自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的外科治療(廣州中山醫(yī)科大學(xué))1

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的外科治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科陳昆當(dāng)前1頁(yè)，總共66頁(yè)。定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)

指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛

網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)。約占急性腦血管意外的15%——20%中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前2頁(yè)，總共66頁(yè)。病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

80%——90%以上。動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧病、其他。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前3頁(yè)，總共66頁(yè)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前4頁(yè)，總共66頁(yè)。定義顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁局部的異常膨出，好發(fā)于顱底動(dòng)脈環(huán)的分叉處。是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前5頁(yè)，總共66頁(yè)。3.

大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈當(dāng)前6頁(yè)，總共66頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共66頁(yè)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前8頁(yè)，總共66頁(yè)。我院資料2000年1月至2011年2月外科治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者480例，共535個(gè)動(dòng)脈瘤。男性222例，女性258例。平均年齡50歲（9～76歲）。202例共219個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行顯微手術(shù)治療，278例共316個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前9頁(yè)，總共66頁(yè)。臨床表現(xiàn)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前10頁(yè)，總共66頁(yè)。頭痛：

出血癥狀：急性起病，劇烈頭痛（爆炸樣），可

伴頸項(xiàng)痛。

警兆癥狀：偏頭痛、眼眶痛（出血前1-3周）意識(shí)障礙：多為一過(guò)性。顱神經(jīng)損害癥狀：

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：?jiǎn)蝹?cè)眼瞼下垂，瞳孔散大、運(yùn)動(dòng)障

礙、對(duì)光反射消失。（后交通動(dòng)脈瘤）視力視野障礙、三叉神經(jīng)痛。（海綿竇段）其他：局灶癥狀，癲癇。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前11頁(yè)，總共66頁(yè)。3.

大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈當(dāng)前12頁(yè)，總共66頁(yè)。出血誘因：排便、勞累、情緒激動(dòng)、腰椎穿刺、腦血管造影，冬春季（寒冷）等。體征：腦膜刺激征

局灶定位體征。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前13頁(yè)，總共66頁(yè)。診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：CT平掃+CTAMRI+MRA

DSA(數(shù)字減影血管造影）禁用腰穿?。?！高度懷疑而影像學(xué)檢查陰性者應(yīng)1月后復(fù)查CTA+DSA。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前14頁(yè)，總共66頁(yè)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前15頁(yè)，總共66頁(yè)。臨床重要性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率和病殘率較高，約12％的患者在接受治療前已死亡，40％住院患者出血后30天內(nèi)死亡。首次出血后，2周內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血率為15-20%，6個(gè)月內(nèi)50%。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前16頁(yè)，總共66頁(yè)。臨床重要性70%保守治療病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。在幸存的患者中，約30%的人有中至重度的殘疾，只有少部分病人的預(yù)后較好。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前17頁(yè)，總共66頁(yè)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是需外科干預(yù)的嚴(yán)重疾??！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前18頁(yè)，總共66頁(yè)。治療一般治療：絕對(duì)臥床，靜養(yǎng)，吸氧，保持大小便通暢，宣教。對(duì)因治療：手術(shù)對(duì)癥治療：術(shù)前鎮(zhèn)靜、止痛、防癲癇，適當(dāng)控制血壓。

適當(dāng)應(yīng)用止血藥，視情況慎用脫水劑（甘露醇）

手術(shù)處理動(dòng)脈瘤后可行腰穿放血性腦脊液，術(shù)后可用尼莫通等擴(kuò)張腦血管藥物，術(shù)后適當(dāng)升壓擴(kuò)容。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前19頁(yè)，總共66頁(yè)。術(shù)前評(píng)價(jià)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或僅輕微頭痛和頸強(qiáng)直。Ⅱ級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，除顱神經(jīng)麻痹外無(wú)其他

神經(jīng)癥狀。Ⅲ級(jí)嗜睡或有局灶性神經(jīng)功能障礙。Ⅳ級(jí)昏迷、偏癱。早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)功能

障礙Ⅴ級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕危狀態(tài)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前20頁(yè)，總共66頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)Ⅰ-Ⅲ級(jí)：盡早行DSA造影，明確診斷后盡早行栓塞

或開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)Ⅳ級(jí)：待病情穩(wěn)定后再行DSA造影，明確診斷后視

情況行栓塞或開(kāi)顱手術(shù)。Ⅴ級(jí)：不宜行DSA造影和手術(shù)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前21頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式如何選擇治療方式？中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前22頁(yè)，總共66頁(yè)。治療風(fēng)險(xiǎn)高恢復(fù)慢治療方式完全閉塞率高復(fù)發(fā)率低顯微手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)低恢復(fù)快完全閉塞率低復(fù)發(fā)率高介入治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前23頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式哪種治療方法的預(yù)后更好？中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前24頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式例數(shù)結(jié)論Koivisto，2000109顯微手術(shù)＝介入治療Hoh，2004515HH1～3級(jí)，顯微手術(shù)>介入治療HH4～5級(jí)，顯微手術(shù)＝介入治療ISAT，20052143顯微手術(shù)<介入治療Taha，2006133未破裂動(dòng)脈瘤，顯微手術(shù)<介入治療破裂動(dòng)脈瘤，顯微手術(shù)<介入治療Yu，2007169顯微手術(shù)<介入治療Huang，2011535顯微手術(shù)＝介入治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前25頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式治療方式的選擇目前對(duì)某些部位的動(dòng)脈瘤治療方式已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，如大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤絕大部分采用手術(shù)治療，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤絕大部分采用血管內(nèi)治療。其他部位動(dòng)脈瘤應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、出血量、患者的年齡、一般情況以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)綜合考慮。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前26頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式的選擇支持開(kāi)顱手術(shù)的因素：前循環(huán)動(dòng)脈瘤，尤其是大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤出現(xiàn)壓迫癥狀伴有較大血腫中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前27頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式的選擇支持血管內(nèi)治療的因素：后循環(huán)動(dòng)脈瘤年齡大、一般情況差、Hunt-Hess分級(jí)高，估計(jì)難以耐受手術(shù)者動(dòng)脈瘤的部位手術(shù)難以達(dá)到滿(mǎn)意的暴露或夾閉有困難患者不同意手術(shù)治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前28頁(yè)，總共66頁(yè)。開(kāi)顱手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前29頁(yè)，總共66頁(yè)。開(kāi)顱手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)包括：瘤頸夾閉術(shù)再塑形技術(shù)（適用于巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤）載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)或動(dòng)脈瘤孤立術(shù)（適用于巨大動(dòng)脈瘤）動(dòng)脈瘤孤立術(shù)＋Bypass

（適用于巨大動(dòng)脈瘤）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前30頁(yè)，總共66頁(yè)。瘤頸夾閉術(shù)瘤頸夾閉術(shù)適應(yīng)癥：瘤頸合適術(shù)中動(dòng)脈瘤容易暴露中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前31頁(yè)，總共66頁(yè)。開(kāi)顱手術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：所選入路應(yīng)能最大程度地暴露術(shù)野。在處理動(dòng)脈瘤前應(yīng)首先暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，以備臨時(shí)阻斷。根據(jù)具體情況使用一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。必要時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行再塑形。注意保持載瘤動(dòng)脈和穿通支通暢。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前32頁(yè)，總共66頁(yè)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前33頁(yè)，總共66頁(yè)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前34頁(yè)，總共66頁(yè)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前35頁(yè)，總共66頁(yè)。瘤頸夾閉術(shù)病例1：前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后術(shù)后蒙片中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前36頁(yè)，總共66頁(yè)。瘤頸夾閉術(shù)病例3：大腦中動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前37頁(yè)，總共66頁(yè)。介入治療介入治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前38頁(yè)，總共66頁(yè)。介入治療介入治療常用技術(shù)：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈg(shù)支架輔助技術(shù)球囊輔助技術(shù)帶膜支架技術(shù)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前39頁(yè)，總共66頁(yè)。介入治療單純彈簧圈栓塞術(shù)適用于瘤頸不寬、體/頸比例合適的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率為15～36％，因此強(qiáng)調(diào)一定要致密填塞瘤腔中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前40頁(yè)，總共66頁(yè)。單純彈簧圈栓塞病例1：大腦前－前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前41頁(yè)，總共66頁(yè)。單純彈簧圈栓塞病例3:大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前42頁(yè)，總共66頁(yè)。單純彈簧圈栓塞病例6：頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前43頁(yè)，總共66頁(yè)。單純彈簧圈栓塞病例10：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前44頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)支架輔助技術(shù)目前最常用的是第3代Neuroform顱內(nèi)支架系統(tǒng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前45頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)作用：支架為載瘤動(dòng)脈提供了持續(xù)的保護(hù)，使彈簧圈穩(wěn)定地停留在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)而不會(huì)脫入載瘤動(dòng)脈，同時(shí)也使動(dòng)脈瘤腔的填塞更加致密。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前46頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)改變了動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)也減少了血流對(duì)彈簧圈的壓迫作用，降低了血流沖擊造成的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。為血管內(nèi)皮細(xì)胞提供了生長(zhǎng)的支架，從而使動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈得以再塑形。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前47頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈技術(shù)適應(yīng)證：瘤頸寬，彈簧圈無(wú)法穩(wěn)定地放置在瘤腔內(nèi)放置完畢后彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈腔內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前48頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥：血栓栓塞并發(fā)癥支架內(nèi)再狹窄中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前49頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前50頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前51頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前52頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前53頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前54頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前55頁(yè)，總共66頁(yè)。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)－后交通動(dòng)脈瘤中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前56頁(yè)，總共66頁(yè)。球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)球囊輔助技術(shù)在置入彈簧圈時(shí)，使用球囊間斷閉塞動(dòng)脈瘤頸，直到瘤腔完全栓塞。主要應(yīng)用于寬頸動(dòng)脈瘤的治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前57頁(yè)，總共66頁(yè)。球囊輔助彈簧圈栓塞后放置支架：頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤1.頸內(nèi)－后交通動(dòng)脈瘤2.球囊輔助彈簧圈栓塞3.彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈4.放置支架（支架標(biāo)記）5.放置支架后造影中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前58頁(yè)，總共66頁(yè)。帶膜支架帶膜支架目前使用的帶膜支架為冠脈支架，尚無(wú)顱內(nèi)血管專(zhuān)用的帶膜支架。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前59頁(yè)，總共66頁(yè)。帶膜支架帶膜支架的優(yōu)點(diǎn)：瘤腔內(nèi)不放置栓塞物質(zhì)，減少了動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)保持載瘤動(dòng)脈通暢，達(dá)到解剖學(xué)治愈避免了動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞操作所導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤破裂中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前60頁(yè)，總共66頁(yè)。帶膜支架帶膜支架的缺點(diǎn)：目前帶膜支架還屬于替代品，其柔順性差，難以通過(guò)彎曲的顱內(nèi)血管，不能到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈順應(yīng)性和貼壁性差，易回縮，造成滲漏而復(fù)發(fā)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前61頁(yè)，總共66頁(yè)。帶膜支架1：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤術(shù)后術(shù)前帶膜支架位置，見(jiàn)動(dòng)脈管腔被拉直。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前62頁(yè)，總共66頁(yè)。治療方式未破裂動(dòng)脈瘤是否可以保守治療？中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科當(dāng)前63頁(yè)，總共66頁(yè)。保守治療國(guó)際合作未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISUIA）認(rèn)為，無(wú)SAH病史、無(wú)癥狀、未破裂的顱內(nèi)小