成人卒中后康復(fù)治療臨床應(yīng)用指南

成人卒中后康復(fù)治療臨床應(yīng)用指南第一頁，共九十二頁，2022年，8月28日卒中康復(fù)概況（一）在美國，卒中是導(dǎo)致殘疾的第一原因。美國退役軍人事務(wù)部（VA）退役軍人醫(yī)療管理（VHA）部門估計(jì)，每年大約有15000退役軍人因卒中入院（VAHSR&D,1997）。組中病人中，40%的患者會(huì)遺留有中度功能障礙，15-30%的人會(huì)留下嚴(yán)重的殘疾。卒中后早期進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾。患者功能的改善又可提高患者的滿意度，降低潛在的長期護(hù)理所需的高額費(fèi)用。第二頁，共九十二頁，2022年，8月28日卒中概況（二）大量證據(jù)顯示卒中后恢復(fù)期，接受合理安排的，多學(xué)科康復(fù)治療的患者恢復(fù)得更好。Duncan及其伙伴發(fā)現(xiàn)越是接近恢復(fù)期卒中康復(fù)指南的要求，患者康復(fù)預(yù)后越好，他們得出結(jié)論“是否按照指南進(jìn)行康復(fù)治療可以被看作是照護(hù)質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)可以用來評價(jià)那些涉及恢復(fù)期卒中康復(fù)的新的組織和基金?！钡谌摚簿攀?，2022年，8月28日卒中指南概況（一）退役軍人事務(wù)部/國防部卒中康復(fù)工作組建立于1996退役軍人事務(wù)部卒中/下肢截肢康復(fù)指南基礎(chǔ)之上，同時(shí)合并了一下已經(jīng)存在的循證的指南/報(bào)告：健康照護(hù)政策及研究中心代理機(jī)構(gòu)卒中后康復(fù)（1995）蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）卒中患者的治療，第20（1997）（后被第78，2004代替）皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCP）卒中國家臨床指南（2001）第四頁，共九十二頁，2022年，8月28日卒中指南概況（二）本指南的最重要的目的是為實(shí)踐康復(fù)介入和評價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)。制定的指南可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證的設(shè)計(jì)好的治療方案進(jìn)行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量。便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時(shí)機(jī)，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化保健資源的利用。臨床實(shí)踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。第五頁，共九十二頁，2022年，8月28日關(guān)鍵點(diǎn)（一）每一位患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，以保障獲得最好的效果?？祻?fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。二級預(yù)防對于預(yù)防卒中再發(fā)，以及冠狀動(dòng)脈突發(fā)事件和冠心病非常重要。早期評價(jià)和訓(xùn)練對于更好的康復(fù)十分重要。標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)和有效的評價(jià)工具是制定綜合治療計(jì)劃的基礎(chǔ)。循證治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ)。第六頁，共九十二頁，2022年，8月28日關(guān)鍵點(diǎn)（二）患者和家庭成員和/或看護(hù)者也是康復(fù)小組的重要成員?；颊吆图覍俚慕逃欣跒橹朴喼委熡?jì)劃提供信息，利于社會(huì)調(diào)整，利于患者持續(xù)得到康復(fù)治療。多學(xué)科的小組應(yīng)當(dāng)利用社區(qū)資源進(jìn)行重新整合。持續(xù)治療危險(xiǎn)因素和合并癥對保證生存率十分重要。第七頁，共九十二頁，2022年，8月28日關(guān)鍵點(diǎn)（三）療效的測定：評價(jià)功能性療效的首要方法是功能獨(dú)立性量表（FIM），功能改善的一個(gè)指標(biāo)是卒中恢復(fù)期治療一段時(shí)間后FIM分?jǐn)?shù)的提高。卒中發(fā)病后3個(gè)月應(yīng)當(dāng)檢查的其它指標(biāo)包括以下幾種：功能狀態(tài)（包括基礎(chǔ)性ADL和工具性ADL）；再住院率；社區(qū)住房情況；死亡率。第八頁，共九十二頁，2022年，8月28日康復(fù)流程急性期的評價(jià)住院病人康復(fù)社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)第九頁，共九十二頁，2022年，8月28日康復(fù)重點(diǎn)在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對一般健康功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟瑒?dòng)員患者，鼓勵(lì)重新開始自理活動(dòng)，并對患者及其家屬給于精神支持。卒中急性期治療結(jié)束后，照護(hù)的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到對殘存生理和認(rèn)知缺陷的評價(jià)和恢復(fù)上，以及對殘存的障礙的代償。第十頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性期康復(fù)

AHCPR定義了“急性照護(hù)”為“伴隨急性卒中發(fā)作的緊急階段，一家全服務(wù)制醫(yī)院中，急性卒中患者可以接受普通醫(yī)療也可以在特別卒中病房中就治，康復(fù)治療通常是在急性期就開始了?！钡谑豁?，共九十二頁，2022年，8月28日急性期康復(fù)通過不同內(nèi)、外科干預(yù)措施后，觀察患者狀態(tài)的改變促進(jìn)內(nèi)科和外科的治療措施，目的在于改善卒中的預(yù)后制定措施防止亞急性并發(fā)癥開始治療計(jì)劃來防止卒中復(fù)發(fā)開始通過康復(fù)或其他技術(shù)努力恢復(fù)神經(jīng)功能第十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日獲取病史并進(jìn)行體檢

一旦卒中的診斷確立且危及生命的問題得到控制，則急性期住院期間就要開始卒中康復(fù)。最先考慮的是防止卒中的復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥同時(shí)對其做動(dòng)員。推薦用NIHSS評估早期卒中的嚴(yán)重程度并作為死亡率和遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)警指標(biāo)。第十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日獲取病史并進(jìn)行體檢推薦最初的評價(jià)包括完整的病史和體檢，特別強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：（1）卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（2）發(fā)生率（3）意識和認(rèn)知狀態(tài)水平（4）簡要的吞咽評估（5）皮膚的評價(jià)和應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)（6）腸道和膀胱功能（7）深靜脈血栓的危險(xiǎn)（8）先前抗血小板和抗凝藥物使用史，特別是卒中發(fā)生時(shí)使用（9）對家庭和護(hù)理者的情感支持第十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日皮膚損害的危險(xiǎn)

大約9%的住院病人和23%在家中接受護(hù)理的病人受到壓瘡的影響。這種情況很難處理而且費(fèi)用昂貴，通常導(dǎo)致疼痛、皮膚受損，并延長住院日。健康護(hù)理人員參與合作來預(yù)防皮膚衰退至關(guān)重要。皮膚衰退高危因素有（1）自主活動(dòng)能力喪失（2）糖尿?。?）外周血管疾?。?）尿失禁（5）低體重指標(biāo)（6）疾病晚期第十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日皮膚損害的危險(xiǎn)建議完成對皮膚完整性的徹底評估并在以后至少每天檢測一次。建議使用合適的姿勢、翻轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)換技術(shù)并明智地使用潤滑劑，特殊的氣墊，保護(hù)性服裝和襯墊等來避免由于摩擦或壓力過重造成的皮膚損傷。第十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日深靜脈血栓的危險(xiǎn)有幾種預(yù)防卒中患者DVT的方法。當(dāng)前應(yīng)用的方法包括抗凝、間歇?dú)鈮?、彈力襪、早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有或無人幫助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的發(fā)生率明顯下降。第十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日深靜脈血栓的危險(xiǎn)建議所有患者一旦可能即開始運(yùn)動(dòng)（使患者在床上移動(dòng)、坐起、站立、甚至行走）。建議使用皮下注射低劑量低分子肝素預(yù)防缺血性卒中和活動(dòng)性受損的患者發(fā)生DVT/肺栓塞。建議臨床醫(yī)生考慮使用彈力襪或間歇?dú)鈮貉b置以輔助抗凝，作為顱內(nèi)出血患者或者禁忌抗凝患者的一種選擇。第十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日卒中嚴(yán)重程度的評估強(qiáng)烈建議在患者發(fā)病當(dāng)時(shí)/入院時(shí)，或至少在發(fā)病后24小時(shí)，應(yīng)用NIHSS進(jìn)行卒中嚴(yán)重程度評價(jià)。強(qiáng)烈建議包括卒中管理各方面在內(nèi)的所有專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和被確認(rèn)能夠應(yīng)用NIHSS進(jìn)行卒中嚴(yán)重程度的評價(jià)。建議在患者結(jié)束急性期管理時(shí)應(yīng)用NIHSS進(jìn)行再次評價(jià)。建議如果患者被轉(zhuǎn)入康復(fù)，病歷中無NIHSS評分記載，康復(fù)小組應(yīng)完善NIHSS評價(jià)。第十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日卒中二級預(yù)防指導(dǎo)卒中的二級預(yù)防是終生的。涉及高血壓治療，應(yīng)用華法令治療心房纖顫以及抗血小板治療在腦缺血中的應(yīng)用。對處于相同CHD危險(xiǎn)環(huán)境中的缺血性或非缺血性卒中患者來說，冠心病的二級預(yù)防也是重要組成部分，涉及到抗血小板治療，高血壓的控制，考慮應(yīng)用ACEI，即使LDL、膽固醇正常也進(jìn)行降脂治療，運(yùn)動(dòng)，戒煙。第二十頁，共九十二頁，2022年，8月28日卒中急性期以后的康復(fù)post-acute被定義為“緊隨急性期護(hù)理后的一段時(shí)期?！边@表明卒中患者已獲得醫(yī)學(xué)上的穩(wěn)定，照護(hù)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為康復(fù)。急性期照護(hù)之后的卒中康復(fù)可轉(zhuǎn)為：住院的康復(fù)醫(yī)院或急性照護(hù)醫(yī)院中的康復(fù)病房，照護(hù)機(jī)構(gòu)，家庭或門診機(jī)構(gòu)。第二十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日恢復(fù)期卒中康復(fù)的建議（一）1、當(dāng)恢復(fù)期的卒中患者得到協(xié)調(diào)的，多學(xué)科的評定和治療的康復(fù)，他就會(huì)獲得更好的臨床療效。恢復(fù)期卒中的照護(hù)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到正規(guī)的協(xié)調(diào)和有組織的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行?；謴?fù)期卒中的照護(hù)應(yīng)當(dāng)由不同治療?？茮Q定，在提供恢復(fù)期照護(hù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。多學(xué)科小組可包括醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)療法師、作業(yè)療法師、言語治療師、心理師、文體治療師、患者及其家人/陪護(hù)。第二十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日恢復(fù)期卒中康復(fù)的建議（二）2、在一個(gè)機(jī)構(gòu)中，如果一個(gè)有組織的康復(fù)組不是很有效，那么癥狀為中重度的患者應(yīng)當(dāng)被介紹到另外的機(jī)構(gòu)，這個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有這樣的小組，小組中或者有在卒中方面經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)生或者康復(fù)?？漆t(yī)生參與到患者的照護(hù)中。3、一個(gè)有組織的小組的治療方案應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者出院后門診治療或以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)照護(hù)。應(yīng)當(dāng)確定包括康復(fù)小組在內(nèi)的卒中康復(fù)社區(qū)資源服務(wù)，并提供給患者及其家人/照護(hù)者。第二十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)工具使用的建議（一）1、強(qiáng)烈建議在發(fā)病/入院時(shí)，或至少在發(fā)病后頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評價(jià)卒中的恢復(fù)情況。2、建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的攝影工具，請適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對所有患者得抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行錄像。3、建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷，應(yīng)當(dāng)由來自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評價(jià)。第二十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)工具使用的建議（二）4、建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵(lì)患者參加社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)。5、建議用標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)的結(jié)果來評價(jià)可能的療效，決定適宜的護(hù)理水平，并制訂治療方案。6、建議評價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員/看護(hù)者分享。第二十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日NIHSS評分NIHSS評分明顯預(yù)示著患者卒中后恢復(fù)的可能性。16分以上的評分，預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。卒中后通過NIHSS評分，伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者預(yù)后不佳。在缺血性卒中發(fā)作后一周內(nèi)，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴(yán)重的患者。第二十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日AHCPR指南建議“是否能進(jìn)行康復(fù)的篩查應(yīng)在患者的神經(jīng)系統(tǒng)和一般情況允許的時(shí)候盡快進(jìn)行。這些個(gè)體應(yīng)當(dāng)在卒中康復(fù)時(shí)進(jìn)行篩查，而且在決定轉(zhuǎn)診時(shí)最好沒有直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。所有的篩選信息都應(yīng)在急診病歷記錄中作總結(jié)，并在轉(zhuǎn)診時(shí)提供給康復(fù)機(jī)構(gòu)?！钡诙唔?，共九十二頁，2022年，8月28日治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間

過去對治療開始的時(shí)機(jī)和治療強(qiáng)度的選擇存在爭議，這將關(guān)系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)。盡管那些病情不穩(wěn)定的患者被認(rèn)為不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但研究通常表明急性卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期的活動(dòng)來防止深靜脈血栓、皮膚衰退、攣縮形成、便秘和肺炎?？祻?fù)時(shí)體能的需求是很重要的?；颊邔τ谥委煹哪褪苄匀Q于幾個(gè)因素，其中包括卒中的嚴(yán)重性、藥物的穩(wěn)定、智力狀況和功能水平。第二十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間1.強(qiáng)力推薦一旦達(dá)到醫(yī)療穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。2.推薦患者盡可能多的接受“必須”的治療來適應(yīng)、恢復(fù)，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。第二十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日患者家庭及護(hù)理人員

隨著過去10年健康護(hù)理發(fā)生轉(zhuǎn)變，家庭成員已成為長期護(hù)理體系中完整的一部分。提供長期護(hù)理令家庭成員處于明顯的情感、經(jīng)濟(jì)和身體壓力之下。如果家庭成員或護(hù)理人員接受有關(guān)壓力和資源的潛在來源的教育，其生活質(zhì)量有望得到改善。但這方面的研究有限且水平不等。第三十頁，共九十二頁，2022年，8月28日患者家庭及護(hù)理人員1.建議盡早將卒中患者的家庭和護(hù)理人員列入決策制定和治療計(jì)劃，有可能的話應(yīng)貫穿康復(fù)治療的全程。2.建議警惕對家庭和護(hù)理人員的壓力，特別關(guān)注與損害有關(guān)的壓力（例如認(rèn)知的喪失、小便失禁、人格改變）并給予支持。第三十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日患者家庭及護(hù)理人員3.建議提供急性護(hù)理的醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)保持有關(guān)本地和全國的社會(huì)資源信息更新，并將其提供給卒中患者和家庭/護(hù)理人員，同時(shí)提供需要的服務(wù)。4.推薦患者和護(hù)理人員擁有自身的社會(huì)心理和支持的需求以盡可能減少護(hù)理者的苦惱，這一需求來源于一項(xiàng)由社會(huì)工作者或合適的健康護(hù)理工作者所作的規(guī)律基礎(chǔ)回顧。第三十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日患者和家庭/護(hù)理人員的教育

1.建議對患者和家庭/護(hù)理人員提供互動(dòng)式和書面形式的教育。2.建議臨床醫(yī)生將患者和家庭/護(hù)理人員視為特殊隊(duì)伍的成員，有責(zé)任為其提供卒中性質(zhì)、卒中治療康復(fù)和預(yù)后極其在康復(fù)過程中角色的相關(guān)信息。3.意識到家庭會(huì)議是傳播信息的有效途徑4.建議將患者和家庭的教育記錄在患者的病歷資料上，以防出現(xiàn)來自其他渠道的復(fù)制或沖突信息。第三十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日獲取病史并進(jìn)行體檢并發(fā)癥的危險(xiǎn)（皮膚破損、DVT的危險(xiǎn)、吞咽困難、腸道和膀胱的功能障礙、營養(yǎng)不良、跌倒以及疼痛）損傷的測定（吞咽、認(rèn)知、交流、運(yùn)動(dòng)、心理和安全意識）社會(huì)心理的評價(jià)（家庭和護(hù)理人員、社會(huì)的支持、財(cái)政和文化的支持）以前和當(dāng)前功能狀況的評價(jià)（如FIM）第三十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日吞咽困難的評價(jià)吞咽困難是常見的吞咽液體或食物過程中的異常。住院患者，有45%會(huì)出現(xiàn)這種障礙。它會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并有可能導(dǎo)致死亡。它與嚴(yán)重卒中有關(guān)且導(dǎo)致更差的預(yù)后。與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。營養(yǎng)不良也很常見，醫(yī)院收治所有病人中的發(fā)生率約15%，卒中后一周內(nèi)的發(fā)生率上升至約30%。營養(yǎng)不良也與較差的預(yù)后和較低的康復(fù)速度有關(guān)。第三十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日吞咽困難的評價(jià)1.建議所有患者在開始經(jīng)口攝入液體或食物前進(jìn)行吞咽篩查，利用簡單正確的床旁檢測方法。2．建議吞咽篩查由SLP施行，如無SLP，應(yīng)由其他經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員（如護(hù)士或職業(yè)治療師）實(shí)施。3．如患者的吞咽篩查異常，推薦進(jìn)行全面的臨床吞咽檢查。檢查應(yīng)由SLP執(zhí)行，SLP將確定咽喉的生理狀況，提出處理、治療的建議。第三十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日吞咽困難的評價(jià)4．建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）/食道鋇餐檢查。誤吸和/或吞咽困難的高危患者（腦干卒中、假性球麻痹、多發(fā)卒中）無論篩查結(jié)果如何都應(yīng)接受VFSS。5．建議考慮以吞咽的纖維內(nèi)鏡檢查代替VFSS。第三十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日吞咽困難的評價(jià)6．尚無足夠證據(jù)推薦或反對在吞咽困難的評價(jià)中使用纖維內(nèi)鏡檢查吞咽感覺。7．建議診斷性評價(jià)，無論是VFSS還是其他形式包括通過識別生理的異常，來確定吞咽生理學(xué)和治療計(jì)劃以直接評價(jià)其效果。8．建議與營養(yǎng)師評價(jià)食物的黏度以確保標(biāo)準(zhǔn)化、黏度、可口。第三十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日尿便障礙的處理

尿失禁是卒中后的一個(gè)常見問題。大約50％的卒中病人在急性住院期會(huì)出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時(shí)下降到20％。年齡的增長、卒中嚴(yán)重程度的增加、存在糖尿病以及發(fā)生其它的殘障性疾病都會(huì)增加危險(xiǎn)性。大便失禁也在大部分卒中病人中發(fā)生，但是其中的大多數(shù)病人在2周內(nèi)消失。持續(xù)的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。當(dāng)發(fā)生腹瀉時(shí)，可能是由于藥物、開始營養(yǎng)管進(jìn)食或者感染；也可能是由于排泄物梗阻周圍的滲漏。第三十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日尿便障礙的處理卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見?？赡苡捎诠潭ê筒换顒?dòng)、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀、缺乏轉(zhuǎn)移能力以及認(rèn)知缺陷。管理的目標(biāo)是保證合適的液體、容量和纖維的攝入，有助于病人建立一個(gè)規(guī)律的如廁時(shí)間。大便軟化劑和慎重使用緩瀉藥可能是有用的。第四十頁，共九十二頁，2022年，8月28日尿便障礙的處理大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)失禁，而許多病人在出院時(shí)仍存在。在早期尿和便的失禁同樣都很常見。尿和便問題的管理應(yīng)被看作病人康復(fù)的一個(gè)基礎(chǔ)組成部分，因?yàn)樗鼈儠?huì)嚴(yán)重妨礙其它方面的進(jìn)步。卒中病人在急性期放置尿管可便于液體的管理，防止尿儲(chǔ)留，并且減少皮膚的破潰；但是，卒中后使用弗雷氏尿管超過48小時(shí)將增加尿道感染的危險(xiǎn)性。第四十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日尿便障礙的處理1.推薦急性卒中病人的膀胱功能評價(jià)。評價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容（1）通過使用膀胱掃描或者暫時(shí)性導(dǎo)尿，評價(jià)尿儲(chǔ)留；（2）測量尿的頻率、尿量和控制能力；（3）評價(jià)是否存在排尿困難。2.推薦考慮在48小時(shí)內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險(xiǎn)性；但是，如果仍在使用，應(yīng)盡可能早拔除。第四十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日尿便障礙的處理3.如果需要導(dǎo)尿管時(shí)，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管。4.相比其它評價(jià)膀胱功能的方法，目前還沒有充分的證據(jù)更推薦或反對應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)檢查。5.推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個(gè)個(gè)體化的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃。6.推薦對于尿失禁的卒中病人應(yīng)用提醒排尿的方法。7.推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應(yīng)執(zhí)行一個(gè)腸道的管理計(jì)劃。第四十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良的評估意識改變、吞咽困難（吞咽障礙）、感覺或知覺受損、活動(dòng)減少或者抑郁都可能引起進(jìn)食興趣的降低，從而威脅到足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入。對于營養(yǎng)和水分的評估包括監(jiān)測入量、體重、尿便的出量、熱量數(shù)以及血清蛋白、電解質(zhì)和血細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平。第四十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良的評估1.推薦所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和水分的評估。所有病人應(yīng)每天監(jiān)測食物和液體的攝入，定期測量體重。2.推薦使用多種不同的方法維持和改善食物和液體的攝入。這也要求對影響攝入的特殊問題的治療；如果需要時(shí)提供進(jìn)食的輔助；對吞咽困難病人持續(xù)經(jīng)口補(bǔ)充液體；而且根據(jù)病人的食物偏好提供伙食。如果不能維持?jǐn)z入，通過胃造瘺管進(jìn)食可能是必要的。第四十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日疼痛的評價(jià)和治療

卒中后發(fā)生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無力引起的關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，中樞介導(dǎo)的疼痛以及肩痛。預(yù)防、評價(jià)和治療疼痛應(yīng)持續(xù)整個(gè)康復(fù)管理過程中。第四十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日疼痛的評價(jià)和治療1.推薦使用0到10分量表法評價(jià)疼痛。2.推薦疼痛的控制計(jì)劃應(yīng)包括以下的評價(jià)內(nèi)容：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度；以及疼痛的加重或緩解因素。3.控制影響到治療的疼痛。4.推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)榇髣┝靠赡軙?huì)導(dǎo)致意識混亂和認(rèn)知行為能力的減退，并且影響到康復(fù)的進(jìn)程。第四十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日認(rèn)知和交流能力的評價(jià)

評價(jià)認(rèn)知和覺醒程度是很重要的，有助于判定病人應(yīng)對卒中的能力和局限性以及保證康復(fù)的進(jìn)程。評價(jià)的結(jié)果可能會(huì)影響到對治療和處理的選擇。交流能力的評價(jià)對于判定病人在表達(dá)愿望、需求和理解方面的潛力和局限性也是很重要的；他們參與管理計(jì)劃的能力（包括同意書和進(jìn)一步的指導(dǎo)）以及理解指令的能力影響到康復(fù)進(jìn)程的成功與否。第四十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日認(rèn)知和交流能力的評價(jià)1.推薦對于認(rèn)知、覺醒和注意力的評價(jià)應(yīng)論述以下幾個(gè)方面：學(xué)習(xí)和記憶、視覺疏忽、注意力、失用和解決問題能力。2.工作組沒有推薦或者反對使用一些專門的工具評價(jià)認(rèn)知功能。已有一些篩查和評價(jià)工具。附D包括了標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知評價(jià)工具。第四十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日認(rèn)知和交流能力的評價(jià)3.推薦對于交流能力的評價(jià)應(yīng)論述以下幾個(gè)方面：聽、說、讀、寫和語用。4.工作組沒有推薦或者反對使用一些專門的工具評價(jià)交流能力。已有一些篩查和評價(jià)工具。附D包括了標(biāo)準(zhǔn)的交流能力評價(jià)工具。第五十頁，共九十二頁，2022年，8月28日社會(huì)心理評價(jià)

卒中康復(fù)要求對整個(gè)個(gè)人、家屬/陪護(hù)和環(huán)境系統(tǒng)的一個(gè)全面綜合的了解和參與。治療組了解病人（包括病史、期望、心理應(yīng)對方式、資源和情感支持體系）是最基本的。第五十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日社會(huì)心理評價(jià)1.推薦所有卒中病人接受一個(gè)社會(huì)心理評價(jià)、社會(huì)心理干預(yù)和轉(zhuǎn)診。2.推薦家屬、重要的其他人員和陪護(hù)應(yīng)被納入評價(jià)過程中。3.推薦所有卒中病人被轉(zhuǎn)給社會(huì)工作者進(jìn)行全面綜合的社會(huì)心理評價(jià)和干預(yù)。第五十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日社會(huì)心理評價(jià)4.推薦社會(huì)心理評價(jià)應(yīng)包括以下方面：卒中前的功能情況（例如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、既往的身體情況和對治療的反應(yīng)、使用和濫用的物質(zhì)、精神疾病、情緒和心理的狀態(tài)和病史、教育和職業(yè)、服役、法律行為以及心理應(yīng)對策略）；家屬/陪護(hù)的狀況和關(guān)系；資源（例如收入和救濟(jì)、住房、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)）；精神和文化活動(dòng)；閑暇時(shí)間和偏愛的活動(dòng)；病人/家屬/陪護(hù)對于病情、治療、預(yù)后以及希望和期望的認(rèn)識。第五十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日功能評估

功能評估可能包括，以下內(nèi)容，但并不限定：需氧量和耐力覺醒，注意力和認(rèn)知輔助的和適當(dāng)?shù)姆椒ㄆ胶庋h(huán)系統(tǒng)（例如，心血管的體征或癥狀和體位改變的反應(yīng)）控制力步態(tài)運(yùn)動(dòng)第五十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日功能評估關(guān)節(jié)完整性和活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)功能（例如，運(yùn)動(dòng)模式，協(xié)調(diào)性，靈巧性和靈活度）肌肉能力（強(qiáng)度，力量和持續(xù)時(shí)間）矯行器，防護(hù)和支持工具疼痛姿勢運(yùn)動(dòng)范圍完整的反射自理能力（ADLs和IADLs）第五十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日病人是否需要康復(fù)的介入呢？

1.重點(diǎn)推薦的是一但病人在臨床上穩(wěn)定了，首先應(yīng)由康復(fù)治療師檢查會(huì)診（例如，物理治療，作業(yè)治療，言語和語言學(xué)，運(yùn)動(dòng)療法和藥物），評估病人的康復(fù)需要并推薦最適合那些需要的項(xiàng)目。2.推薦對所有病人采用一種多學(xué)科的使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)程序的評估方法。需要康復(fù)介入的病人應(yīng)該盡快的交給卒中專業(yè)康復(fù)小組。第五十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日病人是否需要康復(fù)的介入呢？康復(fù)需要的評估應(yīng)該包括以下項(xiàng)目：臨床檢查和治療計(jì)劃生命體征平穩(wěn)24小時(shí)在之前的24小時(shí)之內(nèi)沒有胸痛，除外了穩(wěn)定型心絞痛或證明沒有心血管情況沒有明顯的心律失常沒有深靜脈血栓的征象第五十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日病人是否需要康復(fù)的介入呢？參與康復(fù)的認(rèn)知能力主動(dòng)參與康復(fù)治療能力早期的功能狀態(tài)改善的能力功能缺損：見IV-C，-D，-E和-F部分訓(xùn)練條件評估：家庭，主要設(shè)備，和職業(yè)或閑暇時(shí)間第五十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)功能－強(qiáng)化肌肉無力是卒中后常見的損害。然而，易化治療模型經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力。另一個(gè)常見的干預(yù)重點(diǎn)是功能訓(xùn)練，有時(shí)卻忽視了起主導(dǎo)作用的功能缺損。卒中病人的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的。下肢肌力強(qiáng)化也與老年人摔倒的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。推薦對于肌力差的病人在卒中后急性期康復(fù)中可包含肌力強(qiáng)化。第五十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日部分減重的踏車訓(xùn)練通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕。體重支持為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，因此促進(jìn)了神經(jīng)疾病患者的步行能力。這項(xiàng)專門的步行訓(xùn)練方法已經(jīng)被用于增強(qiáng)/促進(jìn)卒中后的運(yùn)動(dòng)功能。推薦部分減重的踏車訓(xùn)練被用于輕到中度障礙導(dǎo)致步行能力受損的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法。第六十頁，共九十二頁，2022年，8月28日強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)提出的幾個(gè)不同的治療方法都把目標(biāo)集中在解決卒中后上肢功能障礙上。其中的一個(gè)方法被稱之為“強(qiáng)制性（CI）運(yùn)動(dòng)療法”，涉及到強(qiáng)迫使用患側(cè)上肢和阻止使用健側(cè)上肢。該方法要求大量的練習(xí)（例如每天6－8小時(shí)，持續(xù)2周）。推薦對于有選擇的病人考慮應(yīng)用CI療法――病人腕伸展達(dá)到20度、手指伸展達(dá)到10度，沒有感覺和認(rèn)知的缺損。至今唯一證實(shí)有效的報(bào)導(dǎo)是予病人每天訓(xùn)練6－8小時(shí)、至少持續(xù)2周。第六十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日功能性電刺激1.推薦FES用于治療那些證實(shí)肌肉收縮受損的病人，尤其是那些有踝/膝/腕運(yùn)動(dòng)受損的病人。2.推薦FES用于肩關(guān)節(jié)半脫位的病人。3.對于多波段的FES在步行能力受損的嚴(yán)重偏癱病人中的應(yīng)用，目前推薦或反對的證據(jù)均不充分。4.推薦FES用于卒中后的步行訓(xùn)練。第六十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練（NDT）方法關(guān)注神經(jīng)發(fā)育順序所致的運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展、抑制原始的反射/痙攣以及易化高級中樞的控制。在NDT運(yùn)動(dòng)控制模型中，CNS高級中樞控制著低級中樞。對于急性卒中后的運(yùn)動(dòng)再訓(xùn)練，相比其它的治療方法，目前推薦或反對應(yīng)用NDT的證據(jù)還不充分。第六十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日任務(wù)導(dǎo)向方法現(xiàn)代的運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)模型更關(guān)注高級和低級控制中樞的相互作用，而把神經(jīng)系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個(gè)系統(tǒng)，共同影響運(yùn)動(dòng)行為?，F(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用，假設(shè)運(yùn)動(dòng)控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動(dòng)組織而成的，而不僅僅是肌肉或運(yùn)動(dòng)的模式。第六十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日痙攣狀態(tài)1.推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、伸展、夾板療法、連續(xù)性造模或手術(shù)糾正等方法治療。2.痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定應(yīng)專門用于慢性期的卒中病人。第六十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日痙攣狀態(tài)3.在卒中的恢復(fù)期，推薦不要使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因?yàn)閷謴?fù)可能會(huì)有不利的影響（參考章節(jié)Ⅳ-O），另外會(huì)產(chǎn)生有害的鎮(zhèn)靜副作用。4.對于部分合并有功能喪失或疼痛的痙攣病人以及痙攣導(dǎo)致皮膚不衛(wèi)生或功能下降的病人，建議使用肉毒毒素或酚/酒精。第六十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日痙攣狀態(tài)5.慢性期卒中病人如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，建議鞘內(nèi)注射巴氯芬。6.如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，也可考慮神經(jīng)手術(shù)方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或者破壞背根入口區(qū)。第六十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日生物反饋表面和計(jì)算機(jī)肌電生物反饋?zhàn)?970年已經(jīng)用于治療卒中患者，并已證明能改善上肢功能，步態(tài)和吞咽功能。生物反饋已成為方便的治療方法。不推薦或反對常規(guī)對卒中病人使用生物反饋，其使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供條件而異。第六十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日肩痛1.推薦預(yù)防卒中后上肢肩痛采取一下措施：電刺激，以改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)；肩吊帶；集體教育以預(yù)防外傷導(dǎo)致偏癱肩痛。2.推薦避免高過頭的滑輪樣動(dòng)作，這會(huì)導(dǎo)致不可控制的外展。第六十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日肩痛3.推薦以下方法治療肩痛：關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇；肩吊帶；通過牽拉和運(yùn)動(dòng)技術(shù)改善ROM，以外旋、外展為主，以預(yù)防凝肩和肩手綜合征；冰、熱療和軟組織按摩；功能性電刺激。第七十頁，共九十二頁，2022年，8月28日認(rèn)知障礙卒中后認(rèn)知功能損傷很常見，尤其是注意力、記憶力和執(zhí)行能力（如綜合和復(fù)雜過程）常多受損。針對認(rèn)知障礙的認(rèn)知治療有很多方法。第七十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日認(rèn)知障礙如果存在注意障礙、忽視、記憶障礙、執(zhí)行功能和問題解決困難等情況，推薦對患者進(jìn)行認(rèn)知障礙測評和再訓(xùn)練。2對多方面認(rèn)知缺損的病人使用認(rèn)知訓(xùn)練的方法有效。3建議對有輕度短期記憶缺陷的卒中患者使用代償方法訓(xùn)練。第七十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日情緒障礙卒中后患者可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神方面后遺癥，而抑郁癥狀最常見。實(shí)際上，卒中后抑郁發(fā)病率25%-75%（依診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而異）。由于PSD的植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如睡眠障礙，食欲下降，疲勞和無望感與常見卒中后癥狀相似而不能得到治療。語言和認(rèn)知障礙也使PSD評價(jià)困難。由于抑郁會(huì)導(dǎo)致患者參與訓(xùn)練能力及延長康復(fù)時(shí)間，所以在康復(fù)早期識別其癥狀是很重要的。第七十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日情緒障礙1.工作組對使用何種特殊診斷工具尚無好的建議。2.推薦使用DSM-Ⅳ來評價(jià)特殊的精神癥狀和癥狀改變。3.推薦對卒中患者行其它精神疾病的評價(jià)，包括焦慮，雙向性疾病和病理影響。4.強(qiáng)烈推薦對無禁忌癥的診斷為抑郁的患者使用抗抑郁藥物治療。第七十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日情緒障礙5.工作組對一級抗抑郁劑無推薦，但出于副作用的考慮SSRI更合適。6.推薦對嚴(yán)重、持續(xù)易哭的患者使用試驗(yàn)性抗抑郁治療。7.推薦對上述病人使用SSRI。8.無充足證據(jù)對PSD患者單獨(dú)使用個(gè)別心理治療。第七十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日情緒障礙9.推薦給患者信息、建議和講述疾病對其生活影響的機(jī)會(huì)。10．不推薦對卒中患者預(yù)防性使用抗抑郁治療。11．推薦對于情緒障礙導(dǎo)致持續(xù)痛苦或減重殘疾的患者接受專門心理或精神科醫(yī)生治療。第七十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日視覺和空間忽略單側(cè)忽略常發(fā)生于右側(cè)（非優(yōu)勢半球）皮質(zhì)卒中的患者，不能意識到大腦損傷對側(cè)的特定軀體部分或外部環(huán)境。單側(cè)軀體忽略常獨(dú)立發(fā)生于視野缺損或視覺忽略，也可能合并以上障礙。由專業(yè)人員觀察、測試來區(qū)分視野缺損，注意、計(jì)劃或視空間能力缺損是很必要的。第七十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日視覺和空間忽略一些輕度忽視的患者常在發(fā)病幾周內(nèi)自行改善。而那些較復(fù)雜的患者常需幾個(gè)月的時(shí)間恢復(fù)。并沒有文獻(xiàn)報(bào)告干預(yù)忽視的單一的最好方法，多種方法會(huì)有幫助。患者教育是一個(gè)長期的過程，目的是讓患者在某種程度上意識到自己的忽視問題。第七十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日視覺和空間忽略1.推薦卒中患者行視空間忽略評價(jià)。2.推薦治療卒中后視空間障礙患者治療以功能適應(yīng)（如視覺掃描，環(huán)境適應(yīng)，環(huán)境、患者/家庭教育）為中心。第七十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日藥物的使用在卒中患者康復(fù)進(jìn)程中經(jīng)常接受藥物治療卒中或其它慢性病引發(fā)的主訴。雖然很多藥物能通過血腦屏障并對神經(jīng)系統(tǒng)起作用，但我們卻對它們對康復(fù)進(jìn)程的作用知之甚少。而醫(yī)生并沒有意識到藥物對康復(fù)結(jié)局的潛在影響。需要進(jìn)一步研究才能給出確定的推薦。第八十頁，共九十二頁，2022年，8月28日藥物的使用1.推薦在卒中康復(fù)期間避免使用精神鎮(zhèn)靜藥物如苯二氮卓類，苯巴比妥，苯妥英納。這些藥物應(yīng)慎用于卒中患者，衡量利弊。2.因?yàn)樽饔糜谥袠械摩?腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如可樂定等）和α1腎上腺素能受體抑制劑（如prazosin等）降壓藥物會(huì)影響卒中潛在康復(fù)進(jìn)程而推薦避免用于卒中患者。第八十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日藥物的使用3.尚無足夠證據(jù)推薦安全使用神經(jīng)遞質(zhì)釋放劑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑的最佳劑量。神經(jīng)傳遞釋放劑/中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑對某些患者可改善康復(fù)訓(xùn)練的參與能力或運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。第八十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日康復(fù)環(huán)境和模式1.重點(diǎn)推薦需要提供康復(fù)的病人進(jìn)入一個(gè)相同的有組織的康復(fù)治療小組，這個(gè)小組在卒中的治療上是有經(jīng)驗(yàn)的。對恢復(fù)期卒中住院病人相同的有組織的治療將改善病人的預(yù)后。2.沒有一種模