重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)策略

輕型急性胰腺炎(MAP)MAP占80%-85%；SAP占15%-20%MAP通常具有自限性，經(jīng)短時(shí)間禁食、補(bǔ)液和止痛，一周左右可過渡到經(jīng)口飲食，一般無需營養(yǎng)支持，預(yù)后良好。當(dāng)前1頁，總共58頁。輕型急性胰腺炎Atadmission7dayslater當(dāng)前2頁，總共58頁。重癥急性胰腺炎(SAP)起病急病情危重病程長并發(fā)癥多病死率高當(dāng)前3頁，總共58頁。SAP常伴有局部和全身并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)多臟器功能障礙綜合征(MODS)當(dāng)前4頁，總共58頁。重癥急性胰腺炎(入院時(shí))男性，47歲Ransonsigns:4CT平掃見胰腺彌漫性腫大胰周有大量液體積聚當(dāng)前5頁，總共58頁。重癥急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死胰尾周圍脂肪結(jié)節(jié)壞死當(dāng)前6頁，總共58頁。重癥急性胰腺炎(23天后)23天后，增強(qiáng)CT原壞死處形成假性囊腫當(dāng)前7頁，總共58頁。AP的代謝特點(diǎn)高動(dòng)力狀態(tài)—心輸出量增加—外周血管阻力降低—氧消耗增加當(dāng)前8頁，總共58頁。AP的代謝特點(diǎn)高代謝和分解代謝—熱量消耗—蛋白分解—糖異生增加—胰島素抵抗當(dāng)前9頁，總共58頁。碳水化合物代謝異?！哐菓?yīng)激使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺?胰高糖素/胰島素比率?β—細(xì)胞功能受損胰島素抵抗糖異生增加，葡萄糖清除和氧化障礙當(dāng)前10頁，總共58頁。脂肪代謝異常-高脂血癥不常見（12%-15%）脂肪分謝和氧化增加血中清除降低當(dāng)前11頁，總共58頁。電解質(zhì)紊亂—低鈣血癥甲狀旁腺激素分泌減少，降鈣素分泌增加低鎂血癥、低白蛋白血癥鈣與自由脂肪酸的皂化作用當(dāng)前12頁，總共58頁。AP患者營養(yǎng)支持指征MAP-無需營養(yǎng)支持SAP-需腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)TheAmericanSocietyofParenteralandEnteralNutrition(ASPEN).JPEN,2002,26:1SA當(dāng)前13頁，總共58頁。輕型急性胰腺炎支持治療液體復(fù)蘇鎮(zhèn)痛當(dāng)前14頁，總共58頁。重癥急性胰腺炎胰腺休息營養(yǎng)支持—TPN—EN當(dāng)前15頁，總共58頁。急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)靜脈內(nèi)輸入營養(yǎng)物質(zhì)不刺激胰腺分泌TPN被認(rèn)為是目前SAP營養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)TPN對(duì)臨床過程無顯著影響當(dāng)前16頁，總共58頁。TPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白質(zhì)當(dāng)前17頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)制劑-葡萄糖葡萄糖是PN的主要供能物質(zhì)通過檢測(cè)血糖和尿糖可了解其利用情況過多的糖在體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為脂肪，沉積在器官組織中（尤其是肝臟）造成損害當(dāng)前18頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)制劑-脂肪乳劑是TPN的重要能源脂肪乳劑的β-氧化供能在線粒體內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)激、感染時(shí)不影響其利用。脂肪的清除率4g/kg.d,輸注10%脂肪乳500～1000ml不會(huì)體內(nèi)積聚當(dāng)前19頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)制劑-復(fù)方氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源通常含必需氨基酸(EAA)8種、非必需氨基酸(NEAA)6～10種。通常用8.4%樂凡命(Novamin)，需限制水分者可用高濃度產(chǎn)品(14.8%)當(dāng)前20頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)制劑-電解質(zhì)10%氯化鉀10%氯化鈉10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂甘油磷酸鈉(格利福斯,Glycophos)

(磷需腎臟排出，腎功不全者慎用)當(dāng)前21頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)制劑-維生素水樂維他(Soluvit)-含9種水溶性維生素(B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、H、C和葉酸)維他利匹特(Vitalipid)-含4種脂溶性維生素（A、D、E、K）PN時(shí)需每日補(bǔ)充水溶性維生素；短期PN可不必補(bǔ)充脂溶性維生素(體內(nèi)有貯備)。當(dāng)前22頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)制劑-微量元素復(fù)方微量元素制劑-安達(dá)美(Addamel)含9種元素：鉻、銅、錳、鉬、硒、鋅、氟、碘短期PN一般不會(huì)發(fā)生缺乏癥，若禁食超過一月者應(yīng)予補(bǔ)充當(dāng)前23頁，總共58頁。腸外營養(yǎng)的實(shí)施由醫(yī)師和護(hù)士組成專門營養(yǎng)小組全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點(diǎn)注當(dāng)前24頁，總共58頁。急性胰腺炎熱卡計(jì)算Harris-Benedict方程計(jì)算能量：

男性病人：REE=66.5+13.75×W+5×H－6.75×A女性病人：REE=665.1+9.56×W+1.85×H－4.68×A

AEE=BEE×AF(活動(dòng)因素)×IF(手術(shù)創(chuàng)傷、感染)×TF(發(fā)熱)SAP熱卡:25～30kcal/kg→35～40kcal/kg每日供氮量：0.2～0.3g/kg.d糖脂比：3:2當(dāng)前25頁，總共58頁。熱、氮需要量熱量氮量(kcal/kg.d)(g/kg.d)基本需要250.15中等應(yīng)激30～350.2～0.3

重度應(yīng)激40～50>0.4當(dāng)前26頁，總共58頁。TPN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥氣胸動(dòng)脈損傷血胸神經(jīng)損傷液胸鎖骨下靜脈血栓形成當(dāng)前27頁，總共58頁。TPN并發(fā)癥補(bǔ)充不足并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂：低鉀、低磷常見微量元素缺乏：最多見是鋅缺乏，呈口周皮疹、神經(jīng)炎必需脂肪酸缺乏癥：皮膚干燥、鱗狀脫屑小丘疹與脫法當(dāng)前28頁，總共58頁。TPN并發(fā)癥糖代謝紊亂并發(fā)癥低血糖或高血糖：高血糖最常見，主要是輸注速度太塊。胰島素用量:1g～8g:1u.肝功能損傷：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變當(dāng)前29頁，總共58頁。TPN并發(fā)癥腸外營養(yǎng)所致并發(fā)癥膽泥(Sludge)形成和膽囊結(jié)石膽汁淤積及肝酶升高腸屏障功能減退當(dāng)前30頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的必要性改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細(xì)胞所需要的組織特需營養(yǎng)。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌當(dāng)前31頁，總共58頁。腸道屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障腸道蠕動(dòng)當(dāng)前32頁，總共58頁。腸道菌群移位腸通透性增加局部免疫功能受抑當(dāng)前33頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的影響腸內(nèi)營養(yǎng)的組成蛋白質(zhì)、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。腸內(nèi)喂養(yǎng)部位空腸管飼對(duì)胰腺幾無刺激。當(dāng)前34頁，總共58頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性

Eatock等對(duì)26例SAP患者在人院后48h內(nèi)即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對(duì)SAP患者早期進(jìn)行EN是安全的。—EatockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29．當(dāng)前35頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的減少細(xì)菌移位提供腸道營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能當(dāng)前36頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇：①對(duì)胰腺外分泌幾無刺激作用；②三大營養(yǎng)素配置合理；③營養(yǎng)素的利用效率高。當(dāng)前37頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

EN途徑：①經(jīng)內(nèi)鏡或X線透視下放置鼻空腸喂飼管；②經(jīng)腹腔鏡行空腸造瘺術(shù)；③手術(shù)時(shí)行空腸造瘺術(shù)。當(dāng)前38頁，總共58頁。當(dāng)前39頁，總共58頁。當(dāng)前40頁，總共58頁。當(dāng)前41頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)劑的實(shí)施百普力(素)是目前理想的腸內(nèi)營養(yǎng)劑起始濃度為6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小時(shí)按25ml/h遞增，達(dá)到預(yù)期液量后增加濃度。在3-5天后達(dá)到全濃度(24%)的用量(2000ml)EN液有一定粘滯性，常需輸液泵均勻輸注當(dāng)前42頁，總共58頁。EN的并發(fā)癥腹脹、腹瀉(3%-5%)可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位當(dāng)前43頁，總共58頁。急性胰腺炎實(shí)施EN的困難經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻空腸管有一定的難度；可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN達(dá)到目標(biāo)熱卡相對(duì)較慢當(dāng)前44頁，總共58頁。免疫營養(yǎng)增強(qiáng)腸黏膜屏障功能減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，明顯降低術(shù)后病人炎癥反應(yīng)和病死率當(dāng)前45頁，總共58頁。谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者；谷氨酰胺也是腎內(nèi)氨生成的最重要底物，參與體內(nèi)酸堿失衡的調(diào)節(jié)；體內(nèi)各組織中運(yùn)送氮源。是腸黏膜上皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)。當(dāng)前46頁，總共58頁。ω3脂肪酸能減少前列腺素、白細(xì)胞三烯、IL-1和TNF釋放；減輕血管收縮和炎癥反應(yīng)；提高ω3／ω6脂肪酸比率，降低全身炎癥反應(yīng)。當(dāng)前47頁，總共58頁。精氨酸是人體半必需氨基酸，臨床上常用的是L-精氨酸。促進(jìn)生長和精氨酸正氮平衡作用促進(jìn)胰島素及生長激素分泌，刺激機(jī)體釋放催乳素、生長抑素、胰多肽和高血糖素，糾正代謝紊亂。當(dāng)前48頁，總共58頁。營養(yǎng)支持方法TPN？EN？當(dāng)前49頁，總共58頁。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較研究Kalfarentzos等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。對(duì)入院48小時(shí)內(nèi)確診SAP的病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，其中18例病人接受經(jīng)鼻空腸管半要素膳的腸內(nèi)營養(yǎng)，20例接受TPN。

結(jié)果顯示：EN組病人耐受良好，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀無異常變化，并發(fā)癥發(fā)生率小于TPN組(P＜0.05)，膿毒血癥發(fā)生率小于TPN組(P＜0.01)。其費(fèi)用僅是TPN的1/3?！狵alfarentzosF,eta1．BJSurg，1997,184:1665-1669.當(dāng)前50頁，總共58頁。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較研究Windsor等在臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，接受EN的AP患者，SIRS、敗血癥和器官衰竭癥狀改善，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短，CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著下降，而且血漿內(nèi)毒素水平也下降。

—WindsorAC,eta1.Comparedwithparenteralnutrition,enteralfeedingattenuatestheacutephaseresponseandimprovediseaseseverityinacutepancreatitis.Gut,1998，42:431-435．當(dāng)前51頁，總共58頁。Randomeffectsmodelofrelativerisk(95%confidenceinterval)ofinfectionsassociatedwithenteralfeedingcomparedwithparenteralnutrition當(dāng)前52頁，總共58頁。Riskofinfection,complicationsotherthaninfection,surgicalintervention,andmortality;resultsfrommeta-analysesofrandomisedtrialscomparingenteralwithparenteralnutritioninpancreatitis當(dāng)前53頁，總共58頁。EN&TPNEnteralnutrition(EN)vparenteralnutrition(PN)foracutepancreatitis*WeightedeventratesOutcomesathospitaldischargeNumberofstudiesENPNRRR(95%CI)NNT(CI)Infections611%29%56%(23to75)6(4to12)Septiccomplications611%28%55%(22to74)6(4to12)Surgicalintervention411%19%52%(1to77)12(6to519)Othernon-infectiouscomplications510%30%33%(–14to60)NotsignificantHospitalmortality68%12%32%(