二章正常(zhèngcháng)分娩第五頁，共五十頁。產(chǎn)力【子宮收縮(shōusuō)力】

臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個分娩過程中，特點包括節(jié)律性、對稱性、極性第十二章正常(zhèngcháng)分娩第六頁，共五十頁。子宮(zǐgōng)收縮力【子宮收縮力的節(jié)律性】每次宮縮由弱至強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失(xiāoshī)進入間歇期臨產(chǎn)(línchǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖第十二章正常分娩第七頁，共五十頁。子宮(zǐgōng)收縮力【子宮收縮力的對稱性和極性】正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部迅速向子宮底中線集中(jízhōng)，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個子宮。宮縮以子宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強度是子宮下段的2倍。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第八頁，共五十頁。產(chǎn)力【縮復作用】

宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復到原來(yuánlái)的長度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴張。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第九頁，共五十頁。產(chǎn)力【腹壁肌及膈肌收縮力】第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要(zhòngyào)輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出?！靖靥峒∈湛s力】第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十頁，共五十頁。產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出(miǎnchū)的通道分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十一頁，共五十頁。骨產(chǎn)道(chǎndào)骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)與分娩(fēnmiǎn)有密切的關(guān)系，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十二頁，共五十頁。骨盆(gǔpén)入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合(liánhé)上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩關(guān)系密切入口橫徑：兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm，與分娩有重要關(guān)系入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十三頁，共五十頁。中骨盆(gǔpén)平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(zhōnɡdiǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(zhōnɡdiǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-4第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十四頁，共五十頁。骨盆(gǔpén)出口平面出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨(zuògǔ)結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)間徑的距離正常值平均9cm圖7-5第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十五頁，共五十頁。骨盆(gǔpén)出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小(dàxiǎo)的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十六頁，共五十頁。骨盆(gǔpén)軸與骨盆(gǔpén)傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下(xiànɡxià)向后，中段向下(xiànɡxià)，下段向下(xiànɡxià)向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十七頁，共五十頁。軟產(chǎn)道(chǎndào)軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰(wàiyīn)和盆底組織構(gòu)成的彎曲管道。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十八頁，共五十頁。子宮(zǐgōng)下段形成非孕時長約1cm臨產(chǎn)(línchǎn)后長達7-10cm第十二章正常(zhèngcháng)分娩第十九頁，共五十頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴張同時(tóngshí)進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十頁，共五十頁。胎兒(tāiér)因素胎兒大?。簺Q定分娩的重要因素(yīnsù)之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界空隙較大處為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十一頁，共五十頁。胎頭徑線雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離妊娠足月時平均(píngjūn)約9.3cm枕額徑：鼻根至枕骨隆突的距離妊娠足月時平均約11.3cm第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十二頁，共五十頁。胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離妊娠足月時平均約9.5cm胎兒俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道(chǎndào)枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離妊娠足月時平均約13.3cm第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十三頁，共五十頁。胎兒(tāiér)因素縱產(chǎn)式（頭先露(xiānlù)或臀先露(xiānlù)），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十四頁，共五十頁。分娩(fēnmiǎn)機制胎兒先露部隨骨盆各平面(píngmiàn)的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十五頁，共五十頁。先兆(xiānzhào)臨產(chǎn)出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀(zhèngzhuàng)假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十六頁，共五十頁。臨產(chǎn)(línchǎn)的診斷規(guī)律(guīlǜ)且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十七頁，共五十頁。枕先露分娩(fēnmiǎn)機制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復位(fùwèi)(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出必須指出：分娩(fēnmiǎn)機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩(fēnmiǎn)全過程。第十二章正常分娩第二十八頁，共五十頁。正常(zhèngcháng)產(chǎn)程和分娩總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一(dìyī)產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。第十二章正常(zhèngcháng)分娩第二十九頁，共五十頁。第一(dìyī)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張(kuòzhāng)：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十頁，共五十頁。第一(dìyī)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎頭下降程度(chéngdù)：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十一頁，共五十頁。產(chǎn)程觀察(guānchá)及處理可采用(cǎiyòng)產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十二頁，共五十頁。1.子宮(zǐgōng)收縮和胎心產(chǎn)程中必須連續(xù)(liánxù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標，同時可記錄胎心變化，也可用聽診器聽胎心。外監(jiān)護（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護（internalelectronicmonitoring）同時建議用Montevideo單位評估有效宮縮其計算方法計數(shù)10分鐘內(nèi)每次宮縮峰值壓力（mmHg）減去基礎(chǔ)宮內(nèi)壓力（mmHg）后的壓力差之和；或取宮縮產(chǎn)生的平均壓力（mmHg）×宮縮頻率（10分鐘內(nèi)宮縮次數(shù)）第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十三頁，共五十頁。2.宮口擴張(kuòzhāng)及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：臨產(chǎn)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm至宮口開全。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1.5小時；最快加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標明(biāomíng)胎頭下降程度第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十四頁，共五十頁。3.其他(qítā)胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時測量(cèliáng)一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十五頁，共五十頁。3.其他(qítā)排尿與排便：鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道(yīndào)檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十六頁，共五十頁。第二(dìèr)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下(xiànɡxià)屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十七頁，共五十頁。產(chǎn)程觀察(guānchá)及處理密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道(yīndào)檢查，盡快結(jié)束分娩指導產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復的宮縮時屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十八頁，共五十頁。第二(dìèr)產(chǎn)程第十二章正常(zhèngcháng)分娩第三十九頁，共五十頁。接產(chǎn)會陰撕裂誘因：會陰水腫(shuǐzhǒng)、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟第十二章正常(zhèngcháng)分娩第四十頁，共五十頁。會陰(huìyīn)切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況(qíngkuàng)急需結(jié)束分娩者會陰切開術(shù)包括：會陰后-側(cè)切開術(shù)會陰正中切開術(shù)第十二章正常(zhèngcháng)分娩第四十一頁，共五十頁。臍帶(qídài)繞頸若臍帶(qídài)繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶第十二章正常(zhèngcháng)分娩第四十二頁，共五十頁。第三(dìsān)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤(tāipán)剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮第十二章正常(zhèngcháng)分娩第四十三頁，共五十頁。第三(dìsān)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze’smechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后(suíhòu)見少量陰道流血。母體(mǔtǐ)面娩出式（Duncan’smechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。第十二章正常分娩第四十四頁，共五十頁。胎盤(tāipán)剝離方式第十二章正常(zhèngcháng)分娩第四十五頁，共五十頁。產(chǎn)程觀察(guānchá)及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關(guān)系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率(xīnlǜ)是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好第十二章正常(zhèngcháng)分娩第四十六頁，共五十頁。新