為什么醫(yī)案講解中很少談及君臣佐使之要重作用

為什么醫(yī)案講解中很少談及君臣佐使之要重作用

摘要：中醫(yī)配方講究君臣佐使，但方書講解中只對少量的方藥進行過講解，且都是藥味少的方子，對于相對復雜的方子則很少以君臣佐使四類以概括，特別對于臨床醫(yī)案方藥之講解幾乎為零，這么重要之組方理論，為何在臨證中卻行不通呢？是不敢講，還是不知怎么講？還是保密？避而不談。我認為這幾個方面原因都有。因為中醫(yī)處方之基本原則就是君臣佐使，而且偏偏歷代很少談及，即使（黃帝內(nèi)經(jīng)）、（神農(nóng)本草經(jīng)）略有談及，但都很籠統(tǒng)。內(nèi)經(jīng)云：“主藥為君?！痹谝粋€病癥中，哪個是主證？選哪味藥為主藥？這是一個十分復雜的問題，非一般醫(yī)者所能鑒別。有說補藥為君，瀉藥為臣，但有的方子則是以瀉藥為君，補藥為臣。你說君藥用量重，臣藥用量輕。但有的擔任主攻任務的藥，用量卻不宜大重，擔任輔助治療的藥，用量反而更重些。眾說分云，莫宗一是，至后人茫然不知所措。Keys：君臣佐使；輕重緩急；各有側重引言：我認為對處方用藥進行君臣佐使之劃分，并不是固定不變的，宜跟據(jù)病情之輕重緩急，隨時調(diào)整君臣佐使藥物之用量。用藥如用兵，有時臨敵換將，有時變主攻為預備，變預備為主攻。抓住戰(zhàn)機，隨時調(diào)整戰(zhàn)略部署。抓住病機，隨時調(diào)整藥物配伍，只要能把五臟六腑之矛盾解決了，能把病治好，就是一份合格的答卷。內(nèi)經(jīng)云：“主藥之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使?！币R別主藥，就必須識別主病主證，如長期高血壓所導致的中風腦梗，見半身癱瘓，手足拘急，或癱軟無力，言語不利。此是內(nèi)風癥，治宜平肝熄風，祛風解痙。陰虛陽亢之高血壓，在未中風前之主證就是亢陽，多用滋陰益腎，平肝潛陽之品，若見眩暈，則稍用熄風定眩之品。只有在中風之后才用搜風止痙，化瘀入絡之品。因此主病主證是隨著病情之不斷變化而變化的，主證變化，主藥也隨之改變，在辨證論治中，首要辨病，其次辨證。凡中風之各類病癥都少不了熄風，搜風，祛風之類藥物。至于風藥之使用量是多是少，應根據(jù)臨床癥狀之輕重來判斷，風痙較重者，應以搜風藥為君，因為只有開放了中樞神經(jīng)，其氣血才能恢復。若補之過早過猛，必增肝郁風郁。中風之風痙，類似傷寒之外感。風痙急迫者即外感重，風痙輕微者即外感輕，急者治其標，即搜風止痙為主。緩則治其本，即以補氣養(yǎng)血為君，搜風熄風在其次。如在未中風之前，陰虛陽亢，是以滋陰藥為君，還是以平肝藥為君？也是要詳察的，陰虛與陽亢何者為急，陰虛不支者，以滋陰益腎為君，兼益陰潛陽為臣。若肝陽奮亢，見頭痛面赤，耳鳴腦脹，心煩易怒者，則以重鎮(zhèn)平肝，涼肝瀉肝為君，滋陰益腎為臣。從以上分析可知，君藥與臣藥是可以互動的，是隨著證候之變化而變化的。隨著病情之好轉，君臣之位置是不斷轉換的。在平肝、涼肝、鎮(zhèn)肝之同時，會傷及肝脾之清陽，在肝脾二臟之清氣，不足以抵抗重鎮(zhèn)藥之情況下，會產(chǎn)生脾虛不運，肝郁不舒之癥狀，則宜加健脾益氣，舒肝升陽之品以協(xié)助平肝降壓藥物發(fā)揮作用。因健脾益氣，舒肝升陽藥物之功效與重鎮(zhèn)潛陽正好相反，但不用又不行，故稱反佐。又因高壓病與血分有關，平肝熄風，涼肝鎮(zhèn)肝，平肝潛陽，滋陰潛陽之品均不能入血分，治急性外感發(fā)熱性疾病多營衛(wèi)氣血并調(diào)，何況內(nèi)傷虧損性疾病呢？故在平肝之同時必兼引血下行，這一概念即是引使、出使、報使之義，也是引經(jīng)、引導之義。這個使者之身份職務雖然平常，并不顯赫，但作用特大。中風患者多風痰閉竅，故選用祛風化痰，開竅化痰，燥濕化痰諸藥以治之，此類藥既可作為君藥，也可作臣藥看待。見風痰壅盛者，祛風化痰之品，應擔當重任，作君藥使用，寄以厚望。見風痰輕微者，則作輔佐藥論治。在中風病患者中，有風郁盛而心火旺盛者，治宜兼瀉心火。寒涼苦瀉之品既可作君藥，也可作臣藥或輔佐藥運應。主要看火勢之緩急而定。急癥重癥就是主病主癥。急癥重癥既可以是實證也可以是虛證。但都應作為主攻主治方向來應對，所選用之藥就是君藥，其它藥均作輔佐論。所謂急者治其標，這個標急有虛有實，標實而急迫者，用瀉利藥治其標，這個瀉利藥就是君藥。標虛而急迫者，填補固攝藥就是治其標，這個填補固攝藥就是君藥。（神農(nóng)本草經(jīng)）云：“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命；中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性；下藥一百二十種為佐使，主治??；用藥須合君臣佐使。”這段話把中藥分上中下三等，以補藥作為君藥，這里的君是泛指好的意思，取君子無為而治之意，并不完全代表處方中之君藥。因處方中之君藥是以直接治病為主要目地的，百分之九十以上病癥均兼有邪氣，補藥是不能祛邪的，補藥是否作為君藥使用，宜看正氣所虛之程度而定。若邪氣盛而正氣也虛者，補虛之品只能作輔助藥用。（神農(nóng)本草經(jīng)）所云：“下藥一百二十種為佐使。”其所指的下等藥，只是對人體無所補益而已，而且有部分藥還有一定毒性，在臨證處方中只能作為佐使藥用，這種劃分法是從養(yǎng)生層面上劃分的。正因為有（神農(nóng)本草經(jīng)）之具體劃分法，而且進一步強調(diào)用藥須合君臣佐使，至使后世醫(yī)家在醫(yī)案方藥講解中，極少談及君臣佐使之相互作用。我認為（神農(nóng)本草經(jīng)）所講之君臣佐使與（內(nèi)經(jīng)）所述之君臣佐使，其意義不完全相同。一個是以藥物性能分君臣，一個是以病之主次分君臣，各有側重而已。以藥物性能分君臣佐使，作者之用意是大加贊賞無毒而帶補益之藥物，只要用之得當，可以長期服用。要知補益藥是不能夠祛邪敗毒的，對于實證，或虛實挾雜之癥，無直接治療作用。因此在很多情況下，補益藥必須配合祛散瀉利藥使用，才能更好的發(fā)揮作用。這個作用雖然是補瀉合用取得的，但療效之歸屬問題，還是應偏向于補藥，不宜寄大多希望于瀉藥。在二千多年前之古人，就能深入認識到這一點，這是難難可貴的。為什么明明是祛散瀉利藥治好的病，而卻歸功于滋補藥呢？經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛。”邪聚結于何處？則何處之氣必虛。因此補虛是基礎，瀉實只是隨證應變而已，是權宜之計，不可視為常法。而體虛才是醫(yī)者患者所必須要注意的事。雖然補藥也要隨證及時調(diào)整劑量，并非多多益善。知道體虛會患病，平時就應該重視養(yǎng)生，如七情六欲，五傷七傷對人體之正氣都是有傷害的，知道會傷害，就知道克制自已之欲望，而補益藥就是補充人體元氣之上等藥材。重視上等藥材之價值，就必然會重視養(yǎng)生。知道瀉利無補之品會傷害人體正氣，不利養(yǎng)生，則知道慎重使用，合理使用，而不會濫用，獨用，更不會視之如瑰寶。瀉藥、毒藥雖然可以直接治病，用之也是必不得宜之事，是下策。因此（神農(nóng)本草經(jīng)）不但傳授藥物給人治病，而且還傳授保健養(yǎng)生知識，用心良苦，寓意深遠。元代李杲在（脾胃論）中云：“君藥分量最多，臣藥次之，使藥又次之。不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣?！敝嗅t(yī)講的君臣佐使理論是用來指導用藥配方的，至于四類藥中之使用量，用藥多少味是沒有嚴格限制的。不一定君藥用量大，臣藥用量小，佐使藥用量最小。就一般經(jīng)典標準配方來說，大多是按照李杲之說法來配方的，但這只是言其常。臨證中之變化是無常態(tài)的。就以逍遙散為例，該方組成是：柴胡、當歸、白芍、薄荷、白術、茯苓、甘草、生姜。主治肝郁血虛，脾失健運，少陽不和之證。一般情況下多以柴胡薄荷為君，白術茯苓為臣，當歸白芍為佐，甘草生姜為使。用量以柴胡為君，其它次之。主治癥狀是：胸脅脹痛，郁悶不舒，寒熱往來，肢體疼痛，乳房脹痛，頭暈目眩，神疲食少，口燥咽干等證。從這個系列癥狀來看，肝郁不舒，少陽不和之癥狀確是很明顯，故柴胡用量理當加重，頭暈目眩，乳房脹痛是血虛癥狀，神疲少食是脾虛不健運之證，寒熱往來，肢體疼痛，口燥咽干是少陽不和之證。此證是肝郁脾虛，榮衛(wèi)不和，氣血并病之證。若肝郁癥狀較輕，血虛癥狀較重，則柴胡用量宜減，當歸白芍用量宜重。若脾虛癥狀較顯著，則柴胡當歸白芍之用量宜減，白術茯苓之用量宜重。醫(yī)生看病時之作重點在哪方，就重用哪方面之藥物，故君臣藥可隨時更換位置，藥量也可隨時調(diào)整。也有因為所選中之君藥過于峻猛，但用量不宜過重，以防傷及正氣。因補益藥平和滋養(yǎng)可以高于治標藥物之用量，用于制約君藥之毒性。中醫(yī)配方之基本原理就是君臣佐使，但歷朝歷代之醫(yī)學文獻關于這方面的論述卻少之又少，即使在湯頭歌決白話解中也很少講解。特別對于藥味較多的復方，只大概講一下某味藥之作用，而只字不談君臣佐使。一個有效的方子，如果只講藥物性能，而不講君臣佐使之相互配合與協(xié)調(diào)，是很難講清楚病理機制的。病理不明，主次不分，本末倒置，輕重緩急一概不知。即使病情有所好轉，也不知所以然。病情從有所好轉到徹底治愈，這是一個臨床醫(yī)生真實水平之體現(xiàn)。如果醫(yī)生抓不住病理機要，分不不清輕重緩急，不知權變，對于一個復雜的病情來說，是很難做到善始善終的，稍有不慎就搞砸了。一個方藥的基本框架就是君臣佐使，一個病情之變化就是輕重緩急。病情有寒熱虛實，方藥有溫涼補瀉。因為醫(yī)生之水平有高低，認識有深淺，側重有偏差。故鑒別診斷處方千差萬別，君臣佐使任命各不相同。但方書之講解，是教人以法則，示人以繩墨。權衡利弊，隨機應變，臨證定奪，活法在個人。方書作為示范性講解還是必不可少的。比如金匱腎氣丸是一首經(jīng)典方劑，由地黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、制附子、肉桂，牛膝、車前子組成。主治腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，畏寒肢冷等病癥。本方主治之水腫是腎虛水腫，非心虛水腫，非脾虛水腫，非氣虛水腫，非陽虛水腫。而是陰陽兩虛之腎虛水腫，其腫多在腰以下至兩腿，浮腫軟綿，按之凹陷不能迅速恢復。本方主治之腎陽虛是由腎陰虛日久，由陰損及陽，非比單純之陽虛氣弱肢冷水腫。故本方重用熟地黃為君，以滋補腎陰，收復受損之腎臟。此陽虛肢涼，形寒惡冷，非比陽虛肢厥，重被包裹仍惡寒而顫那種。故方中用少量之肉桂，制附子為臣以溫陽壯火。此二味既溫補命門之火，又溫補心脾肺之陽氣，與熟地黃配伍可溫暖全身營衛(wèi)氣血，屬廣普性壯陽藥，尤其是肉桂一味，可啟動營衛(wèi)運動之血液，有畫龍點睛之妙，適應于腎氣虛，百廢待興之病體。制附子溫壯陽分、氣分、衛(wèi)分之陽，與熟地黃配伍，則可溫陰中至陰之陽。此是天生之配偶伴侶，陰陽和合而后生氣血，氣血調(diào)勻而后養(yǎng)百脈，人體由此而強壯。病則仍歸咎于陰陽，此方探本求源，尋根問祖，為至尊至貴之方，故稱之為金匱腎氣方。制附子、肉桂二味之性味與熟地黃完相反，如男女結拜成夫妻一樣，性相反而相成。山茱萸味酸，養(yǎng)肝補肝，為補肝臟精血之要藥，在作重補腎之同時兼補肝臟，有利于協(xié)調(diào)肝腎之矛盾，因腎虛日久，腎與肝之間必產(chǎn)生隔閡，精陰精血互不貫通，用山茱萸則有馴服肝臟之功，可讓肝快速接受腎陰之灌溉，故用之為臣。山藥可強壯薄弱之腎氣，加快堅固腎氣之步伐，為腎虛勞傷虧損之要藥，故也作臣藥用。腎氣宜堅宜固，腎臟之功能類似汽車之缸道活塞，必須密不透風，才能保持充足之活力。故腎氣丸中重用如膠似漆之熟地黃，以粘補千瘡百孔之腎臟，其功能類似汽車缸道活塞之密封劑、潤滑劑，展著劑。腎主水，無水則不活，無水則不能正常工作。經(jīng)云：“少火生氣，壯火食氣”。故桂附用量輕。然腎氣虛損之病體，必然三焦氣化之功能下降，水濕淤阻，致小便不利，點