中國(guó)高血壓藥物治療指南

關(guān)于中國(guó)高血壓藥物治療指南第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過(guò)洛汀新、降壓0號(hào)等藥物治療，血壓一直控制不佳。2個(gè)月前，每天加用氨氯地平5mg治療，血壓有波動(dòng)，同時(shí)伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來(lái)診。既往吸煙史10年。血壓：150/95mmHg，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心率76次/分，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫病例第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日生化：血脂：LDL-C：2.26mmol/L，TG：1.62mmol/L。血糖：5.0mmol/L。尿常規(guī)正常。輔助檢查第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日該患者血壓分級(jí)？

該患者血壓150/95mmHg，考慮為1級(jí)高血壓血壓水平的定義和分級(jí)第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日該患者危險(xiǎn)分層？

該患者為高血壓1級(jí)且有2個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)分層考慮為中危分層低危中危高危

分層項(xiàng)目(1)高血壓1級(jí)且無(wú)其他危險(xiǎn)因素(1)高血壓2級(jí)或(2)高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素1-2個(gè)(1)高血壓3級(jí)或(2)高血壓1級(jí)或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚、斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷高血壓病1級(jí)(中危)第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日普通高血壓患者：<140/90mmHg如能耐受，水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》看看指南怎么說(shuō)？第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

低鹽低脂飲食戒煙限酒監(jiān)測(cè)血壓藥物控制血壓

治療

馬來(lái)酸依那普利

10mgqd吲達(dá)帕胺2.5mgqd第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)合自身情況，判斷血壓控制目標(biāo)普通高血壓：<140/90mmHg伴糖尿病或腎病：<130/80mmHg伴腦卒中：<140/90mmHg

老年人高血壓(收縮壓)：<150mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降低中國(guó)高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7)579-616.降壓的目標(biāo)是多少？第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

治療原則小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616高血壓藥物治療原則第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日降壓藥物應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑這五類藥物及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日作用機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過(guò)降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日利尿劑臨床應(yīng)用指征：噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無(wú)效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日副作用：小劑量使用通常安全有效，長(zhǎng)期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒(méi)有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)。利尿劑第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日CCB（鈣拮抗劑）作用機(jī)制:抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征:適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日CCB（鈣拮抗劑）副作用:二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過(guò)速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日CCB（鈣拮抗劑）注意事項(xiàng):不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACEI單藥應(yīng)用第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARB作用機(jī)制第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用指征：可用于治療各級(jí)高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）副作用：最常見(jiàn)干咳。首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥。嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項(xiàng)：妊娠婦女絕對(duì)禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日常用ARB單藥應(yīng)用第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)ARB適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見(jiàn)ACEI。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日β阻滯劑單藥應(yīng)用表第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）比索洛爾（博蘇）阿替洛爾（安酰心胺）α、β-受體阻滯劑

拉貝洛爾（柳胺芐心定）卡維地洛（金絡(luò)）β-受體阻滯劑第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日作用機(jī)制：

通過(guò)選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。β-受體阻滯劑第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征:主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日β-受體阻滯劑副作用:常見(jiàn)：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見(jiàn)于非選擇性β受體阻滯劑。少見(jiàn)：對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見(jiàn)：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過(guò)敏、陽(yáng)萎及性功能減退等。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日β-受體阻滯劑注意事項(xiàng):用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日固定復(fù)方制劑第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日a受體阻滯劑單藥應(yīng)用第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日α-受體阻滯劑作用機(jī)制：選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日α-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及