免疫性血小板減少性紫癜

關于免疫性血小板減少性紫癜第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容背景發(fā)病機制診斷&鑒別診斷分型治療方案第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日關注ITP免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia，ITP)是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持ITP的發(fā)病與免疫機制有關,因此認為應該稱為免疫性血小板減少性紫癜。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病率:~

3例

/（100,000人*年）罹患率:~20例

/（100,000人*年）121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100合計年齡(歲）年平均發(fā)病率

(/十萬人*年)女男SchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.年平均發(fā)病率(n

=

1145)第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日ITP為排他性診斷（用排除法進行診斷），要求邊治療，邊明確診斷，治療反應也是主要診斷依據(jù)，如療不佳則重新評估

。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

ITP發(fā)病機制第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日ITP發(fā)病機制對自身血小板抗原的免疫失耐受自身反應性抗體介導的血小板清除細胞毒T細胞（CTL）介導的血小板破壞巨核細胞成熟障礙

，血小板生成減少

第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日對自身血小板抗原的免疫失耐受血小板糖蛋白特異性T細胞寡克隆增生

(ZhuP2005,FogartyPF2003)血小板糖蛋白特異性T細胞凋亡異常

（OlssonB2005）無能T細胞

（AnergizedTcells）對血小板糖蛋白特異性T細胞的增殖與抗體生成有抑制作用 (PengJ2003;ZhangXL2007)第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日1自身反應性抗體介導的血小板清除第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日Zucker-FranklinD&KarpatkinSNEnglJMed1977;297:517血小板在內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)中被吞噬1自身反應性抗體介導的血小板清除第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日細胞毒T細胞（CTL）介導的血小板破壞第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日研究表明，2/3ITP患者中血小板生成≤正常75%患者中TPO水平在正常范圍

（TPO合成相對不足）

自身反應性抗體抑制巨核細胞生成Trail介導的巨核細胞凋亡異常導致巨核細胞成熟障礙3巨核細胞血小板生成減少/成熟障礙

第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日ITP診斷脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多

或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：低增生白血病、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性ITP（EB病毒等）和藥物性ITP（苯妥英鈉、氯霉素、卡馬西平）遺傳性血小板減少癥

至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。診斷ITP的特殊實驗室檢查第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日診斷ITP的特殊實驗室檢查：① 血小板膜抗原特異性自身抗體檢測：

MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實驗方法尚待標準化。②血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS(骨髓增生異常綜合征)。幽門螺桿菌檢測、HIV、HCV骨髓檢查：排除其他血液病ITP的診斷第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日ITP鑒別診斷第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

自身免疫疾病

自身免疫疾病早期會導致血小板減少，甚至為唯一表現(xiàn)

不是所有患兒都要查自身免疫，如果是年齡較大的女性患兒可以做此檢查主要排除類風濕關節(jié)炎和SLE文獻報道3-16%的SLE早期表現(xiàn)為ITP，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)典型SLE癥狀，血液系統(tǒng)異常可以是SLE早期或者唯一的表現(xiàn)。因此對SLE高發(fā)人群應該查自身抗體第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日Evans綜合癥ITP可伴隨自體免疫性溶血性貧血，稱之為Evans綜合癥，此時紅細胞Coombs試驗通常稱陽性反應。兒童患者常呈急性發(fā)病，與感染有關。本綜合征的血小板減少可先于溶血或同時或季候出現(xiàn)，多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。慢性Evans綜合癥對切脾治療反應性差，單純的ITP切脾治療效果明顯優(yōu)于Evans綜合癥。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

維生素缺乏癥導致的出血和血小板減少

現(xiàn)在典型病例不多，幾乎都是不典型和亞臨床病例

常見的是VC、VK和葉酸

VC本來就是治療ITP的常用藥物，常規(guī)使用

VK缺乏看凝血功能，由此可見凝血功能是必查的

葉酸缺乏看貧血三項，葉酸缺乏癥一般表現(xiàn)為巨幼細胞貧血，但也可表現(xiàn)為血小板減少，葉酸缺乏癥還和白血病有關第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

低增生性急性白血病(HAL)

急性白血病(AL)中的一種少見類型。絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時為全血細胞減少，外周血可無幼稚細胞，無肝脾淋巴結腫大。第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日范可尼貧血（Fanonianemia）——

先天性再障綜合征臨床表現(xiàn)主要有多樣的肢體和（或）器官畸形和進行性骨髓衰竭。血象表現(xiàn)為一系至三系減少，在全血細胞減少前先有血小板和（或）白細胞的減少。貧血多為正細胞性，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯減少。骨髓涂片細胞學檢查可見病態(tài)造血的特征，非造血細胞增多。染色體斷裂試驗是本病的診斷性檢查。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日不典型再障再障的診斷主要看血象、網(wǎng)織紅細胞和骨髓像

基層醫(yī)院常規(guī)骨穿困難，而血常規(guī)是必查的，因此網(wǎng)織紅細胞就有必要檢查

網(wǎng)織紅細胞建議作為必查項目第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日血栓性血小板減少性紫癜典型的五連征為特征，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。多見于30~40歲左右的成人。血象可見紅細胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細胞破壞，血涂片檢查室紅細胞嗜多色性，點彩樣紅細胞，有核紅細胞及紅細胞碎片。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高與貧血程度平行。絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L，血小板多低于50×109/L，可有中度白細胞減少或周圍出現(xiàn)不成熟粒細胞。以血管內(nèi)溶血為特征，結合珠蛋白濃度降低，非結合膽紅素濃度增加，骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗正常，血漿vWF測定顯示異常分子量的vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗異常等。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

ITP分型第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

新診斷的ITP：指確診后3個月以內(nèi)的ITP患者。指確診后3?～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。

ITP分型慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。持續(xù)性ITP：第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日指血小板＜10×109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。

ITP分型重癥ITP指滿足以下所有三個條件的患者：①脾切除后無效或者復發(fā);②仍需要治療以降低出血的危險；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP難治性ITP第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

ITP治療第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日脾切除藥物治療

硫唑嘌呤環(huán)孢素A達那唑抗CD20單克隆抗體（美羅華）TPO及其受體激動劑:雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長春堿類

ITP的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松 潑尼松丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日兒童脾切除要慎重第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日抗CD20單克隆抗體Rituximab

（美羅華）的作用機制清除CD20+B細胞克隆1、補體激活（complementactivation）2、ADCC（antibody-dependentcytotoxicity）3、誘導凋亡（apoptosisinduction）4、抗增殖效應（antiproliferativeeffect）5、Fc受體多態(tài)性（Fcreceptorpolymorphism）增加Treg細胞數(shù)量，改善其功能第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日ITP療效標準完全反應(CR)：治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血。有效(R)：治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎血小板數(shù)增加兩倍，且沒有出血。無效(NR)：治療后血小板數(shù)<30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎值的兩倍或者有出血。在定義CR或R時，應至少檢測兩次，其間至少間隔7天。第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

兒童ITP預后良好

1、為自限性疾病，有自愈傾向，大多數(shù)一年內(nèi)恢復

2、和以往觀念不同，兒童ITP有20%-30%是慢性，