急診抗感染的診療思維

急診抗感染的診療思維第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日病例思考陳某，男性，80歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰十天，意識不清2小時。既往COPD病史30余年。T39度BP90/50mmHgP140次/分SPO270%查血常規(guī)：白細胞12.3*10^9/L,中性粒細胞%85.20%，中性粒細胞17.10*10^9/L。血氣分析：Ph值7.156，動脈血氧飽和度68.6%，動脈血二氧化碳分壓92.1mmHg，動脈血氧分壓41.9mmHg，實際碳酸氫鹽13.4mmol/L，標準碳酸氫鹽12.9mmol/L。乳酸2.3mmol／L入院診斷：AECOPD，II型呼衰，CAP第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日病例思考

病人由120送至急診科，急診科醫(yī)生首先做什么工作：A:拍胸片B:氣管插管，機械通氣C:抗感染治療第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日重視急診科感染的診治感染病人病情復(fù)雜，診斷治療困難CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI/HAI，常滯留急診科第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位13.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志.2006;5:1512-1515.4.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121.5.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD2.75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療23.復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病

4.泌尿系統(tǒng)感染

5.急性扁桃體炎6.膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日

急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：，診斷和鑒別診斷面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴重感染，分期分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日抗感染治療面臨的困惑——診斷微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標本不當(dāng)和解讀報告困難認識誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、預(yù)防用藥混亂2、忽視社區(qū)獲得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素3、靜脈用藥比例過高或從不序貫口服4、復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個體化5、面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案抗感染治療面臨的困惑——治療第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8∶1第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變標準：1/1-4＋5，并排除其他疾病第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日重癥CAP的診斷標準

主要標準次要標準1、需要機械通氣1、R≥30次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤2、PaO2/F1O2<250增加>50%3、急性腎衰3、雙側(cè)或多葉肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收縮壓≤90mmHg性腎功能不全患者5、舒張壓≤60mmHg（血清肌酐>2mg/dl）診斷：2條次要標準或1條主要標準第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日嚴重社區(qū)獲得性肺炎的標準次要標準呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸潤意識模糊/定向障礙尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）白細胞減少c（白細胞計數(shù)＜4000個/mm3）血小板減少（血小板計數(shù)＜100000個/mm3）低體溫（深部體溫＜36℃）低血壓，須進行積極的液體復(fù)蘇主要標準有創(chuàng)性機械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日CURB65index1、Age>652、R>=30次/min3、收縮壓<90mmHg,舒張壓<=60mmHg4、BUN>75、意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日PSI

評分標準患者特點評定分數(shù)人口學(xué)因素年齡男歲數(shù)女歲數(shù)-10在護理單位住院+10合并疾病腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心衰+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日PSI評分標準患者特點評定分數(shù)體檢結(jié)果精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率>30次/分鐘+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35℃或>40℃+15脈搏>125次/分鐘+10實驗室和X線檢查動脈血pH值<7.35+30血尿素氮>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20糖>250mg/dL+10紅細胞壓積<30%+10動脈血氧分壓<60mmHg+10胸腔積液+10第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日危險分級評分驗證隊例患者死亡率（%）推薦治療地點Ⅰ<5130340.1門診Ⅱ<7057780.6門診Ⅲ71-9067902.8門診或住院Ⅳ91-130131048.2住院Ⅴ>130933329.2住院根據(jù)PSI積分不同分層的死亡率和建議治療地點第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日ATS對CAP診斷的分層（2001）組別判定因素Ⅰ門診患者，無心肺疾病，無修正因子Ⅱ門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情況：a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來自敬老院）b.無心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情況a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日我國對CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

Ⅲ組需要住院患者

Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:199）第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日檢測手段特點培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標本時，方可進行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日關(guān)于病原體及診斷檢查1、肺鏈是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率的不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日關(guān)于病原體及診斷檢查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日關(guān)于病原體及診斷檢查5、所有病人都應(yīng)該進行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認真評價病情嚴重性，而痰培養(yǎng)和革蘭染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評價血氣分析，常規(guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個部位才血）第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日關(guān)于病原體及診斷檢查8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗性治療未覆蓋的細菌，則應(yīng)進行痰培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測，但在重癥CAP應(yīng)該測尿軍團菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標本。第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

痰細菌性檢查標本1、采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰2、送檢：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎鏈球菌不可保留）3、實驗室處理：鏡檢篩選合格標本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF4、接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標本：

細菌>105cfu/ml(2+)BALF:細菌>104cfu/ml（1－2＋）PSB、PBALF：細菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日檢測結(jié)果判定有意義：合格痰標本培養(yǎng)細菌>3＋細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團菌抗體升高>1：320（ELISA),或間接熒光抗體>1：512第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日檢測結(jié)果判定無意義：痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日IDSA/ATS2007指南CAP常見病原體

注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低

MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日CAP病因中非典型病原菌的構(gòu)成比例歐洲一項薈萃分析致病菌門診住院ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7%肺炎支原體11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體8.0%7.0%

流感嗜血桿菌3.3%4.0%5.1%軍團菌1.9%4.9%7.9%

不明49.8%43.8%41.5%

*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27

第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日我國CAP流調(diào)情況何禮賢等2003年11月–2005年3月,595例,22個城市，33家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等2003年12月-2004年11月，665例*，7個城市，12個中心*共入組665例病人，其中共完成非典型致病原檢測610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我國CAP流調(diào)——何禮賢等第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日4.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等（一）第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日（*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算）劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8細菌合并非典型病原體最常見10.2%我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等（二）第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日

流調(diào)和指南的啟示1、肺炎鏈球菌,非典型病原體為首位致病原2、細菌與非典型病原體引起的混合感染常見3、CAP早期仍以經(jīng)驗性抗生素治療為主4、聯(lián)合抗生素治療越來越普遍第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日

初始經(jīng)驗治療的考慮一旦懷疑存在嚴重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇16.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日早期使用抗生素對預(yù)后影響對18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)?；颊哌M行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究預(yù)后取決于使用抗生素的時間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率30天再次住院率17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日早期使用抗生素對預(yù)后的影響17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.變量所有患者4小時內(nèi)使用抗菌素4小時后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03LOS>5天的患者43.30.00330天再入院率13.45.34第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日嚴重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰當(dāng)?shù)某跏贾委煵磺‘?dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles,2003*指感染相關(guān)的死亡率19.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.20.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.21.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.22.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日正確選擇初始經(jīng)驗感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物安全性其它第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物作用機制常見藥物抗菌譜G＋菌G－菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳氫霉烯類抑制細菌細胞壁聚肽糖合成/引起細菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大環(huán)內(nèi)酯類與細菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜“√”對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※”尚無資料。第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨立危險因素研究18.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治療可明顯降低患者病死率

相對危險度第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日療效評價1、體溫，WBC，痰，胸片2、意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性3、一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日治療評價：1，2，3，7days1、接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯2、超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善3、前3天的改善與住院生存率相關(guān)4、缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日

喹諾酮的組織穿透力

部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

腦脊液0.370.160.3621.826膽道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺液2.26

1.75

前列腺組織1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道肺泡巨噬細胞10.618.526.524.5支氣管粘膜1.71.551.652.07上皮細胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

23.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德《熱病》指南2008年第38版.25.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.26.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星國外說明書.28.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2008;61(6):1328-1331.a組織/血清的比值或組織液/血清的比值第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.9未依從49/24919.7治療失敗率死亡率29.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.n%依從52/9605.4未依從22/2458.9p=0.03p=0.008第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS2007CAP門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星）

或?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮

或

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮

或

?-內(nèi)酰胺類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星750mg）IDSA/ATS2005HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、2003年IDSA腹腔內(nèi)感染治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：氟喹諾酮類＋甲硝唑*既往3月使用過抗菌藥物第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者；年齡≥65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者；住院患者*

單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者輕、中癥HAP:

氟喹喏酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者

環(huán)丙沙星*其中住院ICU患者推薦聯(lián)合用藥第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療

可顯著降低患者死亡率30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類

77%氨基糖甘類+其它抗生素

21%無抗假單胞活性的3代頭孢

氟喹諾酮類

36%0.000入院天數(shù)校正的死亡率00.080.060.040.0251015202530一項對12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日

*

初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療

可顯著降低患者死亡率初始應(yīng)用的

抗生素

總例數(shù)

(n=12,945)

社區(qū)居民

(n=9,751)

養(yǎng)老院居民

(n=3,194)

三代頭孢菌素

1.0

1.0

1.0

二代頭孢菌素

+大環(huán)內(nèi)酯類

0.71

0.78

0.49

三代頭孢菌素

+大環(huán)內(nèi)酯類

0.74

0.66

0.95

氟喹諾酮類

0.64*0.64

0.64

患者來源

30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日常見抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥常見少見備注青霉素類過敏反應(yīng);皮疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見):腹瀉(氨芐西林尤為常見)胃腸道反應(yīng)(口服制劑):藥物熱:Coomb’s試驗陽性:靜脈炎及肌注處硬結(jié):赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其他螺旋體感染時)可引起過敏性休克；有過敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類藥物前均必須做皮膚試驗，腎功能不全時大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎;腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見);肌注時臀部疼痛過敏反應(yīng)(過敏性休克少見):腹瀉及艱難梭菌腸炎;低凝血酶原血癥而致出血(頭孢孟多.頭孢哌酮.拉氧頭孢)部分病人（5%～7%）應(yīng)用頭孢菌素類與青霉素類有交叉過敏亞胺培南消化道反應(yīng);惡心;嘔吐(快速滴注時多見)過敏反應(yīng);肝毒性(一過性);癲癇發(fā)作(見于大劑量快速滴注.腎功能不全.老年人.有癲癎史)有癲癎史及腎功能不全者慎用氨基糖苷類腎功能損害;與合用腎毒性藥及脫水等有關(guān)聽力及前庭功能損害;與其他耳毒性藥物合用時易發(fā)生有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用阿奇霉素胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(4%)低于紅霉素;腹瀉、惡心、腹痛;陰道炎腹瀉.惡心.腹痛;陰道炎可發(fā)生可逆性聽力喪失.多形紅斑;艱難梭菌性腸炎;肝酶增高氟喹諾酮類胃腸道反應(yīng);中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng);過敏反應(yīng);腹瀉;光敏反應(yīng)(司氟及洛美沙星多見);肝酶增高;QT延長偶可發(fā)生癲癇;不推薦用于小于18歲以下兒童及孕婦31.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).2004(1).第六十頁，共六十八頁，2022年，8月