消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)表實(shí)用文檔

項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在問題扣分環(huán)境管理1、嚴(yán)格區(qū)域劃分，有明確標(biāo)識(shí)，環(huán)境清潔6現(xiàn)場查看訪談護(hù)士一處不合格扣2分2、流程合理：人流、物流符合要求，有潔、污物品通道3、工作人員知曉潔、污分開流程規(guī)定并執(zhí)行制度管理1、有完善的本科室工作制度25查看相關(guān)資料并提問一處不合格扣2分一條未掌握扣1分2、建立規(guī)范的清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范3、建立清洗消毒及滅菌效果檢測程序與規(guī)范、判定標(biāo)準(zhǔn)4、有臨床科室聯(lián)系制度，定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，有總結(jié)、分析與持續(xù)改進(jìn)。5、有符合本科室特點(diǎn)的應(yīng)急預(yù)案及演練記錄護(hù)理安全管理1、護(hù)理人員掌握護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)制度及流程；有討論、分析及改進(jìn)措施5查看資料、訪談護(hù)士一處不合格扣2分2、做好各類電器設(shè)備的用電安全管理8現(xiàn)場查看一處不合格扣2分4、采取集中管理模式，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管部門定期督導(dǎo)檢查，有監(jiān)督記錄、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)10查看相關(guān)資料一處不合格扣3分護(hù)理文書書寫1、對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期檢測有記錄，記錄具有可追溯性10查看相關(guān)資料一處不合格扣1分2、清洗、消毒、滅菌監(jiān)測資料的保存期符合要求53、手工記錄字跡清楚，記錄完整2人員管理1、專業(yè)崗位培訓(xùn)率菌員有特種設(shè)備作業(yè)人員操作證22、全面履行崗位職責(zé)，掌握本專業(yè)理論知識(shí)及操作技能53、儀容儀表符合職業(yè)要求，語言行為規(guī)范31、現(xiàn)場查看、訪談護(hù)士、查看資料一處不合格扣0.5分4、護(hù)士知曉本崗位操作規(guī)范，清洗消毒及滅菌效果檢測標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容55、知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)和內(nèi)涵4耗材設(shè)備有專人負(fù)責(zé)管理，定期維護(hù)、保養(yǎng)，有記錄10現(xiàn)場查看訪談護(hù)士消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士管理5抽查護(hù)士護(hù)士數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理：護(hù)士數(shù)與手術(shù)床之比：三級(jí)醫(yī)院（3~3.5）：1、二級(jí)醫(yī)院為（2~3）：1。護(hù)士長具主管護(hù)師（護(hù)師）以上職稱、5年以上手術(shù)室工作經(jīng)歷（3年以上工作經(jīng)歷）。排班負(fù)責(zé)到人，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理?xiàng)l例，護(hù)士儀表、行為符合要求。入室人員著裝整齊，符合崗位要求，出室人員更換外出衣鞋，白大衣。護(hù)士態(tài)度熱情，禮貌待人，不打私人聊天。保潔及其他輔助人員，培訓(xùn)后上崗掌握常規(guī)消毒隔離知識(shí)。有緊急狀態(tài)下科室護(hù)士調(diào)配預(yù)案，及時(shí)協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)士分層次培訓(xùn)，有計(jì)劃，有考核，掌握手術(shù)室專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，基本技能，具備獨(dú)立工作能力。健全崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作程序和規(guī)章制度，內(nèi)容適用，可操作性強(qiáng)、護(hù)士知曉并遵照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)室與臨床科室加強(qiáng)聯(lián)系，密切合作，建立溝通制度，定期征求臨床意見，有反饋和改進(jìn)措施。脫崗扣5分一項(xiàng)不符合要求扣1分，患者及醫(yī)生有不滿意扣3分。環(huán)境管理10分現(xiàn)查抽查布局合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)劃分清楚，嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)的功能。設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。手術(shù)間工作期間門關(guān)閉狀態(tài)，有冷暖設(shè)施、空氣凈化設(shè)備。溫度在22~25℃，相對(duì)濕度40%~60%.有三通道（工作人員、患者及污物通道），人流物流走向正確。手術(shù)間整潔，格式物品放置有序，定位，標(biāo)識(shí)明顯。接送患者車定期消毒，車輪、車身、車上物品保持清潔。做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕。一項(xiàng)不符合要求扣1分。物品藥品管理10現(xiàn)場抽查各類儀器妥善保管，及時(shí)維修，保持完好狀態(tài)，有操作規(guī)程。物品放置有序，保持整潔，有標(biāo)識(shí)。藥品（內(nèi)用藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點(diǎn)、專柜放置，專人保管定期清點(diǎn)，無過期變質(zhì)。冰箱清潔，物品有序放置。一項(xiàng)不符合要求扣1分。護(hù)理安全管理19現(xiàn)場抽查嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度（各級(jí)人員職責(zé)、參觀制度、進(jìn)出管理制度、消毒隔離制度、接送患者制度、標(biāo)本管理制度、差錯(cuò)事故防范制度、藥品管理制度、查對(duì)制度、交接班制度等）及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，嚴(yán)格做好手術(shù)患者的交接班，與ICU的交接符合要求。患者體位安全、正確、約束得當(dāng)、防止壓瘡、功能障礙，靜脈通道建立得當(dāng)合理。嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥制度，特殊藥品由專人管理。嚴(yán)格執(zhí)行物品清查制度，手術(shù)護(hù)理記錄完整。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行切皮前、關(guān)腔前、關(guān)腔后的物品清點(diǎn)制度，書中所用器械、敷料等經(jīng)洗手、巡回護(hù)士核對(duì)并有查對(duì)記錄及當(dāng)事人簽名。病例標(biāo)本及時(shí)準(zhǔn)確浸泡、登記、送檢，不丟失。輸血有2人核對(duì)并簽名，輸血一次一人一份。輸血患者及時(shí)記錄?；颊叱鍪中g(shù)間時(shí)輸液有輸液卡，項(xiàng)目填寫齊全，瓶簽有患者床號(hào)姓名，并有護(hù)士雙簽名。有差錯(cuò)及時(shí)匯報(bào)，不隱瞞，有討論，原因分析、定性及處理、改進(jìn)措施。每月有差錯(cuò)情況記錄。質(zhì)控工作有組織，有計(jì)劃（每月），有周檢查、月評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施并有記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分。護(hù)理安全管理11現(xiàn)場抽查術(shù)前訪視及術(shù)后隨訪有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，訪視率達(dá)70%，有記錄，做好術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，交接符合要求。未訪視扣5分，不達(dá)標(biāo)扣3分。急救物品6現(xiàn)場抽查總要求=1\*GB3①物品“五固定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），“兩及時(shí)”（及時(shí)檢查維修，及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。=2\*GB3②搶救器材藥品等保持有效期和使用功能完好。每周交接查對(duì)一次并簽名。一項(xiàng)不符合要求扣1分。7搶救物資=1\*GB3①中心供氧吸氧用品齊備、適用。=2\*GB3②應(yīng)急燈，電筒，電插板齊備適用。用物不全不適用一項(xiàng)扣2分6?？破餍蛋R備適用。過期，不適用扣4分。6搶救車：=1\*GB3①搶救藥品及器材按要求統(tǒng)一配備。=2\*GB3②搶救車有物品清點(diǎn)卡、卡物相符。一項(xiàng)不符合要求扣1分。消毒隔離5抽查護(hù)士掌握正確的洗手方法。非手接觸式洗手液、手消毒液裝置等容器應(yīng)為無菌。手刷。擦手巾應(yīng)一用一消毒。護(hù)士洗手及手消毒符合無菌操作要求。一項(xiàng)不符合要求扣1分。30現(xiàn)場抽查手術(shù)器械做到一用一滅菌，注射做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”。處置桌或治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置。各類物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)識(shí)清晰。無菌有菌物品嚴(yán)格區(qū)分，無菌物品專柜放置（離地面20CM，距墻5，離天花板50）柜內(nèi)清潔，無灰塵。無菌物品按滅菌日期或有效期依次放入專柜。無過期，無菌包外表符合要求。碘酒、乙醇密封保存，每周更換兩次。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，有效時(shí)間≤2小時(shí)，啟封抽吸的溶媒有效時(shí)間≤24小時(shí)。無菌持物鉗、筒配套合適，消毒液頁面位于鑷子的1／2~~2／3,采用干鑷筒的啟用時(shí)間，有效時(shí)間≤4小時(shí)。手術(shù)床整潔，消毒符合要求。手術(shù)后器械的清潔符合規(guī)范。手術(shù)間內(nèi)清潔，每日進(jìn)行空氣消毒。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物處理辦法》等分類收集管理。各種細(xì)菌學(xué)監(jiān)測合格并有完整記錄。各種空氣凈化設(shè)備，過濾器清潔，檢測合格。一項(xiàng)不符合要求扣1分。供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量檢查表日期：年月日檢查項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實(shí)得分護(hù)士基本素質(zhì)25分護(hù)士著裝（護(hù)士衣、褲）、佩戴胸卡、衣帽整潔、長發(fā)戴統(tǒng)一發(fā)結(jié)、淡妝上崗、不戴耳環(huán)、手鐲、戒指、腳鏈、不留長指甲、一律穿護(hù)士鞋、衣領(lǐng)、衣袖、裙擺不能露出工作服。符合護(hù)士儀容儀表、言語規(guī)范、行為舉止要求、端莊、自然大方、面帶微笑3一項(xiàng)不符每人扣1分，履次不改加扣10分2、能堅(jiān)守崗位，無脫崗、漏崗3脫崗、漏崗者扣1分，超過2次不改者扣10分。3、各種登記書寫質(zhì)量符合要求3每一項(xiàng)不符合扣1分4、院規(guī)院制執(zhí)行到位，操作規(guī)程掌握熟練，執(zhí)行準(zhǔn)確無誤4每一項(xiàng)執(zhí)行不到位、不規(guī)范扣1分；職責(zé)、制度不掌握不得分5、嚴(yán)格執(zhí)行下收、下送制度、物品交接清點(diǎn)制度下送物品量準(zhǔn)確4每一項(xiàng)執(zhí)行不到位、不規(guī)范扣1分6、嚴(yán)格執(zhí)行與科室間的溝通制度，并有整改和效果評(píng)定4每一項(xiàng)執(zhí)行不到位、不規(guī)范扣1分；無真實(shí)溝通記錄扣2分7、確保各科無菌物品、器械的消毒供應(yīng)4供應(yīng)不及時(shí)、科室不滿意不得分感染監(jiān)控執(zhí)行情況25分1、執(zhí)行下收下送制度時(shí)，在治療室污物區(qū)回收污染物品；清潔區(qū)接收無菌物品2每項(xiàng)不合格扣2分2工作人員進(jìn)入無菌物品間著裝規(guī)范、穿隔離衣2未穿隔離衣不得分；著裝不規(guī)范扣2分3、醫(yī)務(wù)人員手清潔、消毒符合要求2每一項(xiàng)不合格扣1分4、環(huán)境、物體表面、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合要求；不銹鋼類物品光亮無污物、無漏；硅膠類導(dǎo)管無異物、無粘連、無破損；容器、包裝布無污跡2各類物品不符合每項(xiàng)扣2分；其余每一項(xiàng)不合格扣1分5、分區(qū)明確，無菌、清潔物品、外用消毒劑（無菌持物鉗、無菌包的使用）存放符合要求；手術(shù)器械清潔、無污物及銹跡、標(biāo)識(shí)清楚、種類、數(shù)量相符包外有滅菌標(biāo)志、日期、有效期、包裝人、專人負(fù)責(zé)管理、室溫控制25℃每一項(xiàng)不合格、不符合要求各扣1分無專人管理不得分；存在問題不得分26、記錄全、符合標(biāo)準(zhǔn)每一項(xiàng)不合格扣1分7、無菌物品、消毒劑等使用符合要求2每一項(xiàng)不合格扣1分8、定期檢查高壓鍋，消毒滅菌指標(biāo)符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行供應(yīng)室消毒管理制度2消毒隔離制度不掌握不得分；對(duì)其使用注意事項(xiàng)、保養(yǎng)、、不掌握不得分每一項(xiàng)不合格扣2分9、壓力蒸汽滅菌包符合要求（體積不超過30×10×50cm），金屬包重量不超過7kg，敷料包不超過5kg。裝載量不超過容量90%不小于5%，物品包側(cè)放、開啟篩孔；干熱滅菌包體積不超過（10cm×10cm×20cm裝載量不超過烤箱高度2/3）包外標(biāo)識(shí)規(guī)范1管理要求不明確、不符合要求每項(xiàng)扣1分感染監(jiān)控執(zhí)行25分10、回收使用過的污物，特殊污物娤于清潔包布或敷料袋，并做污染標(biāo)志，經(jīng)滅菌后清洗2特殊污物處理不當(dāng)不得分；其余每項(xiàng)扣1-2分11、回收的物品在固定的區(qū)域分類，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再洗滌，消毒液每日更換，濃度符合。浸泡物品方法正確。1監(jiān)測濃度、不明確管理要求每項(xiàng)扣1-2分12、物品滅菌包裝材料采用全棉布或紙塑型包裝、布包裝不少于2層，新棉布洗滌漿后使用，重復(fù)使用的包裝材料和容器清洗后使用1不符合要求每項(xiàng)扣1分13、下收、下送車潔、污分開，每日清洗消毒分區(qū)存放，三區(qū)清潔衛(wèi)生工具分開使用，標(biāo)識(shí)清晰，用后清洗，消毒2不明確管理要求不得分；不符合要求不得分14、無菌物品放置離地20cm，離墻5cm、分類放置，按滅菌先后順序擺放，無包裝破損、過期、一次性無菌物品拆除包裝后進(jìn)入無菌物品存放間1現(xiàn)場檢查、無菌物品過期不得分；其余每項(xiàng)扣1分15、油劑、凡士林、粉劑干熱滅菌，油劑、粉劑厚度不超過0.635cm凡士林紗布厚度不超過1.3cm1提問護(hù)士不符合每項(xiàng)扣1-2分16、工作人員操作流程符合標(biāo)準(zhǔn)。2每一項(xiàng)執(zhí)行不合格每人扣2分操作流程標(biāo)準(zhǔn)不掌握不得分主管護(hù)士質(zhì)量管理30分1、主管護(hù)士儀表、禮儀、服務(wù)行為符合規(guī)范要求1不合格不得分2、主管護(hù)士應(yīng)掌握護(hù)士思想動(dòng)態(tài)、關(guān)心護(hù)士、并能解決其困難1不合格不得分3主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)傳達(dá)上級(jí)精神并貫徹執(zhí)行（執(zhí)行要求：積極、自愿、能充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)能力，確保各項(xiàng)工作的實(shí)施1尋找各種原因不服從、無組織、協(xié)調(diào)能力、不得分4、主管護(hù)士熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行院規(guī)院制、崗位職責(zé)1不能掌握、執(zhí)行不到位不得分5、遵守勞動(dòng)紀(jì)律、不遲到、不早退、不脫崗、串崗、創(chuàng)建和諧團(tuán)隊(duì)。1違反規(guī)定不得分6、制定年、季、月、周計(jì)劃并組織實(shí)施（計(jì)劃合理、詳細(xì)、認(rèn)真、重點(diǎn)突出，并有總結(jié)、整改措施、實(shí)施到位、有效果、有記錄）2不合格每項(xiàng)扣2分；無計(jì)劃、整改、無記錄、無效果不得分；嚴(yán)重加罰7、履行崗位職責(zé)2不合格一項(xiàng)扣2分8、確保工作安排合理、有序。確保工作整體安全2無分護(hù)理人員臨床工作分配情況記錄扣29、對(duì)質(zhì)量缺陷有分析、討論、整改及效果評(píng)價(jià)并記錄（要求真實(shí)）；每月至少一次匯報(bào)1無記錄、無效果、無整改、無反饋均不得分10、按照院規(guī)執(zhí)行科室績效考核、做到考核認(rèn)真、公平、真實(shí)（時(shí)間：每月20日—23日）1無考核、考核不及時(shí)、不得分11、每月執(zhí)行崗位評(píng)估并每半年根據(jù)崗位說明書做出總評(píng)估。要求：評(píng)估真實(shí)、準(zhǔn)確、無疑意、并有記錄。1無評(píng)估、評(píng)估不到位不得分。12、每月召開護(hù)理人員會(huì)議至少一次（要求：有記錄、有針對(duì)質(zhì)量的分析、整改措施及實(shí)施計(jì)劃）1無記錄、無計(jì)劃、無措施不得分13、組織護(hù)理服務(wù)制度規(guī)范、禮儀規(guī)范及其流程的培訓(xùn)（要求：有真實(shí)記錄、有效果）1無培訓(xùn)、無真實(shí)記錄不得分；無效果不得分14、執(zhí)行溝通制（要求：有真實(shí)日常溝通記錄及每月溝通記錄）、有整改、有效果、有反饋記錄并有持續(xù)性3無對(duì)上月反饋記錄、不得分15、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到位、無差錯(cuò)、事故發(fā)生（要求：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決、并預(yù)先預(yù)防措施及時(shí)得當(dāng)）2出現(xiàn)隱患不能預(yù)防、隱患出現(xiàn)后不能排除不得分；有差錯(cuò)、事故發(fā)生、不得分其余扣2分16、有護(hù)理人員教育、學(xué)習(xí)（護(hù)理部、科內(nèi)）、考核、護(hù)理安全記錄1無真實(shí)記錄、無效果每人扣1分17、整改措施應(yīng)歸檔（要求：措施有持續(xù)性、包括護(hù)理部下達(dá)整改通知與科內(nèi)的；有顯著效果）3無真正整改、無歸檔、無效果不得分18、感染監(jiān)控