icu常用血管活性藥

icu常用血管活性藥第1頁/共29頁腎上腺素類血管活性藥治療休克機制

作用于α受體的藥物(如去甲腎上腺素)可引起皮膚、黏膜血管和內(nèi)臟血管的收縮，使外周阻力增加，血壓上升。作用于β受體的藥物（如異丙腎上腺素）可使心肌收縮力加強、傳導(dǎo)加速、心率加快，心排出量增加。同時對某些血管有擴展作用，可改善微循環(huán)。第2頁/共29頁分類血管加壓藥去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺正性肌力藥多巴酚丁胺血管擴張劑硝普鈉、硝酸甘油第3頁/共29頁去甲腎上腺素（NE）藥理作用激動α、β1受體（α較β1強）1.血管：全身小動脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴長）

2.心臟：心肌收縮力加強、傳導(dǎo)加速、心率加快，心排出量增加。但在整體情況下，心率由于血壓升高而反射性減慢。第4頁/共29頁去甲腎上腺素臨床應(yīng)用（二）臨床應(yīng)用

由于去甲腎上腺素強烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，故臨床上很少應(yīng)用。僅在下列情況下考慮使用。

1．用于各種休克，主要用于感染性休克。用其升壓作用，保證重要器官的血液供應(yīng)

2.急性心肌梗死

3．嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。

4．稀釋后口服應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。第5頁/共29頁去甲腎上腺素給藥方案（1）用量：開始1-2ug/min靜注，常用劑量0.05-0.3ug/kg/min。根據(jù)血壓、外周阻力和心率調(diào)節(jié)劑量。（2）用于“體外循環(huán)后血管擴張性狀態(tài)”:表現(xiàn)為外周血管阻力(<650dyn/s/cm3)下降,血壓偏低（≤65mmHg）。（3）與血管擴張藥物（如硝酸甘油）合用，治療肺動脈高壓伴嚴(yán)重右心衰竭。經(jīng)右房輸入硝酸甘油或PGE1以降低右室后負(fù)荷，而由左房輸入NE以提高灌注壓，NE在到達(dá)肺之前已被代謝，以防升高肺動脈壓。（4）短暫升壓：需要收縮血管的緊急情況，單次靜注0.05-0.2ug/kg。第6頁/共29頁去甲腎上腺素注意事項（1）由于強烈的縮血管作用，可減少器官的血流灌注，有腎臟、肝臟、腸缺血及外周低灌注的危險，如同時合用小劑量多巴胺可有效維持腎臟的灌注壓和腎功能。由于正性肌力作用和明顯增加后負(fù)荷，并有導(dǎo)致冠脈痙攣的爭議，可能誘發(fā)心肌缺血。（2）明顯升高肺血管阻力，肺動脈高壓患者慎用。（3）應(yīng)選用中心靜脈給藥，如藥物漏出血管外，可引起局部缺血壞死，可用酚妥拉明5-10mg溶于生理鹽水10-15ml局部浸潤、0.25%普魯卡因10-15ml局部封閉。第7頁/共29頁腎上腺素藥理作用可興奮所有的腎上腺素受體。血管：興奮α1受體，皮膚、黏膜、腎血管顯著收縮，對骨骼肌β2受體占優(yōu)呈現(xiàn)血管舒張作用心臟：

激動β1受體，心肌收縮力加強、心率加快，心排量增加血壓：低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降第8頁/共29頁腎上腺素

藥動學(xué)起效迅速，半衰期短（2~3min），由神經(jīng)元和組織末梢攝取，攝取和通過MAO及COMT代謝

第9頁/共29頁腎上腺素臨床應(yīng)用腎上腺素除加入局麻藥內(nèi)以延緩其吸收外，主要用于以下幾個方面：1、過敏性休克激動α2受體：外周血管收縮→血壓升高；毛細(xì)血管前括約肌收縮→毛細(xì)血管通透性降低→減輕水腫。激動β1受體：改善心功能。激動β2受體：支氣管擴張；過敏介質(zhì)釋放減少。2、心臟驟停激動β受體：加強心肌收縮力、加快心率，心排出量增加。舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)。3、急性支氣管哮喘激動β2受體，擴張支氣管。第10頁/共29頁腎上腺素注意事項心肺復(fù)蘇時腎上腺素首選途徑為靜脈用藥，其次是骨髓腔注射，再者是氣管內(nèi)滴注。周圍靜脈給藥時，給藥后應(yīng)用20ml液體沖洗，并抬高肢體，以確保進(jìn)入中心循環(huán)，持續(xù)滴注應(yīng)選擇中心靜脈途徑給藥。第11頁/共29頁多巴胺藥理作用主要激動α、β受體和DA1，間接引起NE釋放。

1.心血管●低劑量（1~2μg/kg/min）

DA受體，使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張，血壓心率無明顯變化●中劑量（2~10μg/kg/min）

β1受體，心率加快、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯

●大劑量（>10μg/kg/min）

α1受體，全身動、靜脈血管收縮第12頁/共29頁多巴胺

臨床應(yīng)用

1、用于各種休克，如心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素敗血癥、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰等引起的休克綜合征，對伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者尤為適用。

2、用于難治性心力衰竭。

第13頁/共29頁多巴胺

腎臟保護(hù)再認(rèn)識既往認(rèn)為小劑量多巴胺可以通過興奮多巴胺受體而擴張腎和其他內(nèi)臟血管，增加腎小球濾過率，可以保護(hù)腎臟或者利尿。但有國際合作研究提示，在重癥監(jiān)護(hù)的環(huán)境中，有急性腎衰竭危險的患者使用多巴胺，不能證明對腎臟保護(hù)有益，而且，可能產(chǎn)生不希望的副作用：例如在低氧血癥患者中通氣量的降低和肺血管分流的增加，結(jié)果會出現(xiàn)煩躁不安、意識遲鈍，對呼吸機的撤離造成困難。還可能會發(fā)生心絞痛、室性早搏等不良反應(yīng)。第14頁/共29頁多巴胺2005版中國心肺復(fù)蘇指南提到小劑量的多巴胺可以偶爾增加尿量，但不能代表腎小球濾過率的改善。不建議以小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。

2006版成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用第15頁/共29頁多巴胺注意事項應(yīng)用多巴胺治療前應(yīng)積極糾正低血容量滴注前必須稀釋選用粗大的靜脈做靜注或靜滴靜滴時應(yīng)控制每分鐘滴速休克糾正時即減慢滴速遇有血管過度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減小、心率增快或出現(xiàn)心率失常，滴速應(yīng)減慢或暫停滴注第16頁/共29頁多巴胺注意事項如在滴注多巴胺時血壓繼續(xù)下降或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應(yīng)停用多巴胺，改用更強的血管收縮藥。突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸減量。滴注時需進(jìn)行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測下列情況慎用：閉塞性血管病、對肢端循環(huán)不良的病人、頻繁的室性心律失常的患者心動過速、心室顫動、嗜鉻細(xì)胞瘤等禁用第17頁/共29頁多巴酚丁胺藥理作用與多巴胺相似，口服無效，僅供靜脈給藥主要激動β1受體，對β2、α受體作用較小激動心臟β1受體增強心肌收縮和搏出量，使心排血量增加，降低周圍血管阻力冠狀動脈血流及心肌耗氧量常增加由于心排量增加，腎血流量及尿量常增多第18頁/共29頁多巴酚丁胺

臨床應(yīng)用因其較少引起心動過速，對心肌梗死后或心臟外科手術(shù)時心排血量低的休克患者有較好療效。第19頁/共29頁多巴胺與多巴酚丁胺

多巴胺與多巴酚丁胺相比，多巴胺在需要同時升壓效應(yīng)和增加心排出量，而又沒有顯著的心動過速或心室興奮增強的患者，是首選的正性肌力藥。在后者的情況下，多巴酚丁胺的交感阻斷效應(yīng)可能有一些益處。嚴(yán)重慢性心力衰竭腎臟血流受損時多巴胺尤其有益。心源性休克中，等濃度的多巴胺和多巴酚丁胺的輸注可以比任何一種單藥治療益處更多。有效使用這些藥物的關(guān)鍵在于仔細(xì)監(jiān)測每個患者的血流動力學(xué)反應(yīng)。第20頁/共29頁硝普鈉

藥理作用直接擴張動靜脈平滑肌，使周圍血管阻力減低產(chǎn)生降壓作用擴張血管減低心臟前、后負(fù)荷，改善心排血量靜脈滴注后立即起效并達(dá)到作用高峰，靜滴停止后可作用維持1~10min第21頁/共29頁硝普鈉硝普鈉在肝內(nèi)代謝成氰化物，經(jīng)腎排出，其代謝時間教長（t?7天）長期或大劑量用藥或腎功能不全時易發(fā)生氰化物中毒。如使用時間超過1周，應(yīng)與維生素B12和用，可防止氰化物中毒反應(yīng)及維生素B12缺乏癥。第22頁/共29頁硝普鈉臨床應(yīng)用高血壓急癥：惡性高血壓、高血壓危象開始劑量為0.5μg/kg/min，根據(jù)血壓逐漸以0.5μg/kg/min遞增常用維持劑量為3μg/kg/min急性心力衰竭：高血壓心衰、二尖瓣反流從0.3μg/kg/min逐步加至1μg/kg/min再到5μg/kg/min第23頁/共29頁硝酸甘油藥理作用擴張周圍靜脈，使血液貯集于外周，減少回心血量，降低左心室舒張末壓和冠脈血流阻力擴張周圍小動脈，使外周阻力和血壓下降，減少心肌耗氧量，降低心臟前后負(fù)荷第24頁/共29頁硝酸甘油治療和預(yù)防心絞痛，急性心肌梗死高血壓急癥輸液泵以5~100μg/kg/min給藥急性心力衰竭(ACS)

靜脈滴注開始以5~10μg/kg/min，每隔3~5min增加5μg，動脈收縮壓保持在90~100mmHg第25頁/共29頁血管活性藥使用注意事項無論何種類型的休克，必須在補充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用血管活性藥應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流動力學(xué)監(jiān)測下用藥，過程中要密切觀察血壓、尿量血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價，將收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑量血管收縮藥物作用與劑量有關(guān)，開始時盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期持續(xù)用藥，防止血管強烈收縮，加劇微循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥第26頁/共29頁藥名微量泵藥液濃度配制(mg/50ml)數(shù)顯(ml/h)輸入劑量臨床常用劑量多巴胺

常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)

特殊：體重（kg）×612.0μg/(kg·min)

體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)多巴酚丁胺

常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)

特殊：體重（kg）×612.0μg/(kg·min)

體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)腎上腺素

常用：體重（kg）×0.0310.01μg/(kg·min)0.01～0.2μg/(kg·min)

特殊：體重（kg）×0.0610.02μg/(kg·min)異丙腎上腺素

常用：體重（kg）×0.0310.01μg/(kg·min)0.01～0.1μg/(kg·min)硝普鈉

常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)0.5～8μg/(kg·min)

特殊：體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)硝酸甘油

常用：體重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)1～5μg/(kg·min)

特殊：體重（kg）×0.610.2μg/(kg·min)最大劑量：

體重（kg）×1.510