1例肺栓塞患者的藥學(xué)監(jiān)護

1例肺栓塞患者的藥學(xué)監(jiān)護12疾病簡介病例討論小結(jié)22疾病簡介肺栓塞內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。肺栓塞栓塞癥（PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE.32疾病簡介肺栓塞內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。肺栓塞栓塞癥（PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE.42常見的危險因素1、易栓癥：因子Vleiden(導(dǎo)致蛋白C活化抵抗)、凝血酶原20210A基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺乏.2、獲得性危險因素：高齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史和創(chuàng)傷或活動受限如卒中、急性感染、抗磷脂抗體綜合征、長時問旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入和中心靜脈置管。52病理生理學(xué)PTE血流動力學(xué)肺循環(huán)阻力增加肺動脈壓升高右心室充盈壓升高右心功能不全右心室超負荷5一羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮痙攣右冠狀動脈相對供血不足心肌缺血氣道阻力增加相對性肺泡低通氣肺泡無效腔增大低氧血癥低CO2血癥62臨床表現(xiàn)1、癥狀出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：(1)胸痛：為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；(2)咯血；(3)呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。2、體征主要足呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次／min)、心率加快(超過90次／min)、血壓下降及發(fā)紺。72實驗室及輔助檢查1、動脈血氣分析低氧血癥、低碳酸血癥或正常、肺泡動脈血氧分壓差增大呼吸性堿中毒。2、血漿D-二聚體血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達92％一100％。低度可疑的APTE患者首選快速定量ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500ug／L可排除APRE。3、影像學(xué)胸部x線平片、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描、磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影。82APTE診斷流程92病歷簡介102主訴：活動后氣短進行性加重25天現(xiàn)病史：3月25日無明顯誘因突然出現(xiàn)活動后氣短，血壓高（血壓最高180/90mmHg），不能平臥，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無發(fā)熱，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無暈厥、咯血，休息后氣短有減輕。既往病史：左下肢靜脈曲張十余年112肺CTPA提示：雙側(cè)肺動脈主干栓塞；心臟超聲：肺動脈頻譜異?？紤]肺動脈栓塞高血壓主動脈硬化樣改變；二、三尖瓣返流（輕度）肺動脈高壓（輕-中度）；血氣分析：PH：7.49（7.35-7.45），PCO233mmHg（35-45）PO267mmHg（83-108）D-二聚體1.5μg/ml（0-0.3）；B型鈉尿肽5761pg/mL（0-900）；診斷為：肺動脈栓塞122初始治療方案132142溶栓152溶栓的注意事項162抗凝普通肝素-通過增強抗凝酶III的活性抑制血栓形成，有高度出血危險（因普通肝素的抗凝作用可迅速被中和）及腎功能不全者應(yīng)首選普通肝素（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。治療窗較窄，應(yīng)密切監(jiān)測APTT（對照值的1.5-2.0倍）。低分子肝素、磺達肝素-引起出血和血小板減少癥的發(fā)生率比普通肝素低，多數(shù)患者無需監(jiān)測APTT，使用方便，腎功能不全患者慎用華法林-口服抗凝藥-可抑制維生素K依賴的凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用，降低VTE的復(fù)發(fā)危險。通常需要至少5天才能達到最大作用，故需要與肝素類藥物重疊治療4-5天，連續(xù)2天監(jiān)測INR水平達到2.0-3.0后，才可停用肝素類藥物，單獨使用華法林，并定期監(jiān)測INR阿司匹林和氯吡格雷不推薦用于治療靜脈血栓172華法林鈉并發(fā)癥起初表現(xiàn)為在下肢的或臀部或出現(xiàn)在其他部位水腫及皮膚變黑。之后，這些損害會變成壞死組織。90％患者為婦女，組織損害在華法林鈉第三至十周治療出現(xiàn)。其病理原因為抗凝蛋白C及S的相對缺乏。遺傳性蛋白C及S缺乏會導(dǎo)致這些并發(fā)癥。由于這原因，開始華法林鈉治療需同時用肝素及用小劑量華法林鈉。若出現(xiàn)這并發(fā)癥，停止華法林鈉及繼續(xù)用肝素直至損害康復(fù)或變?yōu)榘吆邸?82加用華法林片，3mg,1/晚加用低分子肝素鈣，0.6ml,2/日調(diào)整華法林片，5mg,1/晚停用低分子肝素鈣2.03192出院帶藥目前華法林5mg，1/日，口服，每2-3天復(fù)查凝血指標(biāo)，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值[INR]，根據(jù)結(jié)果