精神病學(xué)章修改演示文稿

精神病學(xué)版章修改演示文稿1當(dāng)前1頁(yè)，總共174頁(yè)。（優(yōu)選）精神病學(xué)版章修改當(dāng)前2頁(yè)，總共174頁(yè)。3常見(jiàn)的臨床綜合癥（一）譫妄（急性腦綜合癥）指患者在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)出現(xiàn)大量的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，這些幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)以形象鮮明的恐怖性幻視和錯(cuò)視為主，如猛獸、毒蛇等。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，具有晝輕夜重的規(guī)律。1.病因：常見(jiàn)的原因主要是感染、水電失衡、藥物過(guò)量或中毒。膽堿假說(shuō)認(rèn)為血漿乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)減少與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。2.臨床表現(xiàn)當(dāng)前3頁(yè)，總共174頁(yè)。43.診斷要點(diǎn)（ICD-10）為明確診斷，應(yīng)或輕或重地存在下列每一方面的癥狀：（a）意識(shí)和注意損害（從混濁到昏迷；注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低）；（b）認(rèn)知功能的全面紊亂（知覺(jué)歪曲、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)-多為幻視；抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想；但典型者往往伴有某種程度的言語(yǔ)不連貫；即刻回憶和近記憶受損，但遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好，時(shí)間定向障礙，較嚴(yán)重的病人還可出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙）；（C）精神運(yùn)動(dòng)紊亂（活動(dòng)減少或過(guò)多，并且不可預(yù)測(cè)地從一個(gè)極端轉(zhuǎn)變成另一個(gè)極端；反應(yīng)的時(shí)間增加；語(yǔ)流加速或減慢；驚跳反應(yīng)增強(qiáng)）；（d）睡眠-覺(jué)醒周期紊亂（失眠，嚴(yán)重者完全不眠，或睡眠-覺(jué)醒周期顛倒；晝間困倦；夜間癥狀加重；噩夢(mèng)或夢(mèng)魘、其內(nèi)容可作為幻覺(jué)持續(xù)至覺(jué)醒后）；（e）情緒紊亂、如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。當(dāng)前4頁(yè)，總共174頁(yè)。54.治療：病因治療、支持治療、對(duì)癥治療精神癥狀的治療：小劑量、短期；氟哌啶醇、非典型抗精神病藥；盡量不用安定類(lèi)藥物（除非酒精、安定類(lèi)藥物戒斷）當(dāng)前5頁(yè)，總共174頁(yè)。6（二）遺忘綜合征（科薩科夫綜合征）腦器質(zhì)性病變順行性遺忘、逆行性遺忘、視知覺(jué)與解決問(wèn)題能力缺陷的認(rèn)知綜合障礙近時(shí)記憶損害為主，注意力和即刻回憶正常常有虛構(gòu)無(wú)意識(shí)障礙智能相對(duì)完好主要病變部位：下丘腦后部、近中線(xiàn)結(jié)構(gòu)的大腦損傷；雙側(cè)海馬酒精濫用導(dǎo)致維生素B1缺乏是最常見(jiàn)原因治療：對(duì)因治療；康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)前6頁(yè)，總共174頁(yè)。7（三）癡呆癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多種高級(jí)皮層功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言和判斷功能。意識(shí)是清晰的。常伴有認(rèn)知功能的損害，偶爾以情緒控制和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前驅(qū)癥狀?？砂橛胁煌潭鹊娜烁窀淖?。病因復(fù)雜鑒別：抑郁的假性癡呆；譫妄等治療對(duì)因治療維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環(huán)境，藥物對(duì)癥治療（益智藥；控制癡呆精神行為、情緒癥狀）當(dāng)前7頁(yè)，總共174頁(yè)。8特點(diǎn)皮質(zhì)型（AD，匹克病）皮質(zhì)下型（亨廷頓病、Wilson病等）言語(yǔ)失語(yǔ)癥正常說(shuō)話(huà)正常發(fā)生不清、低音、緘默記憶遺忘、學(xué)習(xí)困難健忘、回憶障礙認(rèn)知計(jì)算、判斷、抽象思維障礙緩慢視空間技能異常、結(jié)構(gòu)障礙凌亂人格不關(guān)心、脫抑制淡漠、抑郁肌張力早期正常增高姿勢(shì)早期正常彎腰曲背步態(tài)早期正常不穩(wěn)動(dòng)作早期正常張力障礙、震顫、遲緩當(dāng)前8頁(yè)，總共174頁(yè)。9第二節(jié)腦器質(zhì)性精障礙常見(jiàn)的腦器質(zhì)性精神障礙阿爾茨海默病血管性癡呆顱內(nèi)感染所致精神障礙顱腦外傷所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙癲癇性精神障礙梅毒所致精神障礙HIV感染所致精神障礙當(dāng)前9頁(yè)，總共174頁(yè)。10阿爾茨海默病是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)別，占60-70%65歲以上5%，80歲以上20%危險(xiǎn)因素：年老、女性、癡呆家族史、21-三體綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平自然病程8-10年，也可到15年或

以上當(dāng)前10頁(yè)，總共174頁(yè)。11病因和發(fā)病機(jī)制AD的神經(jīng)病理腦重量常減輕，有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴(kuò)大。SP（中心是β淀粉樣蛋白。分布范圍和認(rèn)知損害正相關(guān)）和NFT（tau蛋白。分布于神經(jīng)元軸突，穩(wěn)定微管作用）大量出現(xiàn)于大腦皮層（包括海馬、杏仁核、前腦基底神經(jīng)核、丘腦）和神經(jīng)元。海馬是最先累及的腦區(qū)。AD的神經(jīng)生化乙酰膽堿明顯缺乏，膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低。（膽堿+乙酰輔酶A，在膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的作用下，生成乙酰膽堿+輔酶A；乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下，分解成膽堿+乙酸）AD的分子遺傳學(xué)

AD與遺傳因素有關(guān)。癡呆家族史者，其風(fēng)險(xiǎn)是普通人群3倍。當(dāng)前11頁(yè)，總共174頁(yè)。12臨床表現(xiàn)

首先為記憶障礙、隨后智能衰退。有的早期為情感障礙，隨后出現(xiàn)癡呆。有的出現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)。輕度--近事記憶障礙、人格障礙中度—不能獨(dú)立生活，記憶障礙嚴(yán)重、精神和行為障礙。最常見(jiàn)的妄想是被竊，其次是嫉妒。重度--不認(rèn)識(shí)自己和他人，軀體并發(fā)癥。當(dāng)前12頁(yè)，總共174頁(yè)。13診斷和鑒別診斷診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合其他資料分析（如體檢、影像、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)等），排除其他原因引起的癡呆?？赡艿纳飳W(xué)指標(biāo)：Aβ沉積相關(guān)，如CSF中Aβ42水平下降、PET淀粉樣蛋白影像陽(yáng)性；下游神經(jīng)元變性或受損，TAU蛋白（總TAU和磷酸化TAU）。鑒別診斷根據(jù)發(fā)病原因加以鑒別（血管性癡呆、維生素B缺乏、甲減、梅毒、正常壓力腦積水、Pick病、帕金森病等）。治療藥物治療--促智藥物（多奈哌齊、美金剛）非藥物治療（安全舒適的生活環(huán)境；訓(xùn)練）精神癥狀治療--抗精神病藥物、抗抑郁藥當(dāng)前13頁(yè)，總共174頁(yè)。14血管性癡呆由于腦血管疾病導(dǎo)致的癡呆男多于女自然病程5年當(dāng)前14頁(yè)，總共174頁(yè)。15臨床表現(xiàn)階梯式惡化且波動(dòng)大夜間出現(xiàn)精神錯(cuò)亂近事記憶障礙人格改變少見(jiàn)早期自知力存在CT及MRI可見(jiàn)多發(fā)梗死灶Hachinski缺血評(píng)分≧7分（≤4分為AD，5-6分為混合性癡呆）當(dāng)前15頁(yè)，總共174頁(yè)。16診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷可根據(jù)病史和檢查。治療病因治療--手術(shù)（嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄）、藥物（擴(kuò)血管藥物）精神癥狀--抗精神病藥物當(dāng)前16頁(yè)，總共174頁(yè)。17ADVaD起病隱漸較急，常有高血壓史病程進(jìn)行性緩慢發(fā)展波動(dòng)或階梯惡化早期癥狀近記憶障礙神經(jīng)衰弱綜合征精神癥狀全面性癡呆，判斷力、自知力喪失，有人格改變，淡漠或欣快以記憶障礙為主的限局性癡呆，判斷力、自知力較好，人格改變不明顯，情感脆弱神經(jīng)系統(tǒng)早期多無(wú)限局性體征限局性癥狀和體征如病理反射、偏癱CT彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)梗死，腔隙和軟化灶Hachinski評(píng)分<4>7當(dāng)前17頁(yè)，總共174頁(yè)。18顱內(nèi)感染所致精神障礙病毒性腦炎單純皰疹病腦最為常見(jiàn)精神癥狀可以是首發(fā)癥狀或主要臨床相，精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀較多見(jiàn)頭疼、疲憊、腦膜刺激征、中輕度發(fā)熱CSF：壓力增高，淋巴增多，蛋白正常或稍高，糖和氯化物正常CT：病變區(qū)域低密度改變MRI：T1高信號(hào)，T2低信號(hào)早期抗病毒（阿昔洛韋）、對(duì)癥處理當(dāng)前18頁(yè)，總共174頁(yè)。19腦膜炎化膿性腦膜炎--急性腦病綜合征為主結(jié)核性腦炎--情感癥狀為主，還可以有認(rèn)知障礙腦膿腫頭疼、嘔吐、譫妄不同部位的膿腫有不同的癥狀當(dāng)前19頁(yè)，總共174頁(yè)。20顱腦外傷所致精神障礙臨床表現(xiàn)急性精神癥狀意識(shí)障礙腦外傷后遺忘疲勞、精神萎靡慢性精神癥狀智能障礙人格障礙腦外傷后精神病性癥狀腦震蕩后綜合癥當(dāng)前20頁(yè)，總共174頁(yè)。21診斷根據(jù)病史和檢查治療急性階段--神經(jīng)外科處理精神癥狀：精神藥物對(duì)癥處理當(dāng)前21頁(yè)，總共174頁(yè)。22腦腫瘤所致精神障礙臨床表現(xiàn)不同的部位精神癥狀不同；腫瘤的生長(zhǎng)速度不同精神癥狀也不同，生長(zhǎng)快表現(xiàn)為急性腦綜合征，生長(zhǎng)慢為認(rèn)知功能障礙和癡呆綜合征。常見(jiàn)癥狀有智能障礙、幻覺(jué)和其他精神癥狀。當(dāng)前22頁(yè)，總共174頁(yè)。23腦部局灶性損傷所致精神障礙額葉－常有人格改變，出現(xiàn)精神癥狀機(jī)會(huì)較多頂葉－較少出現(xiàn)精神癥狀，常以神經(jīng)心理障礙為主顳葉－顳葉癲癇，常出現(xiàn)智能缺陷和人格改變枕葉－原始性或復(fù)雜幻視胼胝體－前部以情感障礙為主，后部則以智能缺損更為突出間腦－嗜睡和睡眠過(guò)渡、情緒控制不良當(dāng)前23頁(yè)，總共174頁(yè)。24診斷根據(jù)病史和檢查治療病因治療對(duì)癥治療--顱內(nèi)壓升高精神癥狀--抗精神病藥物。當(dāng)前24頁(yè)，總共174頁(yè)。25癲癇性精神障礙臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作前--精神癥狀（易激惹、緊張、抑郁）發(fā)作時(shí)--意識(shí)障礙（自動(dòng)癥、神游癥、朦朧狀態(tài)）發(fā)作后--意識(shí)模糊多次發(fā)作后--精神病性癥狀（人際關(guān)系緊張、敏感多疑、思維粘滯）長(zhǎng)期發(fā)作后--人格改變當(dāng)前25頁(yè)，總共174頁(yè)。26診斷可根據(jù)病史和腦電圖、CT、MRI等治療控制發(fā)作發(fā)作間期的精神癥狀--抗精神病藥物當(dāng)前26頁(yè)，總共174頁(yè)。27梅毒所致精神障礙病因梅毒感染臨床表現(xiàn)一、二期--不伴有嚴(yán)重的精神癥狀三期--淡漠、妄想、易激惹、人格改變和認(rèn)知功能缺損等麻痹性癡呆：感染后15-20年出現(xiàn)；記憶障礙、易激惹、情緒波動(dòng)；癡呆，欣快、幼稚、夸大等。治療對(duì)因治療（青霉素）精神癥狀--抗精神病藥物和抗抑郁藥物當(dāng)前27頁(yè)，總共174頁(yè)。28HIV感染所致精神障礙HIV感染后可出現(xiàn)原發(fā)（中樞神經(jīng)）或繼發(fā)（機(jī)會(huì)感染、腫瘤等）和與心理、社會(huì)有關(guān)的精神癥狀。臨床表現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙HIV癡呆（皮層下為主）譫妄其他：焦慮、抑郁、自殺等治療抗反轉(zhuǎn)錄藥物：齊多夫定當(dāng)前28頁(yè)，總共174頁(yè)。29

概述是由腦以外的軀體疾病引起腦功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。病因各種原因的軀體疾?。ㄕ系K）是本類(lèi)精神障礙發(fā)病的主要原因，而生物學(xué)因素、心理和環(huán)境因素為促發(fā)因素。

第三節(jié)軀體疾病所致的精神障礙（mentaldisordersduetoageneralmedicalcondition）當(dāng)前29頁(yè)，總共174頁(yè)。30發(fā)病機(jī)制代謝障礙引起能量供給不足腦缺氧毒素作用水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足應(yīng)激反應(yīng)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變當(dāng)前30頁(yè)，總共174頁(yè)。31臨床特點(diǎn)精神癥狀多發(fā)于疾病高峰期精神癥狀多于軀體疾病的嚴(yán)重度平行精神癥狀多具有晝輕夜重，并隨軀體癥狀的輕重而變化。病程和預(yù)后取決于軀體疾病的治療當(dāng)前31頁(yè)，總共174頁(yè)。32臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感癥狀、神經(jīng)癥樣癥狀等。腦衰弱綜合征－多見(jiàn)于疾病初期、恢復(fù)期或慢性軀體疾病急性腦病綜合征－多見(jiàn)于急性軀體疾病或機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)意識(shí)障礙、急性精神病性狀態(tài)慢性腦病綜合征－多見(jiàn)于慢性軀體疾病或嚴(yán)重軀體疾病之后類(lèi)精神分裂癥狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、人格改變、類(lèi)躁狂狀態(tài)、智能障礙、遺忘綜合征當(dāng)前32頁(yè)，總共174頁(yè)。33診斷軀體疾病的依據(jù)，并且文獻(xiàn)已有報(bào)道可以引起精神障礙精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸上有時(shí)間和病情嚴(yán)重程度上的密切關(guān)系。精神癥狀的表現(xiàn)不典型，難以構(gòu)成典型的功能性精神病的診斷。鑒別診斷與腦器質(zhì)鑒疾病所致精神障礙與伴發(fā)的功能性精神病當(dāng)前33頁(yè)，總共174頁(yè)。34治療原則病因治療：積極治療原發(fā)軀體疾病支持療法精神癥狀的控制護(hù)理病程和預(yù)后取決于原發(fā)疾病的性質(zhì)、病程和治療合理處理精神癥狀當(dāng)前34頁(yè)，總共174頁(yè)。35軀體疾病所致的精神障礙軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的精神障礙結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙當(dāng)前35頁(yè)，總共174頁(yè)。36

軀體感染所致的精神障礙定義和病因?yàn)橥饨绮《尽⒓?xì)菌、螺旋體、真菌、原生蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)等侵入機(jī)體引起的軀體感染所致的精神障礙。當(dāng)前36頁(yè)，總共174頁(yè)。37發(fā)病機(jī)制腦細(xì)胞直接受損害代謝產(chǎn)物在腦內(nèi)積蓄有腦水腫和腦缺氧腦功能紊亂個(gè)體差異臨床表現(xiàn)急性－意識(shí)障礙慢性－類(lèi)精神分裂癥狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、類(lèi)躁狂狀態(tài)、人格改變以及智能障礙當(dāng)前37頁(yè)，總共174頁(yè)。38常見(jiàn)的軀體感染所致的精神障礙流感—高熱時(shí)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)肺炎—高熱時(shí)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎—輕微的精神癥狀當(dāng)前38頁(yè)，總共174頁(yè)。39診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)為確定感染依據(jù)鑒別診斷著重于非感染性器質(zhì)性精神病及伴發(fā)的功能性精神病治療見(jiàn)概述預(yù)后取決于原發(fā)疾病的性質(zhì)、病程和治療合理處理精神癥狀當(dāng)前39頁(yè)，總共174頁(yè)。40內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的精神障礙是指內(nèi)分泌疾病引起內(nèi)分泌功能亢進(jìn)伴發(fā)腦功能紊亂所致的精神障礙。病因和發(fā)病機(jī)制各種原因?qū)е履X供血、供氧不足及代謝產(chǎn)物積蓄而發(fā)生精神障礙。當(dāng)前40頁(yè)，總共174頁(yè)。41腎上腺功能異常臨床表現(xiàn)庫(kù)欣綜合征（Cushing綜合征）：糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多；抑郁常見(jiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：慢性，隱匿起病，類(lèi)似抑郁。當(dāng)前41頁(yè)，總共174頁(yè)。42甲狀腺和旁腺功能異常臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥—精神運(yùn)動(dòng)性興奮（淡漠型較少見(jiàn)）甲狀腺功能減退癥—抑郁甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥—類(lèi)抑郁甲狀旁腺功能減退癥—“假性神經(jīng)癥”當(dāng)前42頁(yè)，總共174頁(yè)。43嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)焦慮、驚恐障礙等當(dāng)前43頁(yè)，總共174頁(yè)。44結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙臨床表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎情緒障礙治療藥物（非甾體抗炎藥）可導(dǎo)致精神癥狀抗精神病藥物：EPS少的；注意TCA等的口干、眼干癥狀。系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腦器質(zhì)性精神障礙多見(jiàn)當(dāng)前44頁(yè)，總共174頁(yè)。45內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙

概念是指重要內(nèi)臟器官?lài)?yán)重疾病繼發(fā)腦功能紊亂所致的精神障礙。病因和發(fā)病機(jī)制各種原因?qū)е履X供血、供氧不足及代謝產(chǎn)物積蓄而發(fā)生精神障礙。當(dāng)前45頁(yè)，總共174頁(yè)。46臨床表現(xiàn)肺性腦?。文X綜合征肝性腦?。文X綜合征心源性腦?。哪X綜合征腎性腦?。蚨景Y性腦病預(yù)后取決于原發(fā)疾病當(dāng)前46頁(yè)，總共174頁(yè)。47肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┏Ｈ旧w隱形遺傳病銅代謝障礙。血清銅藍(lán)蛋白減少，導(dǎo)致銅沉積在豆?fàn)詈?、肝臟、角膜、腎臟。進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、角膜K-F環(huán)、肝損害（硬化）和精神癥狀。臨床上可以根據(jù)角膜K-F環(huán)（檢出率達(dá)90%），血清銅藍(lán)蛋白顯著降低和（或）肝銅增高確診。精神癥狀可出現(xiàn)在早期，類(lèi)似情感癥狀或精神分裂癥癥狀；發(fā)生率可高達(dá)70%；以精神癥狀首發(fā)的占20%。治療：驅(qū)銅（青霉胺）；精神藥物（EPS少）當(dāng)前47頁(yè)，總共174頁(yè)。48

第六章精神活性物質(zhì)所致精神障礙當(dāng)前48頁(yè)，總共174頁(yè)。49第一節(jié)概述聯(lián)合國(guó)估計(jì)：2000-2001全球有兩億人吸食非法藥物，其中1.49千萬(wàn)人吸食阿片類(lèi)藥物，有5.21千萬(wàn)人濫用苯丙胺類(lèi)興奮劑。我國(guó)：海洛因主要毒品之一，但新型毒品冰毒（甲基苯丙胺）、搖頭丸（甲基苯丙胺的衍生物）、氯胺酮（k粉）等有泛濫趨勢(shì)。2011年中國(guó)禁毒報(bào)告，很多大中型城市，吸食新型毒品者占總吸毒人數(shù)的比例達(dá)60%以上，個(gè)別90%以上。截止到2011年11月7日，在冊(cè)吸毒青少年人數(shù)達(dá)178萬(wàn)。當(dāng)前49頁(yè)，總共174頁(yè)。50基本概念精神活性物質(zhì)（pychoactivesubstances）來(lái)自體外，能夠影響人類(lèi)情緒、行為、改變意識(shí)狀態(tài)，并有致依賴(lài)作用的一類(lèi)化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理生理狀態(tài)。又稱(chēng)物質(zhì)（substances）、成癮物質(zhì)、藥物（drug）。毒品：是社會(huì)學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性并在社會(huì)上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)；我國(guó)的毒品主要指阿片類(lèi)、可卡因類(lèi)、大麻類(lèi)、苯丙胺類(lèi)興奮劑等。當(dāng)前50頁(yè)，總共174頁(yè)。51依賴(lài)：是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，使用者盡管知道濫用會(huì)帶來(lái)問(wèn)題，但仍然使用。自我用藥導(dǎo)致了耐受性增加，戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。強(qiáng)制性覓藥行為是指使用者沖動(dòng)性使用藥物，不顧一起后果，失去控制。軀體依賴(lài)（生理依賴(lài)）反復(fù)用藥所造成的病理性適應(yīng)狀態(tài)，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，若中斷就會(huì)產(chǎn)生戒斷綜合征軀體依賴(lài)常隨耐受的形成而產(chǎn)生精神依賴(lài)（心理依賴(lài)）是指患者對(duì)藥物的渴求，以期獲得用藥后的特殊快感，呈現(xiàn)強(qiáng)制性覓藥行為精神依賴(lài)是依賴(lài)綜合征的基本特征當(dāng)前51頁(yè)，總共174頁(yè)。52濫用（abuse）ICD-10，即有害使用，是一種適應(yīng)不良方式，已經(jīng)影響到使用者的精神或軀體健康。有害使用的方式經(jīng)常受到他人的批評(píng)，并經(jīng)常與各種類(lèi)型的不良社會(huì)后果相關(guān)聯(lián)；病人的某種使用方式或?qū)δ撤N特殊物質(zhì)的使用遭到他人或文化處境的反對(duì)或?qū)е仑?fù)性社會(huì)后果，例如被捕或婚姻不和等。強(qiáng)調(diào)的是不良后果，濫用者沒(méi)有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀。

當(dāng)前52頁(yè)，總共174頁(yè)。53耐受性（tolerance），指藥物使用者必須增加劑量才能獲得所需效果，或使用原來(lái)的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果。戒斷癥狀（withdrawalstate)停止使用藥物或減少使用劑量或使用受體拮抗劑后所出現(xiàn)的、令人痛苦的、特殊心理生理癥狀群不同藥物的戒斷綜合征不同，一般表現(xiàn)為與所使用藥物藥理作用相反的癥狀和體征強(qiáng)度與品種\劑量\使用時(shí)間\途徑\停藥速度等有關(guān)機(jī)理是由于長(zhǎng)期用藥后,突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳（rebound）當(dāng)前53頁(yè)，總共174頁(yè)。54二、精神活性物質(zhì)的分類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)抑制CNS酒類(lèi)阿片類(lèi)巴比妥和苯二氮卓類(lèi)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑(stimulants)興奮CNS苯丙胺類(lèi)、可卡因、咖啡因等煙草當(dāng)前54頁(yè)，總共174頁(yè)。55致幻劑(hallucinogen)能改變意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)大麻(cannabis)麥角二乙胺（LSD）、仙人掌毒素、苯環(huán)利定（PCP）、氯胺酮（ketamine）等阿片類(lèi)（opioids）：包括天然的、合成的、半合成的海洛英、嗎啡、鴉片、美沙酮、二氫埃托啡、哌替啶（度冷?。?、丁苯諾啡等揮發(fā)性溶劑(solvents)中樞作用類(lèi)似于中樞抑制劑苯類(lèi)、汽油、亞硝酸類(lèi)、丙酮等當(dāng)前55頁(yè)，總共174頁(yè)。56精神活性物質(zhì)濫用的相關(guān)因素社會(huì)因素藥物的可獲得性不良的家庭因素同伴影響或壓力文化背景、職業(yè)等因素當(dāng)前56頁(yè)，總共174頁(yè)。57心理因素個(gè)性研究反社會(huì)性情緒控制較差，易沖動(dòng)缺乏有效的防御機(jī)制追求即刻滿(mǎn)足等心理始動(dòng)原因好奇、追求刺激、僥幸、解脫、逆反等心理行為學(xué)理論正性強(qiáng)化和負(fù)性強(qiáng)化當(dāng)前57頁(yè)，總共174頁(yè)。58生物學(xué)因素藥物的強(qiáng)化作用（正性和負(fù)性強(qiáng)化）腦內(nèi)存在“犒賞”系統(tǒng)（見(jiàn)下頁(yè)）腹側(cè)被蓋區(qū)(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路代謝速度先天性乙醛脫氫酶缺乏，酒精代謝成乙醛，乙醛不能繼續(xù)變成乙酸，乙醛積累，導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，阻止繼續(xù)飲酒。遺傳學(xué)因素酒精/藥物的易感性（基因決定）反社會(huì)人格當(dāng)前58頁(yè)，總共174頁(yè)。59大鼠為獲得藥物而壓桿快感的記憶在哪里？當(dāng)前59頁(yè)，總共174頁(yè)。60伏隔核腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺水平升高可卡因、苯丙胺抑制DA重吸收阿片類(lèi)：激動(dòng)μ、δ受體，解除GABA對(duì)DA神經(jīng)元的抑制當(dāng)前60頁(yè)，總共174頁(yè)。61罌粟花，生長(zhǎng)在人類(lèi)白骨上的美女第二節(jié)阿片類(lèi)物質(zhì)當(dāng)前61頁(yè)，總共174頁(yè)。62阿片類(lèi)藥物及其藥理作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制呼吸抑制咳嗽中樞抑制胃腸蠕動(dòng)興奮嘔吐中樞縮瞳致快感作用阿片(罌粟果中提取的粗制脂狀滲出物)嗎啡\可待因(粗制阿片中的主要生物堿)海洛因(嗎啡的被乙?；a(chǎn)物),度冷丁,美沙酮等20余種當(dāng)前62頁(yè)，總共174頁(yè)。63海洛因史話(huà)1806年法國(guó)化學(xué)家F·澤爾蒂納從鴉片中分離出嗎啡1897年8月21日由德國(guó)拜耳制藥公司專(zhuān)家菲歷克斯·霍夫曼首次合成海洛英用來(lái)鎮(zhèn)痛和解除嗎啡癮癖1898年初匆忙推向了市場(chǎng)是嗎啡乙酰化的產(chǎn)物，易透過(guò)血腦屏障。成癮強(qiáng)度高于嗎啡三倍1931年停止海洛因的生產(chǎn)當(dāng)前63頁(yè)，總共174頁(yè)。64使用方式及體驗(yàn)濫用方式：吸煙式、燙吸（追龍）、注射初用者并無(wú)快感，惡心、嘔吐為常見(jiàn)首次獲得快感而使用的次數(shù)因人而異屢用者的快感體驗(yàn)可分為三個(gè)時(shí)期強(qiáng)烈快感期（1分鐘）松弛狀態(tài)期（0.5-2小時(shí)）精神振作期（2-4小時(shí)）當(dāng)前64頁(yè)，總共174頁(yè)。65阿片依賴(lài)綜合征有使用阿片類(lèi)物質(zhì)的強(qiáng)烈欲望對(duì)使用開(kāi)始、結(jié)束、或劑量的自控能力下降使用時(shí)體驗(yàn)到快感，減少或停止使用出現(xiàn)戒斷再次使用能消除戒斷癥狀耐受性升高明知有害但仍使用，主觀上希望減少使用但總失敗使用該物質(zhì)導(dǎo)致其他重要活動(dòng)放棄當(dāng)前65頁(yè)，總共174頁(yè)。66阿片戒斷反應(yīng)短效藥物，如嗎啡、海洛因一般在停藥后8-12小時(shí)出現(xiàn)，極期在48-72小時(shí)，持續(xù)7-10天。長(zhǎng)效藥物，如美沙酮，出現(xiàn)在1-3天，極期在3-8天，癥狀持續(xù)數(shù)周。主觀癥狀肌肉疼痛、骨疼、腹疼焦慮不安、激越、失眠與厭食渴求用藥客觀體征多汗、豎毛、流涕、淌淚瞳孔散大、脈搏和呼吸加快、血壓增高男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮當(dāng)前66頁(yè)，總共174頁(yè)。67治療急性期的脫度治療和隨后的社會(huì)心理康復(fù)療前準(zhǔn)備詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。特別是吸毒史、吸毒相關(guān)問(wèn)題（肝炎、結(jié)核、精神障礙、人格障礙等）、心理社會(huì)史軀體檢查。一般情況、注射痕跡、瘢痕、皮膚感染、立毛肌豎起、瞳孔擴(kuò)大、流淚、流涕等實(shí)驗(yàn)室。常規(guī)外，還要注意性病、HIV、肝炎等。當(dāng)前67頁(yè)，總共174頁(yè)。68脫毒治療（急性期）替代治療一定時(shí)間完成替代（如14-21天）美沙酮Methadone(首日劑量為40~60mg)丁丙諾啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)原則是只減不加、先快后慢、限時(shí)減完非替代治療可樂(lè)定(clonidine)和洛非西定(lofexidine)中草藥治療針灸治療當(dāng)前68頁(yè)，總共174頁(yè)。69脫毒治療成功的標(biāo)準(zhǔn)停止使用控制或緩解戒斷癥狀的藥物急性戒斷癥狀完全或基本消除尿嗎啡檢驗(yàn)陰性納洛酮（阿片受體阻滯劑）催促實(shí)驗(yàn)為陰性當(dāng)前69頁(yè)，總共174頁(yè)。70脫毒治療后面臨的問(wèn)題軀體方面的問(wèn)題慢性稽延性戒斷癥狀軀體其他疾病行為問(wèn)題（各種不良的生活、社會(huì)交往習(xí)慣）心理問(wèn)題（以海洛因作為應(yīng)付應(yīng)激的方法）家庭問(wèn)題職業(yè)問(wèn)題社會(huì)問(wèn)題（遠(yuǎn)離毒友）脫毒治療后，隨著外源性阿片類(lèi)物質(zhì)的逐漸消除，內(nèi)源性阿片肽的合成及阿片受體數(shù)量的增加在短期內(nèi)難以恢復(fù)到正常水平的，體內(nèi)神經(jīng)、體液免疫系統(tǒng)的功能仍會(huì)出現(xiàn)紊亂，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)機(jī)體仍可出現(xiàn)各種軀體、精神不適癥狀，即稽延性戒斷癥狀。也有人認(rèn)為，稽延性戒斷癥狀的出現(xiàn)是因?yàn)楹Ｂ逡驌p害個(gè)體神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)中樞受體部位及神經(jīng)遞質(zhì)的代謝造成損害，從而出現(xiàn)所謂的腦間綜合征。稽延性戒斷癥狀除了生理方面的癥狀外，還有心理方面的表現(xiàn)，如易激怒、焦慮不安等。一般來(lái)說(shuō)，在脫毒后的3~6個(gè)月內(nèi)不少人仍會(huì)感到這樣那樣的不適或周身不自在，有時(shí)甚至較為嚴(yán)重。此時(shí)若加上其他誘發(fā)因素，極易造成復(fù)吸。當(dāng)前70頁(yè)，總共174頁(yè)。71康復(fù)治療藥物康復(fù)治療各種脫毒療法，6個(gè)月中復(fù)發(fā)率高達(dá)80-90％納屈酮維持治療納曲酮阻斷阿片藥理作用，消除快感，條件反射消退。依從性低：僅有30%的戒毒者能堅(jiān)持使用美沙酮維持治療（MMTP）補(bǔ)充海洛因依賴(lài)者的內(nèi)源性阿片不足當(dāng)前71頁(yè)，總共174頁(yè)。72心理社會(huì)康復(fù)認(rèn)知行為治療：改變導(dǎo)致適應(yīng)不良行為的認(rèn)知方式、改變導(dǎo)致吸毒的行為方式、應(yīng)付渴求、促進(jìn)社會(huì)技能復(fù)吸預(yù)防；討論吸毒復(fù)吸的矛盾心理及影響因素、提高應(yīng)對(duì)能力群體治療家庭治療技能訓(xùn)練當(dāng)前72頁(yè)，總共174頁(yè)。73第三節(jié)鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥

巴比妥類(lèi)超短效:硫噴妥鈉短效:司可巴比妥和戊巴比妥中效:異戊巴比妥長(zhǎng)效:苯巴比妥BDZ類(lèi)阿普唑侖艾司唑侖勞拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑侖主要藥理作用:抗焦慮\鎮(zhèn)靜\催眠\(yùn)松弛肌肉\抗痙攣等品種及其藥理作用當(dāng)前73頁(yè)，總共174頁(yè)。74依賴(lài)綜合征耐受性巴比妥類(lèi)耐受性的產(chǎn)生快于BDZ類(lèi)BDZ類(lèi)安全性高于巴比妥類(lèi)依賴(lài)性軀體依賴(lài)性強(qiáng)于精神依賴(lài)性巴比妥類(lèi)軀體依賴(lài)強(qiáng)于BDZ類(lèi)半衰期短者依賴(lài)產(chǎn)生快中毒表現(xiàn)類(lèi)似于酒中毒（沖動(dòng)攻擊行為、情緒不穩(wěn)、口齒不清、共濟(jì)失調(diào)、記憶受損等）當(dāng)前74頁(yè)，總共174頁(yè)。75戒斷反應(yīng)BDZ戒斷綜合征不如巴比妥類(lèi)嚴(yán)重BDZ停藥12h-24h產(chǎn)生，2-3d達(dá)高峰，持續(xù)2-4周，與藥物半衰期長(zhǎng)短有關(guān)焦慮不安、易激惹、興奮、不眠、頭痛震顫、肌肉抽搐、癲癇、譫妄狀態(tài)嚴(yán)重程度與濫用劑量、濫用時(shí)間相關(guān)當(dāng)前75頁(yè)，總共174頁(yè)。76戒斷反應(yīng)的治療巴比妥類(lèi)緩慢劑量遞減法（遞減時(shí)間2-4周或更長(zhǎng)）長(zhǎng)效藥物替代短效藥物然后再逐漸減少長(zhǎng)效制劑的劑量BDZ的脫癮治療同巴比妥類(lèi)類(lèi)似當(dāng)前76頁(yè)，總共174頁(yè)。77第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑（苯丙胺類(lèi)）

冰毒并非冰清玉潔當(dāng)前77頁(yè)，總共174頁(yè)。78苯丙胺類(lèi)興奮劑（Amphetamine-TypeStimulants,ATS分類(lèi)與品種興奮型ATS苯丙胺(amphetamine)甲基苯丙胺(冰毒，meth-amphetamine)哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS：Mescaline抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS3,4-亞甲二氧基甲基安非他明(搖頭丸\MDMA,ecatay)當(dāng)前78頁(yè)，總共174頁(yè)。79ATS藥理作用與臨床應(yīng)用中樞神經(jīng)興奮作用提高注意力減少睡眠心血管/呼吸興奮抑制食欲致精神病理癥狀致欣快作用兒童多動(dòng)癥(如利他靈、匹莫林等)發(fā)作性睡病(如苯丙胺)減肥(如芬氟拉明)腦炎后帕金森癥精神分裂癥動(dòng)物模型促進(jìn)CA釋放、阻滯回吸收、抑制MAO當(dāng)前79頁(yè)，總共174頁(yè)。80ATS依賴(lài)更易產(chǎn)生精神依賴(lài)，較難產(chǎn)生軀體依賴(lài)ATS戒斷綜合征抑郁最常見(jiàn)，2-3天達(dá)到高峰，1-2周內(nèi)消失ATS急性中毒CNS過(guò)度興奮，分輕、中、重度ATS慢性中毒偏執(zhí)性精神病類(lèi)表現(xiàn)當(dāng)前80頁(yè)，總共174頁(yè)。81ATS依賴(lài)的治療軀體戒斷癥狀較輕，只需對(duì)癥處理精神病性障礙在停藥后2-3天內(nèi)即可消失，嚴(yán)重者選用氟哌啶醇和地西泮等治療抑郁嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可使用抗抑郁劑急性中毒的治療高熱、代謝性酸中毒、肌痙攣、冠脈痙攣、高血壓的合理治療當(dāng)前81頁(yè)，總共174頁(yè)。82第五節(jié)氯胺酮K粉分離性麻醉藥作用于邊緣系統(tǒng)導(dǎo)致快感分離狀態(tài)：狂喜、偏執(zhí)、厭煩、“去人格化”、“去真實(shí)感”吸食方式多：氣霧化、口服、靜脈、肌注、鼻吸等。多數(shù)濫用者與其他興奮劑合用新型抗抑郁藥？當(dāng)前82頁(yè)，總共174頁(yè)。83臨床表現(xiàn)急性中毒精神、軀體癥狀精神病性癥狀類(lèi)似SCH一般再末次使用4-6周消失認(rèn)知損害（神經(jīng)毒性）泌尿系統(tǒng)損害全尿路感染當(dāng)前83頁(yè)，總共174頁(yè)。84治療急性中毒氯硝西泮2MG肌注或4MG（NS）靜脈點(diǎn)滴精神病性癥狀氯氮平、奮乃靜、喹硫平等泌尿系統(tǒng)損害抗生素（頭孢克肟、氧氟沙星等）、腎上腺素能受體阻滯劑（坦索羅辛）、膽堿能受體阻滯劑（酒石酸托特羅定）當(dāng)前84頁(yè)，總共174頁(yè)。85第六節(jié)大麻

大麻與大麻丸當(dāng)前85頁(yè)，總共174頁(yè)。86大麻藥理效應(yīng)有效成分為Δ9四氫大麻酚，常以吸煙方式濫用心理效應(yīng)感知（視聽(tīng)）增強(qiáng)：對(duì)周?chē)兄貏e鮮明。時(shí)間\空間\色彩\聲音\軀體感知歪曲正性情緒體驗(yàn)：愉快\精力充沛\充滿(mǎn)自信\放松(2-3小時(shí))精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力受損、記憶受損、性欲亢進(jìn)等使精神分裂癥癥狀?lèi)夯褚蕾?lài)性強(qiáng)于軀體依賴(lài)性精神依賴(lài)性--中等程度；軀體依賴(lài)性--輕當(dāng)前86頁(yè)，總共174頁(yè)。87大麻中毒特征性生理癥狀：脈搏加速、結(jié)膜變紅譫妄、急性驚恐發(fā)作、急性抑郁反應(yīng)大麻依賴(lài)吸后正性情緒體驗(yàn)過(guò)后負(fù)性情緒體驗(yàn)：抑郁\不安\頭痛\心悸大麻戒斷綜合征類(lèi)偏執(zhí)性精神障礙當(dāng)前87頁(yè)，總共174頁(yè)。88第七節(jié)酒精我國(guó)2001年調(diào)查結(jié)果：15歲以上男女及總總飲酒率分別是74.93%、38.8%、59.0%；年飲酒量4.47升純酒精。當(dāng)前88頁(yè)，總共174頁(yè)。89飲酒導(dǎo)致的危害飲酒形成了博大精深的酒文化長(zhǎng)期大量飲酒可造成軀體損害精神損害社會(huì)損害酒依賴(lài)及其相關(guān)問(wèn)題是僅次于心血管病、腫瘤而位居第三的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題當(dāng)前89頁(yè)，總共174頁(yè)。90酒代謝酶活性與飲酒乙醇的代謝乙醇 乙醛 乙酸 ↑↑

ADH（乙醇脫氫酶）ALDH（乙醛脫氫酶）“臉紅反應(yīng)”與血液和組織中乙醛的蓄積有關(guān)低ALDH活性者不易形成酒依賴(lài)當(dāng)血液酒精濃度超過(guò)0.4%，可出現(xiàn)昏迷或死亡當(dāng)前90頁(yè)，總共174頁(yè)。91酒精的藥理作用CNS抑制作用皮層抑制導(dǎo)致的皮層下釋放皮層下釋放到中樞抑制中樞抑制致成癮作用神經(jīng)毒性作用當(dāng)前91頁(yè)，總共174頁(yè)。92酒精所致精神障礙急性酒中毒(acutealcoholintoxication)普通醉酒對(duì)酒的正常反應(yīng)，具有量-效曲線(xiàn)病理性醉酒個(gè)體特異性體質(zhì)引起的酒過(guò)敏反應(yīng)復(fù)雜性醉酒有腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病，對(duì)酒耐受性降低當(dāng)前92頁(yè)，總共174頁(yè)。93慢性酒中毒(chronicalcoholintoxication)酒依賴(lài)綜合征（見(jiàn)后）酒戒斷綜合征（見(jiàn)后）酒中毒性幻覺(jué)癥(alcoholhallucinosis)（聽(tīng)幻覺(jué)）酒中毒性妄想癥(alcoholdelusionaldisorder)酒中毒性遺忘綜合征(Korsakoffsyndrome)酒中毒性癡呆(alcoholdementia)Wernick腦病(B1缺乏)（眼球震顫、不能外展、意識(shí)障礙、記憶障礙、震顫譫妄等）當(dāng)前93頁(yè)，總共174頁(yè)。94酒依賴(lài)綜合征強(qiáng)制性飲酒，難以控制的飲酒渴望刻板的飲酒模式，定時(shí)飲酒飲酒成為一切活動(dòng)的中心耐受量增加戒斷綜合征出現(xiàn)（震顫）以飲酒解除戒斷綜合征（晨飲）戒斷后重飲當(dāng)前94頁(yè)，總共174頁(yè)。95酒戒斷綜合征單純性戒斷反應(yīng)（uncomplicated-）停止飲酒或減少飲酒量后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫負(fù)性情緒體驗(yàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)震顫譫妄（alcoholwithdrawaldelirium）斷酒48小時(shí)后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)：伴有生動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)全身肌肉粗大震顫戒斷性癲癇（epilepticattack）停飲后12-48小時(shí)出現(xiàn)當(dāng)前95頁(yè)，總共174頁(yè)。96治療基礎(chǔ)處理克服來(lái)自患者的否認(rèn)，取得合作積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，如人格障礙、焦慮障礙、抑郁障礙等營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、脂肪酸等當(dāng)前96頁(yè)，總共174頁(yè)。97戒酒治療戒酒治療重者應(yīng)住院戒酒充分使用苯二氮卓類(lèi)藥物來(lái)控制戒斷綜合征首次足量，不要緩慢加藥常選用長(zhǎng)效的：地西泮，10MG，TID；首劑可以更大些。2-3日后逐漸減量，不超過(guò)2周，以免BDZ類(lèi)依賴(lài)也可使用其他種類(lèi)的BDZ類(lèi)藥物預(yù)防震顫譫妄、戒斷性癲癇的發(fā)生當(dāng)前97頁(yè)，總共174頁(yè)。98震顫譫妄斷酒后48小時(shí)出現(xiàn)，72-96小時(shí)達(dá)到極期；一般注意事項(xiàng)（安全、護(hù)理相關(guān)、對(duì)癥）鎮(zhèn)靜：地西泮，10mg,TId,或靜脈給藥。一般一周時(shí)間，直到譫妄消除幻覺(jué)妄想：氟哌啶醇、新一代非典型抗精神病藥酒精癲癇：丙戊酸類(lèi)藥物當(dāng)前98頁(yè)，總共174頁(yè)。99康復(fù)治療藥物康復(fù)治療酒精致敏劑：戒酒硫克/天（抑制乙醛脫氫酶）鴉片類(lèi)拮抗劑--納曲酮（50mg/日）GABA受體激動(dòng)劑--高牛黃酸鈣（1.3g/日）SSRI--可降低總飲酒量的15%-20%心理康復(fù)社會(huì)康復(fù)當(dāng)前99頁(yè)，總共174頁(yè)。100第八節(jié)煙草

禁煙處處吸煙依舊當(dāng)前100頁(yè)，總共174頁(yè)。101煙草依賴(lài)藥理效應(yīng)有效成分是尼古?。焿A）作用于中腦邊緣系統(tǒng)煙堿型乙酰膽堿受體改善情緒肌肉松弛抑制食欲煙草依賴(lài)綜合征煙草戒斷綜合征當(dāng)前101頁(yè)，總共174頁(yè)。102戒煙方法藥物治療尼古丁替代：尼古丁含片或藥貼緩釋安非他酮（300mg/d），至少在1周前開(kāi)始使用，療程7-12周。可樂(lè)定：有效對(duì)抗NE興奮，緩解戒斷癥狀伐尼克蘭（Varenicline），飛尼古丁戒煙藥，是尼古丁-乙酰膽堿的部分激動(dòng)劑認(rèn)知行為治療厭惡療法、松弛訓(xùn)練、刺激控制拒絕訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員積極參與并發(fā)揮模范帶頭作用當(dāng)前102頁(yè)，總共174頁(yè)。103

第七章精神分裂癥及其他精神病性障礙當(dāng)前103頁(yè)，總共174頁(yè)。104

第一節(jié)精神分裂癥

概述1857年，Morel，早發(fā)性癡呆1870年，E.Hecker，青春型癡呆1874年，Kahlbaum，緊張癥1896年，kraepelin,結(jié)合他自己觀察的“妄想癡呆”，統(tǒng)稱(chēng)“早發(fā)性癡呆”。當(dāng)前104頁(yè)，總共174頁(yè)。105Emil.Kraepelin在對(duì)大量患者進(jìn)行了敏銳的觀察后提出：本病的共同點(diǎn)是發(fā)病于青少年期。疾病過(guò)程有趨向癡呆的近似表現(xiàn)。1913年在其所著的精神病學(xué)教科書(shū)第八版中對(duì)早發(fā)性癡呆作了如下敘述：早發(fā)性癡呆是由一組臨床癥狀組成，表現(xiàn)在人格內(nèi)在統(tǒng)一性的破壞，有明顯情感和意志方面的障礙。當(dāng)前105頁(yè)，總共174頁(yè)。106

1911瑞士E·Bleuler認(rèn)為此癥的核心為人格的分裂，提出“精神分裂”一詞，于是Sehizophrenia便取代了早發(fā)癡呆。理由主要有三點(diǎn)：a.并不是所有的精神分裂癥患者都是以精神衰退為結(jié)局；b.并不是所有的患者都起病于青春期；c.是人格的分裂而不是癡呆。提出“4A”癥狀，即聯(lián)想障礙（abnormalassociation）、情感淡漠（apathy）、矛盾意向（ambivalence）、內(nèi)向性（autisticbehaviorandthinking）當(dāng)前106頁(yè)，總共174頁(yè)。1071980年T.crow與Olsen等學(xué)者描述了精神分裂癥Ⅰ型（陽(yáng)性癥狀）和精神分裂癥Ⅱ型（陰性癥狀）的概念。在臨床診斷學(xué)上產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響。Andreasen指出陽(yáng)性癥狀包括：妄想、幻覺(jué)、思維形式障礙、怪異行為。陰性癥狀概括為5A癥狀：情感平淡（affectiveflattening）、思維貧乏（alogia）、意志減退（avolitionandapathy）、興致缺乏（anhedonia）、社交不良（asociality）。RobertWBuchanan與WilliamTCarpenter認(rèn)為精神分裂癥是一個(gè)疾病過(guò)程。其中存在多個(gè)疾病單元。當(dāng)前107頁(yè)，總共174頁(yè)。108現(xiàn)代概念本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。當(dāng)前108頁(yè)，總共174頁(yè)。109流行病學(xué)終身患病率1%；90%的患者起病于15-55歲；年發(fā)病率0.15-0.24‰；發(fā)病高峰：男，10-25歲；女25-35歲，中年；女性總體預(yù)后好于男性。當(dāng)前109頁(yè)，總共174頁(yè)。110病因與發(fā)病機(jī)制遺傳目前有公認(rèn)結(jié)論的認(rèn)識(shí)僅限于臨床遺傳學(xué)水平，細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)尚在探討。家系研究：精神分裂癥患者家屬的患病率明顯高于一般人群，且血緣關(guān)系越近，患病率越高，父母5.6%，同胞10.1%，子女12.8%。雙生子研究：異卵雙生同病率5-12%。單卵雙生子＞50%。寄養(yǎng)子研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非患者的后代。當(dāng)前110頁(yè)，總共174頁(yè)。111神經(jīng)發(fā)育1.這一學(xué)說(shuō)提示我們精神分裂癥是一種胚胎期神經(jīng)發(fā)育不良。胚胎期的異常保持一種靜止?fàn)顟B(tài)，在青壯年階段表現(xiàn)出精神分裂癥的癥狀。當(dāng)前111頁(yè)，總共174頁(yè)。112

1997年Murray與Stefan提出了神經(jīng)發(fā)育異常假說(shuō)。詳細(xì)的組織病理學(xué)顯示精神分裂癥病人的海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅腦皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂。這些變化不伴有膠質(zhì)細(xì)胞的增生。推測(cè)是腦發(fā)育階段神經(jīng)元移行異位或分化障礙所致。這種異常發(fā)生在發(fā)病以前，且較為恒定。精神分裂癥病人存在前額葉、邊緣葉皮質(zhì)及兩者之間的聯(lián)絡(luò)結(jié)構(gòu)的遺傳性缺損，成年早期表現(xiàn)為無(wú)法在環(huán)境性應(yīng)激時(shí)恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)皮質(zhì)下多巴胺活性。當(dāng)前112頁(yè)，總共174頁(yè)。113主要依據(jù)大量流調(diào)資料顯示（遺腹子研究、流感大流行期研究--赫爾辛基母孕環(huán)境因素調(diào)查）母孕期嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和病毒感染成為后代罹患精神分裂癥的高致病性因素。精神分裂癥多見(jiàn)于于冬、春季出生者。這兩個(gè)季節(jié)病毒感染多發(fā)，母孕期感染使后代精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升。大腦形態(tài)學(xué)與尸解發(fā)現(xiàn)30-40%的精神分裂癥病人具有側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)大，腦裂腦溝變寬。邊緣系統(tǒng)與顳葉結(jié)構(gòu)減少。這種神經(jīng)元缺失不伴有膠質(zhì)細(xì)胞的增生（除胚胎發(fā)育異常外無(wú)法解釋的改變）。當(dāng)前113頁(yè)，總共174頁(yè)。114突觸標(biāo)記物的異常：參與神經(jīng)元遷移、細(xì)胞增殖、軸突生長(zhǎng)、突觸發(fā)生的蛋白質(zhì)表達(dá)的改變。精神分裂癥病人大腦的ReelinmRNA蛋白減少了４０－５０％。該蛋白參與了大腦發(fā)育早期產(chǎn)生疊片結(jié)構(gòu)的重要蛋白質(zhì)。而人類(lèi)流感病毒（精神分裂癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一）可以減少該蛋白的表達(dá)。當(dāng)前114頁(yè)，總共174頁(yè)。115許多精神分裂癥病人具備神經(jīng)發(fā)育不良的體征：胼胝體發(fā)育不良、導(dǎo)水管硬化、耳緣與發(fā)際過(guò)低、眼部?jī)?nèi)眥贅皮、１、２腳趾間隙過(guò)寬、低體重、皮紋學(xué)異常。這些異常多發(fā)生于胚胎發(fā)育的早期。許多病人具備廣泛的發(fā)育成熟不良表現(xiàn)：如骨骼發(fā)育不良、２歲大的兒童出現(xiàn)輕微手運(yùn)動(dòng)障礙和短暫的舞蹈癥、多動(dòng)表現(xiàn)、注意力不集中、焦慮、社交能力失常。當(dāng)前115頁(yè)，總共174頁(yè)。116

雖然神經(jīng)發(fā)育模型學(xué)說(shuō)并未最后被證實(shí),但通過(guò)以上內(nèi)容提示我們一部分精神分裂癥病人的發(fā)病確系與神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)，其發(fā)病有某種必然性。這種必然性解釋了病人出現(xiàn)神經(jīng)功能衰退-陰性癥狀的原因。這個(gè)學(xué)說(shuō)也為尋找精神分裂癥生物學(xué)病因開(kāi)辟了新途徑。我們精神科醫(yī)生每天所開(kāi)出的精神分裂癥的診斷可能只是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的某個(gè)病程階段。當(dāng)前116頁(yè)，總共174頁(yè)。117鏈接基于神經(jīng)發(fā)育異常危險(xiǎn)期：遺傳易感性、不良暴露、沒(méi)有或輕度認(rèn)知缺陷前驅(qū)期：認(rèn)知、行為異常、社會(huì)缺陷、學(xué)業(yè)和社會(huì)功能變化。認(rèn)知訓(xùn)練、家庭支持和補(bǔ)充不飽和脂肪酸等干預(yù)措施精神病期慢性殘疾期

最終目的：基于個(gè)體危險(xiǎn)因素了解的基礎(chǔ)上發(fā)展個(gè)體化的治療措施來(lái)治愈疾并防止復(fù)發(fā)。當(dāng)前117頁(yè)，總共174頁(yè)。118神經(jīng)生化多巴胺假說(shuō)：苯丙胺中毒性精神病，苯丙胺可促進(jìn)多巴胺的釋放并抑制其再攝取，導(dǎo)致神經(jīng)突觸間隙多巴胺濃度增高?？咕癫∷幬镛卓笵2受體，抗精神病陽(yáng)性癥狀血清HAV升高PET未治療患者紋狀體D2受體數(shù)量增加不同的抗精神病藥均可出現(xiàn)類(lèi)巴金森氏綜合征，而巴金森氏綜合征病人尾狀核等部位多巴胺缺乏。當(dāng)前118頁(yè)，總共174頁(yè)。119谷胺酸假說(shuō)中樞谷氨酸不足受體拮抗劑PCP引起精神病性癥狀；顳葉受體亞型減少；谷氨酸神經(jīng)元調(diào)節(jié)異常引起DA功能異常；現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)的易感基因和GLU傳遞有關(guān)（代謝性谷氨酸受體3基因）。5-TH假說(shuō)5-HT激動(dòng)劑LSD能導(dǎo)致幻覺(jué)；非典型抗精神病藥，拮抗5-HT2A受體，改善陰性癥狀。當(dāng)前119頁(yè)，總共174頁(yè)。120心理社會(huì)因素：較公認(rèn)的理論認(rèn)為僅為促使疾病發(fā)作的誘因而非真正病因。影響愈后及病程。生活事件是發(fā)病的原因或是結(jié)果不能確定。但精分病人的生活事件明顯多于一般人群。當(dāng)前120頁(yè)，總共174頁(yè)。121臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀非特異性癥狀人格改變樣的表現(xiàn)：孤僻，懶散，注意渙散，無(wú)上進(jìn)心，社會(huì)退縮，對(duì)外界事物無(wú)興趣，與親人疏遠(yuǎn)，古怪觀念，言談空洞或無(wú)條理。神經(jīng)癥樣表現(xiàn)：頭痛，失眠，乏力，情緒不穩(wěn)，無(wú)由焦慮，或強(qiáng)迫行為等。當(dāng)前121頁(yè)，總共174頁(yè)。122顯癥期癥狀維度：陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀，情感癥狀，認(rèn)知癥狀、激越癥狀。陽(yáng)性癥狀：幻覺(jué)、妄想及紊亂的言語(yǔ)、行為（瓦解癥狀）幻覺(jué)：命令性幻聽(tīng)、評(píng)論性幻聽(tīng)、議論性幻聽(tīng)是SCH的典型癥狀。

DSM-Ⅳ：如幻覺(jué)是對(duì)患者的行為或思想作實(shí)況廣播樣的評(píng)議，或有2個(gè)以上的聲音在互相對(duì)話(huà)，即符合SCH的特征性癥狀標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前122頁(yè)，總共174頁(yè)。123妄想：原發(fā)、泛化、荒謬、隱蔽妄想知覺(jué)：患者在上班路上，看見(jiàn)對(duì)面六樓上有人擦窗戶(hù)，當(dāng)窗戶(hù)晃動(dòng)時(shí)太陽(yáng)的反射光照到他臉上，患者據(jù)此認(rèn)為有人要加害自己，窗戶(hù)的晃動(dòng)是暗示自己趕快離開(kāi)。于是患者逃離城市，饑寒交迫，在荒郊野外凍傷。妄想心境：一患者在早晨刷牙時(shí)，感到一陣心慌，由此認(rèn)為地球即將毀滅，于是便不顧一切往樓下跳。妄想回憶一天傍晚，患者回家，突然想起兩年前村長(zhǎng)分稻草時(shí)，與自己發(fā)生過(guò)沖突，由此認(rèn)為村長(zhǎng)兩年前就在蓄意迫害自己，現(xiàn)在自己可能危在旦夕，不如先下手為強(qiáng)，在謀劃一夜以后第二天清晨，手拿鐵錘潛入村長(zhǎng)家，將其一家六口砸死。當(dāng)前123頁(yè)，總共174頁(yè)。124瓦解癥狀群：思維形式障礙、怪異行為、緊張癥行為以及不恰當(dāng)行為。思維形式：思維聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面在障礙：思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、病理性贅述思維聯(lián)想連貫性方面的障礙：思維松弛（散漫）、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維云集思維邏輯性方面的障礙：象征性思維、語(yǔ)詞新作、邏輯倒錯(cuò)性思維思維活動(dòng)形式的障礙：持續(xù)言語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)、刻板言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)當(dāng)前124頁(yè)，總共174頁(yè)。125陰性癥狀指正常心理活動(dòng)的缺失，涉及情感、社交及認(rèn)知方面的缺陷。意志減退和快感缺乏是最常見(jiàn)的陰線(xiàn)癥狀。意志減退快感缺失情感遲鈍社交退宿言語(yǔ)貧乏當(dāng)前125頁(yè)，總共174頁(yè)。126情感癥狀激越癥狀攻擊他人：危險(xiǎn)因素：男性、病前存在品行障礙、反社會(huì)人格、物質(zhì)濫用、幻覺(jué)妄想支配。最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)是既往的攻擊、暴力行為。自殺：最終自殺成功者5%。認(rèn)知癥狀注意、執(zhí)行功能、工作記憶、情節(jié)記憶、抽象概括、創(chuàng)造力是特質(zhì)指標(biāo)，是SCH的核心癥狀或內(nèi)表型當(dāng)前126頁(yè)，總共174頁(yè)。127臨床分型DSM-5已經(jīng)取消分型單純型（分裂樣人格障礙）青春型緊張型偏執(zhí)型未分化型殘留型精神分裂癥后抑郁（見(jiàn)后）當(dāng)前127頁(yè)，總共174頁(yè)。128精神分裂癥后抑郁（ICD-10）這是一種發(fā)生在精神分裂性疾病的余波之中的抑郁發(fā)作，病程可遷延。仍須存在某些精神分裂癥的癥狀，但它們已不構(gòu)成主要的臨床相。這些持續(xù)存在的分裂性癥狀既可為“陽(yáng)性”癥狀也可為“陰性”癥狀，但后者更常見(jiàn)。診斷要點(diǎn)

只有滿(mǎn)足下列條件，方能做出診斷；

（a）過(guò)去12個(gè)月內(nèi)病人曾患過(guò)符合精神分裂癥一般性標(biāo)準(zhǔn)的分裂性疾病；

(b)某些精神分裂癥癥狀依然存在；以及

（c）抑郁癥狀明顯并困擾病人，至少符合抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)（F32．－），并且已存在至少2周。

如病人已不存在任何精神分裂癥的癥狀，應(yīng)診斷為抑郁發(fā)作（F32．－）。如果分裂性癥狀仍很鮮明和突出，應(yīng)維持精神分裂癥相應(yīng)亞型（F20．0，F(xiàn)20．1，F(xiàn)20．2或F20．3）的診斷。當(dāng)前128頁(yè)，總共174頁(yè)。129可能來(lái)源可以是疾病本身癥狀的組成部分，起初沒(méi)有顯露；對(duì)疾病的心理反應(yīng)；藥物的不良反應(yīng)。當(dāng)前129頁(yè)，總共174頁(yè)。130診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）雖然無(wú)法分辨出嚴(yán)格地標(biāo)示病理性質(zhì)的癥狀，但出于實(shí)踐的目的，有必要將上述癥狀分成一些對(duì)診斷有特殊意義的、并常常同時(shí)出現(xiàn)的癥狀群，例如：

（a）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；

（b）明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺(jué)的被影響、被控制或被動(dòng)妄想；妄想性知覺(jué)；

(c)對(duì)病人的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽(tīng)，或來(lái)源于身體一部分的其它類(lèi)型的聽(tīng)幻覺(jué)；

（d）與文化不相稱(chēng)且根本不可能的其它類(lèi)型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來(lái)者進(jìn)行交流）；

當(dāng)前130頁(yè)，總共174頁(yè)。131

（e）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺(jué)；

（f）思潮斷裂或無(wú)關(guān)的插入語(yǔ)，導(dǎo)致言語(yǔ)不連貫，或不中肯或詞語(yǔ)新作；

（g）緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；

（h）“陰性”癥狀，如顯著的情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；

（i）個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專(zhuān)注及社會(huì)退縮。當(dāng)前131頁(yè)，總共174頁(yè)。132診斷要點(diǎn)

診斷精神分裂癥通常要求在一個(gè)月或以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在屬于上述（a）到（d）中至少一個(gè)（如不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀）或（e）到（h）中來(lái)自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。符合此癥狀要求但病程不足一個(gè)月的狀況（無(wú)論是否經(jīng)過(guò)治療）應(yīng)首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙（F23.2），如癥狀持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間再重新歸類(lèi)為精神分裂癥。

當(dāng)前132頁(yè)，總共174頁(yè)。133鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)所致的障礙心境障礙妄想性障礙焦慮障礙人格障礙當(dāng)前133頁(yè)，總共174頁(yè)。134病程與結(jié)局約20%患者一次發(fā)作緩解后終身不發(fā)。首發(fā)患者，75%以上可達(dá)臨床痊愈，但復(fù)發(fā)或不斷惡化比率高。5年內(nèi)80%復(fù)發(fā)，中斷治療者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持治療者的5倍。對(duì)發(fā)表于1966—2003年的前瞻性隨訪(fǎng)研究的系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好者占42%，一般者35%，不良者占27%。影響預(yù)后的因素：大多數(shù)研究認(rèn)為女性，文化程度高，已婚，初發(fā)年齡較大，急性或亞急性起病，病前性格開(kāi)朗，人際關(guān)系好，病前職業(yè)功能水平高，以陽(yáng)性癥狀為主癥，癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成分較多，家庭社會(huì)支持多，家庭情感表達(dá)適度，治療及時(shí)、系統(tǒng)，維持服藥依從性好等因素常是提示結(jié)局良好的因素，反之，都是結(jié)局不良的指征。當(dāng)前134頁(yè)，總共174頁(yè)。135治療與康復(fù)藥物治療一般原則強(qiáng)調(diào)早期、足量（個(gè)體化的最低有效劑量）、足療程、單一用藥、個(gè)體化用藥的原則。維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期間劑量的1/2-2/3（要個(gè)體化）。選藥原則應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的依從性、個(gè)體對(duì)藥物的療效、不良反應(yīng)的大小、長(zhǎng)期治療計(jì)劃、年齡、性別及經(jīng)濟(jì)狀況而定。當(dāng)前135頁(yè)，總共174頁(yè)。136

藥物治療程序與時(shí)間治療程序包括急性治療期（至少4—6周）、鞏固治療期（至少6個(gè)月）和維持治療期。一般來(lái)說(shuō)，維持期治療時(shí)間要根據(jù)不同情況而定，對(duì)于首發(fā)的、緩慢起病的患者，維持治療時(shí)間至少5年；急性發(fā)作、緩解迅速?gòu)氐椎幕颊撸S持治療時(shí)間可以相應(yīng)較短。最終，只有不足1/5的患者可能停藥.如果決定停藥,一定要告知患者和家屬?gòu)?fù)發(fā)的先兆癥狀和應(yīng)對(duì)措施。安全原則在開(kāi)始抗精神病藥物治療前均應(yīng)常規(guī)檢查血壓、心率、心功能，血常規(guī)、肝、腎、血糖和血脂，并在服藥期間要定期復(fù)查對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析處理。當(dāng)前136頁(yè)，總共174頁(yè)。137心理與社會(huì)干預(yù)臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達(dá)到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。理想狀態(tài)是，患者恢復(fù)了由于疾病所致的精力與體力下降，達(dá)到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系，這樣才算達(dá)到全面的社會(huì)康復(fù)。行為治療（社會(huì)技能訓(xùn)練）家庭干預(yù)家庭干預(yù)的要素是心理教育、行為問(wèn)題的解決方法、家庭支持及危機(jī)處理措施等的有機(jī)結(jié)合。當(dāng)前137頁(yè)，總共174頁(yè)。138社區(qū)服務(wù)個(gè)案管理，首先將各種不同的服務(wù)措施進(jìn)行調(diào)整后綜合成一個(gè)最適合于某一患者需要的個(gè)體化治療方案，每一個(gè)患者都有一個(gè)負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)的個(gè)案管理者，然后由個(gè)案管理者負(fù)責(zé)督促與協(xié)調(diào)治療小組對(duì)個(gè)體化治療方案的執(zhí)行，整個(gè)治療過(guò)程均在社區(qū)中完成。當(dāng)前138頁(yè)，總共174頁(yè)。139第二節(jié)妄想性障礙妄想性障礙又稱(chēng)偏執(zhí)性精神障礙，是指一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀的精神病，若有幻覺(jué)則歷時(shí)短暫且不突出，在不涉及妄想的情況下，不表現(xiàn)明顯的精神異常。發(fā)展緩慢，多不為周?chē)怂煊X(jué)。逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容以被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等常見(jiàn)。妄想多持久，有時(shí)持續(xù)終生。很少出現(xiàn)幻覺(jué)，也不出現(xiàn)精神分裂癥的其他典型癥狀如思維破裂、被控制感等。當(dāng)前139頁(yè)，總共174頁(yè)。140以嫉妒妄想為表現(xiàn)者又稱(chēng)Othello綜合征；以鐘情妄想為表現(xiàn)者又稱(chēng)Clerambanlt綜合征。抗精神病藥物可改善妄想性障礙的癥狀并防止惡化或復(fù)發(fā)。伴有焦慮和抑郁的患者可給予抗焦慮和抗抑郁藥物。心理干預(yù)，治療者不要支持或反對(duì)患者的妄想觀念，也不要試圖讓患者馬上改變他的想法，不要質(zhì)問(wèn)，治療方式應(yīng)該圍繞患者對(duì)于妄想信念產(chǎn)生的主觀痛苦來(lái)進(jìn)行，這樣才有可能取得患者的配合。當(dāng)前140頁(yè)，總共174頁(yè)。141第三節(jié)急性短暫性精神病性障礙急性短暫性精神病指一組起病急驟、緩解徹底、持續(xù)時(shí)間短暫的精神病性障礙。病因不明，應(yīng)激因素和軀體素質(zhì)因素在病因?qū)W中可能起重要的作用。患者通常在2周內(nèi)或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性的精神病狀態(tài)，表現(xiàn)為片段的妄想或幻覺(jué)，妄想和幻覺(jué)形式為多種多樣，患者也可表現(xiàn)為言語(yǔ)和行為紊亂。情緒可表現(xiàn)為淡漠、迷惑恍惚、焦慮激越等，病程一般為一個(gè)月以?xún)?nèi)，少部分患者可達(dá)3個(gè)月（ICD-10）。不符合躁狂和抑郁發(fā)作的診斷。DSM-Ⅳ及5均為不超過(guò)一個(gè)月。當(dāng)前141頁(yè)，總共174頁(yè)。142

第八章心境障礙當(dāng)前142頁(yè)，總共174頁(yè)。143概述心境障礙又稱(chēng)情感性精神障礙，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。心境障礙可分為抑郁障礙（MDD）和雙相障礙（BPD）兩個(gè)主要疾病亞型。心境障礙還包括以心境高低波動(dòng)、但幅度不高為特征的環(huán)性心境障礙和以持久心境低落的慢性抑郁為主要特點(diǎn)的惡劣心境兩種持續(xù)性心境障礙。當(dāng)前143頁(yè)，總共174頁(yè)。144流行病學(xué)西方國(guó)家心境障礙的終生患病率一般為2%-25%之間。2009年費(fèi)立鵬等對(duì)中國(guó)4個(gè)省6萬(wàn)余名受試者的一項(xiàng)大型分析研究顯示，各種精神疾病總的患病率高達(dá)17%，其中心境障礙的現(xiàn)患率6.1%。抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相障礙患病率男女比例為1：1.2。預(yù)計(jì)到2020年抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)將上升到第2位。當(dāng)前144頁(yè)，總共174頁(yè)。145病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素家系研究心境障礙患者的生物學(xué)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同病率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病幾率也越高。在雙相障礙中，這種趨勢(shì)尤為明顯。雙生子與寄養(yǎng)子研究單卵雙生子（MZ）的同病率明顯高于異卵雙生子，其中雙相障礙的單卵雙生子同病一致率為60%-70%，而雙卵雙生子為20%。單相抑郁患者的單卵雙生子同病一致率（46%）也明顯高于雙卵雙生子（20%）。寄養(yǎng)子研究也顯示，患有心境障礙的親生父母所生的寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生的寄養(yǎng)子的患病率。多基因遺傳模式分子遺傳學(xué)研究當(dāng)前145頁(yè)，總共174頁(yè)。146神經(jīng)生化因素5-HT假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為5-HT功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。SRI有效抗抑郁MAOI有效抗抑郁色氨酸及5-羥色氨酸有效抗抑郁5-TH耗竭劑利血平致抑郁CSF，5-HIAA減少，和抑郁相關(guān)NE假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為NE功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。NE回吸收抑制劑有效治療抑郁酪氨酸羥化酶（NE限速酶）抑制劑可以控制躁狂NE耗竭劑利血平致抑郁CSF，抑郁時(shí)MHPG減少，M是升高當(dāng)前146頁(yè)，總共174頁(yè)。147多巴胺DA假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為DA功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。安非他酮治療抑郁有效多巴胺受體激動(dòng)劑抗抑郁阻斷DA受體抗躁狂HAV抑郁時(shí)降低當(dāng)前147頁(yè)，總共174頁(yè)。148神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）的功能異常。抑郁發(fā)作HPA軸功能異常的基礎(chǔ)是CRH（促皮質(zhì)激素釋放激素）分泌過(guò)多。腦電生理變化睡眠腦電研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間減少，覺(jué)醒次數(shù)增多，快眼動(dòng)睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān)）。

當(dāng)前148頁(yè)，總共174頁(yè)。149神經(jīng)影像改變CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對(duì)照組為大。MRI發(fā)現(xiàn)抑郁患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左扣帶回局部腦血流量（rCBF）降低。心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。個(gè)體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件6個(gè)月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍。當(dāng)前149頁(yè)，總共174頁(yè)。150臨床表現(xiàn)

抑郁發(fā)作概括為情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退“三低”癥狀。

抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群和軀體癥狀群。情緒低落抑郁性認(rèn)知常有“三無(wú)”癥狀，即無(wú)望、無(wú)助和無(wú)用。自殺觀念和行為興趣缺乏快感缺失思維遲緩意志活動(dòng)減退當(dāng)前150頁(yè)，總共174頁(yè)。151精神運(yùn)動(dòng)性改變焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越生物學(xué)癥狀睡眠障礙：一般比平時(shí)早醒2-3小時(shí)食欲下降精力缺失其他軀體不適：可有非特異性的疼痛，軀體不適的主訴可涉及各臟器。精神病性癥狀內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽(tīng)；也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如關(guān)系、貧窮、被害妄想，沒(méi)有情感色彩的幻聽(tīng)等。當(dāng)前151頁(yè)，總共174頁(yè)。152躁狂發(fā)作典型的臨床表現(xiàn)是情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多“三高”癥狀。1、情感高漲部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意為特征。2、思維奔逸3、活動(dòng)增多、意志行為障礙4、夸大觀念和夸大妄想5、睡眠需求減少6、其他癥狀可有食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)，有時(shí)可在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合出現(xiàn)與人過(guò)分親熱輕躁狂當(dāng)前152頁(yè)，總共174頁(yè)。153DSM-Ⅳ混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)既符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，又符合重性抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)（除病期外），在至少I(mǎi)周內(nèi)幾乎每天如此此心境已嚴(yán)重到會(huì)產(chǎn)生職業(yè)或日常社交活動(dòng)及人際關(guān)系的明顯缺損，或嚴(yán)重到必須予以住院以防傷人或自傷，或者具有精神病性表現(xiàn)這些癥狀并非由于某種物質(zhì)（例如，某種濫用藥物，某種治療藥品，或其他治療方法），或由于一般軀體情況（例如，甲亢）所致之直接生理性效應(yīng)。

注：明確地由軀體性抗抑郁治療（例如，治療藥品、電體克治療、光療）所致引起的混合樣發(fā)作，不應(yīng)歸于雙相Ⅰ型障礙。

APA.DSM-Ⅳ當(dāng)前153頁(yè)，總共174頁(yè)。154標(biāo)準(zhǔn)改變的原因當(dāng)前154頁(yè)，總共174頁(yè)。155DSM-5混合特征標(biāo)準(zhǔn)如果主要表現(xiàn)為躁狂或輕躁狂，需符合躁狂或輕躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在這期間基本每天至少存在3項(xiàng)以下癥狀：顯著的煩躁不安或抑郁情緒，可主觀感受到（如感到沮喪、空虛）或旁人觀察到（如落淚）所有或幾乎所有活動(dòng)的興趣感或愉悅感顯著下降（主觀感受或被觀察到）基本每天精神運(yùn)功性遲滯（旁人可觀察到，不僅僅為主觀感受）疲乏感或精力減退無(wú)價(jià)值感或過(guò)度不相符的自罪感（自責(zé)或自罪感并非僅由患病所致）反復(fù)出現(xiàn)的死亡觀念（并非僅僅害怕死亡），反復(fù)出現(xiàn)的無(wú)明確計(jì)劃的自殺觀念，1次試圖自殺或明確計(jì)劃實(shí)施自殺混合癥狀可為旁人觀察到，并有別于患者日常行為如患者同時(shí)符合抑郁和躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作混合型，因?yàn)樵昕窬吒@著地破壞性和臨床嚴(yán)重性混合特征的診斷可適用于抑郁癥、雙相I型和雙相II型的抑郁發(fā)作混合特征并非由于物質(zhì)（如藥物濫用，服用藥物或其他治療等）直接所致的生理反應(yīng)APA.DSM-5，2013當(dāng)前155頁(yè)，總共174頁(yè)。156DSM-5混合特征標(biāo)準(zhǔn)若以抑郁為主，須符合重度抑郁發(fā)作的全部條目，同時(shí)發(fā)作期中幾乎每天均存在以下癥狀中的至少3種：1.心境高漲、夸大2.自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大3.比平時(shí)更健談，或感到一直要講話(huà)的緊迫感4.意念飄忽，或主觀體驗(yàn)到思想在“賽跑”5.精力旺盛，有目的的活動(dòng)增多（社交、工作或?qū)W習(xí)、性活動(dòng)均是如此）6.過(guò)分或過(guò)多地參與某些活動(dòng)，這些活動(dòng)有潛在的或樂(lè)極生悲而造成痛苦后果的可能7.睡眠需要減少（例如，自感只需3小時(shí)睡眠即可得到充分休息）混合癥狀可為旁人觀察到，并有別于患者日常行為如患者同時(shí)符合抑郁和躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作混合型，因?yàn)樵昕窬吒@著地破壞性和臨床嚴(yán)重性混合癥狀的診斷可適用于抑郁癥、雙相I型和雙相II型的抑郁發(fā)作混合癥狀并非由于物質(zhì)（如藥物濫用，服用藥物或其他治療等）直接所致的生理反應(yīng)APA.DSM-5，2013當(dāng)前156頁(yè)，總共174頁(yè)。157臨床分型

抑郁障礙以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕。多數(shù)病例（約四分之三）有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥是最常見(jiàn)的抑郁障礙，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，病程遷延。當(dāng)前157頁(yè)，總共174頁(yè)。158雙相障礙既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類(lèi)心境障礙，稱(chēng)為雙相障礙。發(fā)作間期通常完全緩解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替發(fā)作。雙相障礙的特殊類(lèi)型DSM-Ⅳ將雙相障礙分為兩個(gè)亞型。雙相Ⅰ型（BP-Ⅰ）雙相Ⅱ型（BP-Ⅱ）?？焖傺h(huán)型：每年發(fā)作4次以上，發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作，可見(jiàn)于BP-Ⅰ和BP-Ⅱ患者。估計(jì)雙相障礙中有10%~30%為快速循環(huán)型。當(dāng)前158頁(yè)，總共174頁(yè)。159持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度都較輕，每次波動(dòng)均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。惡劣心境原稱(chēng)抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。軀體不適癥狀常見(jiàn)。目前不符合抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過(guò)2個(gè)月。當(dāng)前159頁(yè)，總共174頁(yè)。160病程和預(yù)后有15%-20%的患者可慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會(huì)功能不能恢復(fù)到病前水平。其預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽(yáng)性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀體疾病、缺乏社會(huì)支持和治療不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。當(dāng)前160頁(yè)，總共174頁(yè)。161抑郁障礙抑郁障礙大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)于秋冬季。單相抑郁發(fā)病年齡較雙相障礙晚。幾乎每個(gè)年齡階段都有患抑郁障礙的可能，以30-40歲居多。首發(fā)抑郁后約半數(shù)以上會(huì)在未來(lái)五年內(nèi)出現(xiàn)再次的復(fù)發(fā)。有1/3的患者甚至在第一年內(nèi)就復(fù)發(fā)。未經(jīng)治療的抑郁發(fā)作病程一般持續(xù)6-13個(gè)月，通過(guò)藥物治療可將此病程縮短至3個(gè)月左右，治療開(kāi)始越早病程縮短越顯著?？挂钟糁委熑绮蛔?個(gè)月，幾乎所有的患者都可能出現(xiàn)抑郁障礙的復(fù)燃。當(dāng)前161頁(yè)，總共174頁(yè)。162抑郁障礙的自殺率為10%-15%，首次發(fā)作后的5年間自殺率最高。有過(guò)1次發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為50%，有過(guò)2次抑郁發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為70%，有過(guò)3次抑郁發(fā)作的患者幾乎100%會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60%-80%。影響復(fù)發(fā)的因素主要有①維持治療的抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足；②生活事件及應(yīng)激；③社會(huì)適應(yīng)不良；④慢性軀體疾??；⑤缺乏社會(huì)和家庭的支持；⑥陽(yáng)性心境障礙家族史。當(dāng)前162頁(yè)，總共174頁(yè)。163雙相障礙好發(fā)于春末夏初。多數(shù)患者具有躁狂和抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，只有10%~20%的患者僅出現(xiàn)躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程是數(shù)周到數(shù)月，平均3個(gè)月左右，因此抗躁狂治療應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，也有20%~30%的雙相Ⅰ型和15%的雙相Ⅱ型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。首次發(fā)病起病年齡較早，平均發(fā)病年齡一般不到30歲，可見(jiàn)于任何年齡，但大多起病于50歲以前。未經(jīng)治療的患者中，50%能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的時(shí)間里緩解的不足1/3，終身復(fù)發(fā)率達(dá)90%以上，約15%的患者自殺死亡，10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。對(duì)于每次發(fā)作而言，顯著和完全緩解率約為70%。當(dāng)前163頁(yè)，總共174頁(yè)。164診斷與鑒別診斷抑郁發(fā)作

病人通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。也很常見(jiàn)的癥狀還有稍作事情即覺(jué)明顯的倦怠。其他常見(jiàn)癥狀是：（a）集中注意和注意的能力降低；（b）自我評(píng)價(jià)和自信降低；（C）自罪觀念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；（g）食欲下降。當(dāng)前164頁(yè)，總共174頁(yè)。165輕度抑郁發(fā)作2條核心癥狀+2條其它癥狀；通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，但病人的社會(huì)功能大概不會(huì)不起作用。中度抑郁發(fā)作2條核心癥狀+3-4條其它癥狀；繼續(xù)進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難