化膿性腦膜炎

一定義二致病菌與入侵途徑主要內(nèi)容臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥三診斷與鑒別診斷治療預(yù)后與預(yù)防四五六一、定義

化膿性腦膜炎（簡稱化腦）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，部分患兒病變可累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征和腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣鳌；撔阅X膜炎二、致病菌與入侵途徑1.致病菌：腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為最多見。①新生兒、＜2個月嬰兒和免疫缺陷病患兒，以革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌常見）和金黃色葡萄球菌感染為主；②2個月以上的小兒，以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌感染為主；③年長兒以腦膜炎球菌和肺炎鏈球菌為主要致病菌。2.誘因小兒機(jī)體免疫力較弱，血—腦脊液屏障功能差，嬰幼兒化腦的患病率高。3.入侵途徑123血流播散最常見。由呼吸道、胃腸道及新生兒的皮膚臍部侵入血流。鄰近組織器官感染與顱腔存在直接通道如中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜。如顱骨骨折或腦脊膜膨出，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。二、致病菌與入侵途徑三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥典型表現(xiàn)幼嬰和新生兒1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥，可能有休克。體溫正?；蚪档停怀?、不哭、不動，微小驚厥。2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離3.腦膜刺激征頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinnski征陽性不明顯急性起病

部分患兒病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道感染病史。三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥1.硬腦膜下積液

最常見并發(fā)癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒，經(jīng)有效治療48～72h后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者。

硬膜下積液顱骨透照CT三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥并發(fā)癥2.腦室管膜炎：

強(qiáng)力抗生素治療下熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張。

3.腦積水：

煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。

三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥并發(fā)癥4.腦性低鈉血癥

又稱抗利尿激素異常分泌綜合征。①炎癥累及下丘腦或神經(jīng)垂體，可引起抗利尿激素過量分泌，導(dǎo)致低鈉血癥和血漿滲透壓降低，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、尿少及軟弱無力等。②可加重腦水腫和意識障礙，促使驚厥發(fā)作。5.其他

炎癥累及腦神經(jīng)，可出現(xiàn)耳聾、失明、斜視等。腦實(shí)質(zhì)受損可出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下等。四、診斷與鑒別診斷

腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)。

早期診斷是早期治療的前提

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)。

其他檢查：血培養(yǎng)、皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找細(xì)菌、外周血象。

壓力：增高外觀：渾濁或膿性白細(xì)胞：增高，以中性粒細(xì)胞為主蛋白：增加糖和氯化物：降低培養(yǎng)：陽性四、診斷與鑒別診斷

（1）病毒性腦炎：起病較急，一般感染中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較化膿性腦膜炎輕，病程自限性，大多不超過2周。CSF清亮，白細(xì)胞很少，淋巴為主，糖含量正常。

（2）結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、腦外結(jié)核灶、有結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)陽性。CSF改變：外觀毛玻璃樣、WBC輕度增高且單核為主、糖降低、蛋白明顯增高，薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。（3）隱球菌性腦膜炎：病情進(jìn)展更緩慢，顱高壓更持續(xù)和嚴(yán)重，CSF墨汁染色或培養(yǎng)找隱球菌。鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷壓力Pandy白細(xì)胞蛋白糖氯化物其他（kPa）外觀試驗(yàn)（106/L）（g/L）（mmol/L）（mmol/L）正常0.691.96

清亮0100.20.42.84.5117127化膿性腦膜炎不同程度米湯++++

數(shù)百數(shù)千,增高或明明顯多數(shù)涂片(Gram)增高樣混濁多核為主顯增高降低降低培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎不同程度微渾毛++++

數(shù)十?dāng)?shù)百,增高或明明顯多數(shù)簿膜涂片增高玻璃樣淋巴為主顯增高低降降低(抗酸)培養(yǎng)病毒性腦膜炎不同程度清亮個-+

正常數(shù)百,正常或輕正常正常特異抗體增高別微渾淋巴為主度增高培養(yǎng)隱球菌性腦膜炎高或很高微渾毛++++

數(shù)十?dāng)?shù)百,增高或明明顯多數(shù)涂片(墨汁)

玻璃樣淋巴為主顯增高低降降低培養(yǎng)四種腦膜炎腦脊液改變的特點(diǎn)1.抗生素治療

原則：堅(jiān)持早期、足量、聯(lián)合、靜脈和足療程用藥（1）病原菌未明時：目前常用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉100mg/（kg·d），頭孢噻肟鈉200mg/（kg·d），分3～4次靜脈滴注。（2）病原菌明確后：①腦膜炎球菌腦膜炎，首選青霉素，20萬～40萬U/（kg·d）；耐藥者選用第三代頭孢菌素。②肺炎鏈球菌腦膜炎，約半數(shù)以上對青霉素耐藥，故選用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉等。③流感嗜血桿菌腦膜炎，首選氨芐西林或氯霉素。④金黃色葡萄球菌腦膜炎，可選第三代頭孢菌素，也可選用苯唑西林與丁胺卡那霉素聯(lián)用。⑤其他革蘭陰性桿菌腦膜炎，多選三代頭孢霉素，對氨芐西林敏感者可繼續(xù)應(yīng)用。五、治療（3）抗生素療程：①流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)靜脈滴注有效抗生素10～14天；腦膜炎球菌腦膜炎7天；②金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)不少于3周。③若伴有并發(fā)癥或出現(xiàn)耐藥，應(yīng)適當(dāng)延長療程或酌情更換抗生素。2.腎上腺皮質(zhì)激素

可以減輕炎癥反應(yīng)和中毒癥狀，降低顱內(nèi)壓。在使用抗生素的同時，可選用地塞米松0.6mg/（kg·d），分4次靜脈注射，連用2～3天。3.對癥處理（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節(jié)律變化。（2）降低顱內(nèi)壓：（3）控制高熱和驚厥：（4）搶救休克：4.支持療法五、治療5.并發(fā)癥治療（1）硬腦膜下積液：積液量多時應(yīng)行硬膜下穿刺放液。若反復(fù)穿刺放液無效，應(yīng)外科手術(shù)引流。（2）腦室管膜炎：靜脈注射抗生素，同時行側(cè)腦室穿刺引流。（3）腦積水：主要依賴手術(shù)治療。（4）腦性低鈉血癥：適當(dāng)限制液體入量，酌情補(bǔ)充鈉鹽。6.心理治療

①對患兒關(guān)心愛護(hù)，及時解除患兒不適，取得患兒及家長的信任。②對恢復(fù)期患兒，根據(jù)病情和年齡制定相應(yīng)的功能訓(xùn)練措施，指導(dǎo)家長和患兒配合訓(xùn)練，促進(jìn)病情康復(fù)，減少后遺癥。五、治療1．預(yù)后

早期診斷和及時正確治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，本病嬰幼兒死亡率約10%。肺炎球菌腦膜炎死亡率最高，死亡率和年齡、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時間相關(guān)。約10%～20%的幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥。

2．預(yù)防