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#鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審批表姓名:鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼:_填表時間：20XX年XX月XX日貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會制

姓名王XX性別男民族漢出生年月19XX年X月照片初始學歷中、大專最高學歷中、大政治面貌黨、團員從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時間XX年X月X日執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村衛(wèi)生室身份證號碼52242319XXXXXXXXX個人簡歷（填寫初中畢業(yè)后的經(jīng)歷）XX年X月X日至XX年X月X日在XX職業(yè)技術(shù)學院（校）學習XX專業(yè)畢業(yè)。原鄉(xiāng)村醫(yī)生證書頒發(fā)部門及編號52XXXXXXXXX何時何地參加繼續(xù)醫(yī)學教育或培訓(xùn)，是否取得合格證書填表人自己填寫

受過何種獎勵或處分填表人自己填寫參加本次執(zhí)業(yè)注冊前培訓(xùn)情況填表人自己填寫20XX年XX月XX日（章）村級擬聘任機構(gòu)意見擬同意聘用。簽字：劉XX20XX年XX月XX日（章）執(zhí)業(yè)注冊考核、考試情況20XX年XX月XX日（章）成績20XX年XX月XX日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)計院初審意見同意聘用。簽字：張XX20XX年XX月XX日（章）縣級衛(wèi)生行政部門準予注冊的意見（如準予注冊、填寫證書編號）20XX年XX月XX日（章）附：身份證、畢業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生中專水平資格證復(fù)印件，1寸免冠正面照片2張。

醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)擬聘用證明姓名王XX性別男出生年月X年X月X日相片畢業(yè)學校XX學院（校）畢業(yè)時間X年X月X日醫(yī)學學歷中、大專所學系專業(yè)XX醫(yī)學住所地址X市X縣X鄉(xiāng)X村郵政編碼5515xx聯(lián)系電話422XXXX移動電話138XXXXXXXX鄉(xiāng)村醫(yī)生證書編碼522423XXXXXXXX擬聘用單位名稱XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村衛(wèi)生室擬聘用單位地址XX縣XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村任職經(jīng)歷填表人自己填寫鄉(xiāng)（

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