急診六大病種診療流程圖

急性創(chuàng)傷傷員急診服務(wù)流程與規(guī)范呼吸心跳停止及休克、昏迷傷員立即按照相應(yīng)程序搶救急診就診或“呼吸心跳停止及休克、昏迷傷員立即按照相應(yīng)程序搶救急診就診或“120”送達或其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的急性創(chuàng)傷傷員急診科根據(jù)傷情檢診、分診、登記、分類、分級（1分鐘）急診科根據(jù)傷情檢診、分診、登記、分類、分級（1分鐘）初步檢查評估、判斷并確定傷情、完成病歷、止血固定等緊急處理（2—5分鐘）初步檢查評估、判斷并確定傷情、完成病歷、止血固定等緊急處理（2—5分鐘）監(jiān)測生命體征、建立靜脈通道、吸氧、導(dǎo)尿等處理根據(jù)傷情和具體情況緊急判斷是否啟動根據(jù)傷情和具體情況緊急判斷是否啟動“綠色通道”觀察并記錄傷情、陪同各項輔助檢查初步處理申請各種輔助檢查（2分鐘）觀察并記錄傷情、陪同各項輔助檢查初步處理申請各種輔助檢查（2分鐘）分析輔助檢查結(jié)果（30分鐘內(nèi)報告結(jié)果），再次評估傷情并進一步診斷、處理；收住本科室或其他科室；或請其他科室會診；轉(zhuǎn)院、留院或者離院。分析輔助檢查結(jié)果（30分鐘內(nèi)報告結(jié)果），再次評估傷情并進一步診斷、處理；收住本科室或其他科室；或請其他科室會診；轉(zhuǎn)院、留院或者離院。住院的危重傷員陪同至其他科室做傷情交接陪同會診介紹傷情住院的危重傷員陪同至其他科室做傷情交接陪同會診介紹傷情轉(zhuǎn)院、留觀等完成相應(yīng)的記錄或履行相應(yīng)的手續(xù)轉(zhuǎn)院、留觀等完成相應(yīng)的記錄或履行相應(yīng)的手續(xù)最最終總結(jié)評價（傷員在綠色通道的時間應(yīng)少于60分鐘）急性顱腦創(chuàng)傷急診服務(wù)流程與規(guī)范呼吸心跳停止及休克、昏迷傷員立即按照相應(yīng)程序搶救急診就診或“呼吸心跳停止及休克、昏迷傷員立即按照相應(yīng)程序搶救急診就診或“120”送達或其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的急性創(chuàng)傷傷員急診科根據(jù)傷情檢診、分診、登記、分類、分級（1分鐘）急診科根據(jù)傷情檢診、分診、登記、分類、分級（1分鐘）初步檢查評估、判斷并確定傷情、完成病歷、止血固定等緊急處理（2—5分鐘）初步檢查評估、判斷并確定傷情、完成病歷、止血固定等緊急處理（2—5分鐘）監(jiān)測生命體征、建立靜脈通道、吸氧、導(dǎo)尿等處理根據(jù)傷情和具體情況緊急判斷是否啟動根據(jù)傷情和具體情況緊急判斷是否啟動“綠色通道”觀察并記錄傷情、陪同各項輔助檢查初步處理申請各種輔助檢查（2分鐘）觀察并記錄傷情、陪同各項輔助檢查初步處理申請各種輔助檢查（2分鐘）分析輔助檢查結(jié)果（30分鐘內(nèi)報告結(jié)果），再次評估傷情并進一步診斷、處理；收住本科室或神經(jīng)外科；或請神經(jīng)外科會診；轉(zhuǎn)院、留院或者離院。分析輔助檢查結(jié)果（30分鐘內(nèi)報告結(jié)果），再次評估傷情并進一步診斷、處理；收住本科室或神經(jīng)外科；或請神經(jīng)外科會診；轉(zhuǎn)院、留院或者離院。住院的危重傷員陪同至神經(jīng)外科作住院的危重傷員陪同至神經(jīng)外科作傷情交接陪同會診介紹傷情轉(zhuǎn)院、留觀等完成相應(yīng)的記錄或履行相應(yīng)的手續(xù)轉(zhuǎn)院、留觀等完成相應(yīng)的記錄或履行相應(yīng)的手續(xù)最最終總結(jié)評價（傷員在綠色通道的時間應(yīng)少于60分鐘）急性左心衰竭急診服務(wù)流程與規(guī)范急診就診或“急診就診或“120”或他院轉(zhuǎn)來可疑急性左心衰患者EMS評估和反應(yīng)：呼吸心跳停止、休克、昏迷者先按相應(yīng)程序搶救、處置急診科據(jù)病情檢診、分診、登記分類、分級（1min）EMS評估和反應(yīng)：呼吸心跳停止、休克、昏迷者先按相應(yīng)程序搶救、處置急診科據(jù)病情檢診、分診、登記分類、分級（1min）急診醫(yī)師據(jù)基礎(chǔ)心臟病，心衰臨床表現(xiàn)，床旁心電圖改變急診醫(yī)師據(jù)基礎(chǔ)心臟病，心衰臨床表現(xiàn)，床旁心電圖改變 有 無考慮非心源性呼吸困難初步診斷（擬診）考慮非心源性呼吸困難初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 正常BNP/NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP確診：評估心衰危險程度，確定病因●一般處理：體位、四肢輪流綁扎等?！裎酰ū菍?dǎo)管或面罩）●藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、毛花苷丙或氨茶堿或其他支氣管解痙劑近一步治療●根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情采用非藥物治療：無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣或血液凈化等確診：評估心衰危險程度，確定病因●一般處理：體位、四肢輪流綁扎等?！裎酰ū菍?dǎo)管或面罩）●藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、毛花苷丙或氨茶堿或其他支氣管解痙劑近一步治療●根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情采用非藥物治療：無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣或血液凈化等收縮壓>100mmHg肺淤血收縮壓<90mmHg肺淤血收縮壓收縮壓>100mmHg肺淤血收縮壓<90mmHg肺淤血收縮壓90-100mmHg肺淤血 依據(jù)病情藥物治療方案在急性左心衰竭治療過程中注意事項：●規(guī)范流程，先初始治療，繼以進一步治療●動態(tài)評估病情變化，及時調(diào)整治療方案●BNP/NT-proBNP可以指導(dǎo)心衰的治療，居高不下者預(yù)后不良在急性左心衰竭治療過程中注意事項：●規(guī)范流程，先初始治療，繼以進一步治療●動態(tài)評估病情變化，及時調(diào)整治療方案●BNP/NT-proBNP可以指導(dǎo)心衰的治療，居高不下者預(yù)后不良●需要隨時矯正基礎(chǔ)心臟病疾患，控制或者消除各種誘因推薦治療方案：●血管擴張劑●正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）心源性休克●血流動力學(xué)監(jiān)測下進行治療●適當補充血容量●應(yīng)用正性肌力藥物（多巴胺+去甲腎上腺素）生命體征相對平穩(wěn)護送心內(nèi)科或ICU完成交接并記錄評價推薦治療方案：推薦治療方案：●利尿劑（呋塞米）●血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉）急性呼吸衰竭急診服務(wù)流程與規(guī)范急診就診或“120”或他院轉(zhuǎn)來可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺等急診就診或“120”或他院轉(zhuǎn)來可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺等氣道阻塞●清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰●緊急氣管切開或插管，機械通氣急診科據(jù)病情檢診、分診、登記分類、分級（1min）急診醫(yī)師立即一般評估：監(jiān)測生命體征（T、P急診醫(yī)師立即一般評估：監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SaO2）查血標本：血氣分析、血生化、血常規(guī)急診胸片、ECG開通靜脈通道呼吸異常呼之無反應(yīng)、無脈搏心肺復(fù)蘇呼吸異常呼之無反應(yīng)、無脈搏心肺復(fù)蘇 無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氧療；明確病史；視血氣分析結(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴重程度及分型；查找呼衰病因氧療；明確病史；視血氣分析結(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴重程度及分型；查找呼衰病因治療原則 I型呼衰II型呼衰●合理氧療：PaO260mmHg或●合理氧療：PaO260mmHg或SaO2﹥90%●確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征●合理氧療：低濃度（<35%）持續(xù)吸氧●呼吸興奮劑治療●確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP即注意為此種通氣模式）參數(shù)一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力從24cmH2O，吸氣相壓力從48cmH2O開始逐漸上調(diào)，待患者耐受后逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平建立靜脈通道：1.清除氣道分泌物；霧化吸入；體位引流、吸痰等措施。2.解除支氣管痙攣：短效β2受體激動劑治療，靜脈使用茶堿。增加通氣量：呼吸興奮劑的應(yīng)用：尼可剎米、洛貝林控制感染：1.經(jīng)驗治療同時留取痰培養(yǎng)2.根據(jù)藥敏調(diào)整用藥糾正酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素防治消化道出血：奧美拉唑、法莫替丁等防治休克針對病因采取相應(yīng)措施上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或病情進一步加重，機械通氣并護送呼吸內(nèi)科病房或ICU完成交接并記錄總結(jié)評價（病人在綠色通道的時間＜60min）常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV參數(shù)調(diào)節(jié)：呼吸頻率（f）依不同模式而各異，吸氣時間（Ti）或吸呼比（I:E），Ti0.8--1.2s，I:E與f及Ti有關(guān)，潮氣量（Vt）610ml/Kg，吸氧濃度（FiO2）能達到目標氧合的適宜濃度，注意避免氧中毒急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范急診就診或“120”或他院轉(zhuǎn)來可疑懷疑缺血性胸痛緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚氣道阻塞急診就診或“120”或他院轉(zhuǎn)來可疑懷疑缺血性胸痛緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏●清除呼吸道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰●氣管插管急診科據(jù)病情檢診、分診、登記分類、分級（1min）心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后●停止活動，絕對臥床休息●停止活動，絕對臥床休息●高吸氧，保持血氧飽和度95%以上●阿司匹林300mg嚼服●硝酸甘油0.5mg舌下含服，無效520ug/min靜脈滴注●胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈推注，必要時重復(fù)●建大靜脈通道，監(jiān)護心電、血壓、脈搏、呼吸快速評估（<10分鐘）●完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖●簡捷而又目的的詢問病史和體格檢查●審核完整的溶栓清單，核查禁忌癥●心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能●必要時床邊X線檢查10分鐘內(nèi)回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBBST段壓低或T波倒置ST段和T回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBBST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段抬高性心肌梗死（STEM）非ST段抬高心肌梗死（NSTEM）或高危性不穩(wěn)定性心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定性心絞痛（UA）20分鐘內(nèi)輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）●β-受體阻滯劑●輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）●β-受體阻滯劑●氯吡格雷300mg口服●普通肝素/低分子肝素●血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑●他汀類●不能延遲心肌再灌注治療輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）●硝酸甘油●β-受體阻滯劑●氯吡格雷●普通肝素/低分子肝素●ACEI●他汀類輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）●硝酸甘油●β-受體阻滯劑●氯吡格雷●普通肝素/低分子肝素●低危者GPIIb/IIIa拮抗劑是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層：高?！袷欠襁M展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層：高危●頑固性缺血性胸痛●反復(fù)或持續(xù)性ST段抬高●室性心動過速●血流動力學(xué)不穩(wěn)定●左心衰竭跡象（如氣促、咯血、肺羅音等）胸痛發(fā)作時間≤12小時 是是溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘 否收心內(nèi)科或者監(jiān)護病房●連續(xù)心肌標志物檢測●收心內(nèi)科或者監(jiān)護病房●連續(xù)心肌標志物檢測●反復(fù)查心電圖、持續(xù)ST段監(jiān)護●精神應(yīng)急評估●診斷性冠脈造影30分鐘內(nèi)介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院→球囊介入≤90分鐘如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療90分鐘內(nèi)LBBBLBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物●β-受體阻滯劑：普萘洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mtid?！衿胀ǜ嗡?0ug/Kg靜脈