Morse跌倒危險因素評估量表2實用文檔

玉龍縣醫(yī)院跌倒/墜床危險因素護(hù)理評估表科室床號姓名性別年齡入院日期住院號診斷：項目各項得1分評估日期／／／／／／／跌倒、墜床危險因素評估年齡＜8歲或≥70有跌倒/墜床史有意識狀態(tài)有意識障礙躁動不安有活動能力無法穩(wěn)步行走使用藥物情況鎮(zhèn)靜安眠麻醉鎮(zhèn)痛利尿、降壓擴(kuò)血管自理能力需他人協(xié)助下床入廁或使用便盆輪椅視力或聽力障礙有總分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施1、提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙。2、保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴）3、將日常物品放于患者易取處4、教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處。5、指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法6、專人陪護(hù)，患者活動（上衛(wèi)生間）有人陪伴7、穿舒適的鞋及衣褲高危險防止跌倒措施1、床頭懸掛風(fēng)險警示標(biāo)識，嚴(yán)格交接班2、盡量將患者安置距離護(hù)士較近病房3、告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者4、通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對性的治療5、加強(qiáng)對患者夜間巡視6、將兩側(cè)床擋拉起預(yù)防效果未發(fā)生跌倒/墜床發(fā)生跌倒/墜床護(hù)士簽名危險程度：低度危險：＜3分，采取一般措施；中度危險：3~5分，采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施；高度危險：6~7分，除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括高危險防止跌倒措施。評估時間：患者入院初次評估后，中度危險1次/周，高度危險1次/3天，病情變化隨時評估。Morse跌倒評分說明1、病人曾跌倒（暈厥）/視物障礙：病人在入院之前或入院后曾以跌倒（暈厥）的歷史或是視覺障礙評分25分，如果沒有為0分。2、病人有兩個或兩個以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多個一個或以上醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。3、病人使用丁形拐杖/手杖/助行器則評分為15分，行走時需要的輔助物：如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護(hù)士協(xié)助活動而不需輔助物評分為0分。4、接受藥物治療：病人使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥）或是正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)置管）均評分為20分，沒有為0分。5、病人步態(tài)：（1）正常步態(tài)或臥床不能移動：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。（2）病人年齡超過65歲或存在體位性低血壓：評分析10分。（3）乏力：評分為10分，病人可自行站立，但邁步時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品技撐；（4）損傷步態(tài)：評分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時發(fā)現(xiàn)人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。（5）精神狀況：病人表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眼障礙或是病人非常自信，對護(hù)士的評估提醒漠視均為15分，正常為0分。新泰市人民醫(yī)院HumptyDumpty兒童跌倒評估量表科室：床號：患者姓名：住院號：入院時間：項目分值評估日期年齡＞6月，＜3歲4≥3歲，＜7歲3≥7歲，＜13歲2≤6月或≥13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧合功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4＜3歲有輔助裝置3≥3歲臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時內(nèi)3在48小時內(nèi)2超過48小時或沒有1藥物使用下列2個或更多的藥物：鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁藥、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒有1認(rèn)知認(rèn)知受損，完全無跌倒意識3認(rèn)知受損，但有防跌倒意識2認(rèn)知能力正常1評估總分評估人簽字護(hù)理人員已向我詳細(xì)告知患兒為跌倒高危人群，雖采取預(yù)防措施仍然可能發(fā)生跌倒，我理解并知曉，簽字為證?；颊呒覍俸炞郑喝掌冢焊深A(yù)措施及效果評價風(fēng)險分級干預(yù)措施具體干預(yù)措施低風(fēng)險7～11分患兒跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)1.保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2.提供足夠的照明，夜晚開地?zé)?，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3.教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4.病床高度合適，使用床欄，將日常物品放于患兒易取處5.專人（家長或監(jiān)護(hù)人）陪住，患兒活動時有人陪伴6.穿舒適的防滑鞋及衣褲7.應(yīng)用平車、輪椅時使用護(hù)欄及安全帶8.鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅9.評估患兒排便排尿需求，必要時提供幫助9.向患兒和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接受情況高風(fēng)險≥12分患兒跌倒高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)1.執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及患兒跌倒/墜床標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2.在床頭、腕帶上做明顯標(biāo)記3.盡量將患兒安置距離護(hù)士站較近病房，加強(qiáng)對患兒夜間巡視4.通知醫(yī)生患兒的高危情況并進(jìn)行有針對性的治療5.將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動時家長或監(jiān)護(hù)人照護(hù)6.必要時限制患兒活動，適當(dāng)約束，家長或監(jiān)護(hù)人參與照護(hù)6.如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)7.如家長或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長必須通知護(hù)士，護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)，直到家長或者監(jiān)護(hù)人回來8.對遵醫(yī)行為依從性差者，做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班效果評價評估情況:□符合□不符合預(yù)防措施:□落實□未落實結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護(hù)士長簽字：日期：評估情況:□符合□不符合預(yù)防措施:□落實□未落實結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護(hù)士長簽字：日期：填表說明：兒童（≤14歲）使用該量表進(jìn)行評估，評分0-6分無風(fēng)險，7～11分為低風(fēng)險，≥12分為高風(fēng)險。在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)、以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評估。（1）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（2）再次評估：評估為高風(fēng)險患者需每日白班進(jìn)行再評估。無風(fēng)險、低風(fēng)險成人患者每周進(jìn)行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：1.病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護(hù)能力等改變時。2.使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3.轉(zhuǎn)病區(qū)后。4.發(fā)生跌倒事件后。5.特殊檢查治療后。6.自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后（其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動列入高風(fēng)險患者。）注：護(hù)士長應(yīng)每周進(jìn)行效果評價一次。Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)MFS分值近3月有無跌倒無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分危險程度MFS分值措施零危險0-24一般措施低度危險25-45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險＞45高危險防止跌倒措施高危險防止跌倒措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：在床頭卡上做明顯標(biāo)記盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房告知家屬應(yīng)有人陪護(hù)患者通知醫(yī)生患者的高危情況有針對性的治療加強(qiáng)患者夜間巡視將兩側(cè)四個床檔抬起必要時限制患者活動，適當(dāng)約束標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施跌倒/墜床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼吸器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲Morse跌倒評分說明：病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院之前或之后曾經(jīng)跌倒（暈厥）的歷史或是視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。病人有兩個或以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多過一個或以上醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。病人使用丁形拐杖/學(xué)步車則評分為15分，行走時需要的輔助物：如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護(hù)士協(xié)助活動而不需輔助物評分為0分。留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁焦慮藥抗精神病藥）均評分為25分，沒有為0分。病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。年齡超過65歲或存在體位性血壓：評分為10分