創(chuàng)傷性血?dú)庑氐木o急處理與轉(zhuǎn)診

關(guān)于創(chuàng)傷性血?dú)庑氐木o急處理與轉(zhuǎn)診第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日概述創(chuàng)傷性氣胸根據(jù)胸膜腔是否與外界相通分為

開(kāi)放性氣胸:

多由銳器刺穿胸壁造成，空氣由胸壁傷口自由出入胸腔，影響呼吸循環(huán)功能。

閉合性氣胸:

多由于擠壓、沖撞、鈍器碰擊胸部引起，常伴有肋骨骨折，胸膜腔與外界不通或通道已閉塞。

第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日概述當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時(shí)，易產(chǎn)生張力性氣胸，引起呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。

由于肺組織的裂傷、胸壁或胸內(nèi)血管、心臟的損傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血、積氣稱為血?dú)庑亍５谌?yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)主要癥狀:胸痛,呼吸困難,咯血局部體征:有肋骨骨折者局部壓痛,甚至胸廓畸形，反常呼吸運(yùn)動(dòng),皮下氣腫，甚至氣管偏移。胸部叩診積氣呈鼓音，積血呈濁音。聽(tīng)診呼吸音減弱或消失,胸壁傷口開(kāi)放者能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。大量出血時(shí)可出現(xiàn)休克第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷仔細(xì)詢問(wèn)胸部外傷史,了解受傷機(jī)制體查：胸廓有無(wú)畸形，胸壁有無(wú)壓痛，叩診情況，聽(tīng)診呼吸音及心音、心率胸部X片（條件允許時(shí)應(yīng)照），盡可能采用立位，了解有無(wú)肋骨骨折或血?dú)庑匾约胺谓M織有無(wú)挫傷第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷有時(shí)在傷后的最初幾小時(shí)內(nèi)，胸部X檢查可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)復(fù)查胸部X片，以免延誤治療在危急情況下，應(yīng)先作診斷性穿刺，胸膜腔抽出不凝固血液或氣體即能明確診斷。銳器傷的病人應(yīng)注意創(chuàng)口位置，警惕心臟和大血管的損傷以及胸腹聯(lián)合傷。必要時(shí)應(yīng)作胸部CT及心臟彩超檢查第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)臨床表現(xiàn)肺萎陷在30%以下者，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無(wú)明顯癥狀大量氣胸（壓縮50%以上),，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失胸部X線檢查有助于診斷第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)治療小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內(nèi)積氣一般可在1~2W內(nèi)自行吸收中量氣胸(壓縮30%~50%),胸穿抽氣,復(fù)查胸片大量氣胸需行胸穿抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)放性氣胸(OpenPneumothorax)

病理生理傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動(dòng)能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開(kāi)放性氣胸。

開(kāi)放性氣胸第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)放性氣胸(OpenPneumothorax)

臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張傷口可有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴休克X線檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)放性氣胸(OpenPneumothorax)

治療開(kāi)放性氣胸急救處理要點(diǎn)：用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院病人送至醫(yī)院后進(jìn)一步處理:給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，行剖胸探查第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日張力性氣胸(TensionPneumothorax)病理生理多由胸膜下肺大皰破裂形成的自發(fā)性氣胸所致當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時(shí)，易產(chǎn)生張力性氣胸傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙可形成皮下氣腫第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日張力性氣胸(TensionPneumothorax)臨床表現(xiàn)病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋離傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫胸穿時(shí)可見(jiàn)到高壓氣體將針筒向外推部分病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日張力性氣胸(TensionPneumothorax)

治療急救處理

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L(zhǎng)的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無(wú)菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。

第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

非張力性氣胸張力性氣胸第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日張力性氣胸進(jìn)一步處理

安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶。連接低負(fù)壓吸引可促使肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血胸(Hemothorax)

血胸即胸膜腔積血胸腔積血來(lái)自肺組織裂傷出血肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血心臟和大血管受損破裂第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血胸(Hemothorax)

病理生理丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終可發(fā)展成膿胸持續(xù)大量出血將形成進(jìn)行性血胸少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血胸(Hemothorax)

臨床表現(xiàn)(與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān))少量血胸(0.5L以下)可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血胸(Hemothorax)

具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸

持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)Hb、RBC計(jì)數(shù)和Ht進(jìn)行性降低引流胸腔積血的Hb和RBC計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血胸(Hemothorax)具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸有畏寒、發(fā)熱抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染胸腔積血RBC/WBC達(dá)100:1可確定為感染性血胸積血細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血胸(Hemothorax)

治療非進(jìn)行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)剖胸探查凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日閉合性血?dú)庑匦夭縓片示胸腔少量積血積氣

處理：可暫時(shí)觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復(fù)查胸片。胸片示中量以上的積血積氣

處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對(duì)肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無(wú)活動(dòng)性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。

第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)放性血?dú)庑伢w查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通

處理：應(yīng)用無(wú)菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時(shí)解除呼吸困難。進(jìn)一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。

第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日肋骨骨折血胸氣胸第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日疼痛---影響通氣功能呼吸表淺，潮氣量下降血、痰等分泌物阻塞氣道胸腔穩(wěn)定性受損損傷其他重要臟器肋骨骨折對(duì)身體的影響第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）

第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日多根多處肋骨骨折（連枷胸）第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。

第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚響?yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對(duì)穩(wěn)定，可起到止痛和促進(jìn)肋骨愈合的作用應(yīng)行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚砭植啃乇谲浕?、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無(wú)菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過(guò)滑輪作重力牽引，使活動(dòng)胸壁復(fù)位，牽引重力2~3Kg，時(shí)間1~2周。也可用胸壁外支架固定。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血?dú)庑睾喜⒗吖枪钦厶幚?.肋骨內(nèi)固定術(shù)：對(duì)錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定。可采用鋼絲、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

目前已不主張對(duì)連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來(lái)消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸內(nèi)固定法）但對(duì)于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位

第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血?dú)庑睾喜⒎未靷谌彭?yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日輕型肺挫傷無(wú)需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升血?dú)庑睾喜⒎未靷幚淼谒氖?yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱啊?/p>

第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血?dú)庑睾喜?chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應(yīng)積極抗炎，預(yù)防肺組織感染，早期應(yīng)用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)氣管插管行正壓機(jī)械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日胸部外傷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命,現(xiàn)場(chǎng)呼吸道插管,胸腔閉式引流2.胸部開(kāi)放傷,無(wú)菌敷料急救包封閉傷口,包扎固定3.嚴(yán)重呼吸困難,氣管移位,傷側(cè)叩呈鼓音,呼吸音消失,多為張力性氣胸,立即傷側(cè)鎖骨中線2肋間插針排氣4.局部胸壁軟化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于軟化區(qū),加壓包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員,應(yīng)過(guò)伸仰臥搬運(yùn),防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透?jìng)?傷口鮮血外溢,不應(yīng)包扎傷口7.傷情未明之前,均應(yīng)禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈,可斷端封閉,或肋間神經(jīng)阻滯第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日胸部創(chuàng)傷的急診室急救

先搶救再診斷，邊治療邊診斷抓主要矛盾，注意整體1.補(bǔ)充血容量，搶救休克2.呼吸道管理3.及時(shí)處理開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸4.及時(shí)處理心臟壓塞，穿刺或Ｂ超引導(dǎo)5.糾正反常呼吸6.血胸的處理7.術(shù)前的準(zhǔn)備第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、合并腹內(nèi)臟器損傷呼吸困難:血?dú)庑?、肺?shí)質(zhì)