神經(jīng)外科常見疾病診療指南

神經(jīng)外科常見疾病診療指南一見的顱腦損傷〔一〕頭皮損傷【臨床表現(xiàn)】分為三種類:⑴皮下血腫：出血局限在皮下，不易擴散，腫塊較硬；有時腫塊較大，中心較軟，造成顱骨凹陷骨折的假象。⑵帽狀腱膜下血腫出彌散在狀腱膜下的疏松結(jié)締組織腫可迅速擴散有甚至使整個頭部變形，謂“牛頭征血大時可表現(xiàn)為貧血或休克癥狀。⑶骨膜下血腫多有顱骨骨折腫局限在顱骨外膜和各顱骨縫線連接的區(qū)域之間般不跨越骨縫線，觸之可有波動感?！局委煛科は卵[早期應(yīng)冷敷或加壓包扎限制其發(fā)展后可做熱敷促進其吸收消散般做穿刺抽血，較小的血腫可在數(shù)日內(nèi)吸收。帽狀腱膜下血腫出血量大時一定要注意全身情況，特別是發(fā)生在幼兒時，應(yīng)及時輸血其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次將所有積血完全抽凈需多次方能完成下血腫常見于嬰兒產(chǎn)傷見幼兒跌傷。最好能夠早做穿刺或引流，假設(shè)待其自行吸收，多留下骨性鈣化隆起，嚴重時使頭顱變形。如頭皮血腫出現(xiàn)感染，均應(yīng)早做切開引流，同時全身應(yīng)用抗生素藥物治療。頭皮裂傷為銳性切割或較大的鈍力直接作用所致?！驹\斷】⑴銳性切割傷傷口整齊。⑵鈍性損傷在頭皮裂開的邊緣呈鋸齒狀并有頭皮的挫傷和擦傷?！局委煛款^皮裂傷在緊急處理時主要是止血。最常用的方法是加壓包扎，然后在有條件的地方將傷口清創(chuàng)縫合有的傷口在三以內(nèi)只無明顯的化膿性感染也應(yīng)爭取在徹底清創(chuàng)后一期縫合。頭撕脫傷和頭皮去缺損【診斷】當大量的毛發(fā)收到暴力撕扯時可將整個頭皮甚至連同額肌肌或骨膜一并撕脫據(jù)撕脫的程度分完全性撕脫和部分撕脫傷者托的皮瓣尚有部分蒂部與正常組織相連?！局委煛款^皮撕脫傷的處理原則與頭皮裂傷相同?！捕?/p>

顱骨骨折根據(jù)骨折的部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折據(jù)折形態(tài)可分為線性骨折陷骨折和粉碎性骨折。按骨折與外界是否相通，可分為開放性骨折和閉合性骨折。

⑴顱蓋的線性骨折一般不需特殊處理。⑵顱底的線性骨折，根據(jù)部位可分為以下三種類型。①顱前窩骨折骨線累及額骨眶板和篩骨，出血可經(jīng)前鼻孔流出流入眶內(nèi)，后者在眼瞼中或球結(jié)膜下形成瘀斑，出血多時則在眶周廣泛淤血，形成“熊貓眼”征。腦膜破裂時腦液可經(jīng)額竇或篩竇經(jīng)鼻孔流出稱為腦脊液鼻漏。篩板神經(jīng)孔骨折或當骨折累及眶上裂時，可出現(xiàn)嗅覺、視覺和眼球運動神經(jīng)的損害癥狀，稱為“眶上裂綜合癥②顱中窩骨折骨累及蝶骨或竇出血或腦脊液漏可經(jīng)蝶竇由鼻孔流出累及顳骨巖部，腦膜、骨膜和鼓膜均有破裂時，出血或腦脊液漏則經(jīng)外耳孔流出；假設(shè)鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部可認為是鼻漏累及蝶骨或顳骨的內(nèi)側(cè)部可損傷垂體或第Ⅱ～Ⅵ腦神經(jīng)及頸動脈海綿竇段造成頸動脈海綿竇瘺成搏動性突眼和顱內(nèi)雜音。破裂孔和頸動脈管處的損傷，可造成致命性鼻出血和耳出血。③顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后～2天出乳突部皮下淤血征及枕骨大孔周圍時，可合并后組顱神經(jīng)的受損及頸后皮下淤血?！驹\斷】顱底骨折的診斷主要靠臨床表現(xiàn)來確定X平片很難發(fā)現(xiàn)骨折線；合并顱內(nèi)積氣時，可間接診斷顱底骨折CT掃描調(diào)整骨窗顯示后，有時可發(fā)現(xiàn)骨折線，除此以外還可了解顱內(nèi)有無并存的腦損傷。顱蓋骨骨折，攝X片優(yōu)于CT掃?！局委煛匡B底骨折本身無需特殊治療，重要的是它的并發(fā)癥。①腦脊液漏者應(yīng)為開放性顱損傷來處理，漏口嚴禁堵塞，不宜做腰椎穿刺取頭高臥位休息，給予抗生素治療，絕大多數(shù)漏口可在傷后1～2周內(nèi)自行愈合。如果1個月后仍未停止漏液，可考慮手術(shù)修補硬腦膜。②顱內(nèi)積氣者，多數(shù)不必處理，氣體可在2～3內(nèi)完全吸收。③腦神經(jīng)損傷者可用神經(jīng)營養(yǎng)物或血管擴張藥物治療完全損傷者可以自愈傷后早期出現(xiàn)視力下降者經(jīng)片實為碎骨片壓迫者盡早施行是神經(jīng)孔的減壓手術(shù)面神經(jīng)麻痹超過3個無恢復(fù)時，考慮做副神經(jīng)或面舌下神經(jīng)吻合術(shù)。顱骨的厚薄不一般為顱骨陷入程度超過了所在區(qū)域的顱骨厚度之顱骨凹陷骨折。骨折凹陷時常合并頭皮血腫，因此單憑觸診不易診斷，必須依靠X的骨折切線位拍片?！局委煛堪枷莨钦垡话愣夹枰中g(shù)復(fù)位或?qū)枷莸墓琴|(zhì)切除于功能區(qū)的更是如此些于靜脈竇區(qū)的凹陷骨折有分準備的情況下不要貿(mào)然手術(shù)發(fā)生意想不到的大出血。兒童顱骨較薄，硬度小而彈性大，所謂“乒乓球”樣凹陷骨折，隨著腦組織的不斷發(fā)育，凹陷的骨折有自行復(fù)位的可能性的凹陷骨折在手術(shù)復(fù)位的時候常發(fā)現(xiàn)顱骨的內(nèi)板比外板的損害要嚴重得多手撬起比困難只有將塌陷的骨質(zhì)全部去除其顱骨的缺損部分可用自體骨片立即修復(fù)或以后用人工骨再做修復(fù)。粉碎性骨折見于銳器直接損傷或火器傷傷局部頭皮全層或部分裂開下的顱骨可有不同形式的骨折，傷口內(nèi)常有異物，如頭發(fā)、泥土、彈丸或碎骨片等。（三）腦損傷

腦震蕩是指頭部受到外力作用后刻發(fā)生的一過性腦功能障礙暫的意識障礙和無肉眼可見的病理變化是腦震蕩的主要特點?！九R床表現(xiàn)】⑴意識障礙：意識喪失僅是一過性的神志恍惚，意識障礙可以短至數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘，一般不超過30分。⑵遺忘癥：逆行性遺忘。⑶頭痛、頭昏。⑷惡心、嘔吐。⑸其他：可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激動、不耐煩、注意力不集中、耳鳴、心悸、多汗、失眠或噩夢等?！驹\斷】⑴有明確的頭部外傷史。⑵受傷當時確有短暫的意識喪失或神志恍惚，而且在30分以內(nèi)完全清醒。⑶逆行性遺忘。⑷神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。⑸腦脊液檢查正常?！捐b別診斷】腦挫裂傷與腦震蕩鑒別昏迷時間神經(jīng)系統(tǒng)體征腦膜刺激征顱內(nèi)壓腦脊液

腦挫裂傷半小時以上至數(shù)天或數(shù)月偏癱、失語、癲癇、同向偏盲陽性偏高血性

腦震蕩半小時以內(nèi)無無正常無色透明【治療】⑴傷后早期嚴密觀察意識、生命體征及瞳孔變化，必要時行頭顱掃檢查。⑵臥床休息7天，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸起床活動。⑶對癥處理，給予止痛、鎮(zhèn)靜及安眠等藥物。⑷耐心細致的解釋工作，讓患者消除顧慮。腦挫裂傷是指頭部外傷后腦組織發(fā)生的器質(zhì)性損傷般損傷較重昏迷時間較長嚴重的腦挫裂傷常危及傷員的生命。【臨川表現(xiàn)】⑴意識障礙：持續(xù)時間較長，甚至持續(xù)昏迷。⑵頭痛。⑶惡心、嘔吐。⑷癲癇。⑸腦膜刺激征。⑹局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征依挫傷發(fā)生的部位而定假設(shè)損傷累及腦的功能區(qū)常傷后即可出現(xiàn)相應(yīng)肢體的單癱、偏癱或偏一側(cè)的感覺障礙，以及失語、偏盲等。

⑺精神癥狀?！驹\斷】臨床癥狀及體征結(jié)CT掃檢查可確診腦挫裂傷CT表一般為挫裂傷區(qū)呈點狀、片狀高密度區(qū)，常伴有腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓、變形、移位等。【鑒別診斷】腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫和腦干損傷鑒別腦挫裂傷

顱內(nèi)血腫

原性干傷原發(fā)昏迷程度意識演變過程

淺或深持續(xù)昏迷

不定但數(shù)較淺較持續(xù)昏多有中間清醒期血壓脈搏呼吸體溫瞳改顱經(jīng)害錐系

稍增高正?；蛏钥煺；蛏钥燧p度升高多無改變第、2、、顱神經(jīng)多見有、無不定

明顯增高多減慢多深而滿多無變化血腫側(cè)散大雙側(cè)散大第神經(jīng)多見單側(cè)出現(xiàn)

正?；蚱投嗉涌鞛椴±砗粑缮呋蜻^低雙側(cè)縮小、散大、不等、時大時小第、67、、12顱經(jīng)多見單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)征癱

中樞性面癱癱

偏癱

交叉性癱瘓癱頸直去僵

多有無

多無腦疝晚期可見

可有可無早期即可出現(xiàn)【治療】⑴保持呼吸道通暢，防治呼吸道感染。⑵嚴密觀察意識、瞳孔、顱內(nèi)壓、生命體征變化，有條件時進行重癥監(jiān)護。⑶傷后早期行CT掃，情嚴重時應(yīng)該動態(tài)CT描。⑷頭部抬高5°。⑸維持水電解質(zhì)平衡。⑹藥物治療：脫水可用20﹪甘露醇25﹪山梨醇20甘油果糖等藥物；其他可酌情使用止血藥、激素、腦細胞活化劑、鈣離子通道阻滯劑、抗生素等藥物。原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷中腦、橋腦、延髓部分，傷后立即發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】⑴意識障礙：傷后立即昏迷，昏迷持續(xù)長短不一，可長達數(shù)月或數(shù)年，直至植物生存狀態(tài)。⑵生命體征改變：傷后出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升。⑶眼球和瞳孔變化：可表現(xiàn)為瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球別離。⑷雙側(cè)椎體束征陽性可表現(xiàn)為側(cè)肌張力增高反射亢進以及病理征陽性嚴重者呈緩慢狀態(tài)。⑸去皮層或去大腦僵直。

【診斷】顱腦損傷后立即陷入昏迷，瞳孔大小多變，眼球別離，四肢肌張力增高，去大腦僵直發(fā)作，生命體征不穩(wěn)，此時假設(shè)CT排除顱內(nèi)血，則原發(fā)性腦干損傷的診斷可以成立?！捐b別診斷】見腦挫裂傷鑒別診斷部分?！局委煛竣疟３趾粑劳〞场＂迫斯ざ叩蜏刂委?。⑶控制腦水腫、腦腫脹。⑷止痙藥物。⑸改善腦組織代謝藥物。⑹加強護理。繼發(fā)性腦干損傷是指顱腦損傷后于顱內(nèi)壓增高限性顱內(nèi)血腫和腦水腫使腦干發(fā)生偏側(cè)移位，造成小腦幕切跡壓迫中腦腦缺血、軟化和壞死。繼發(fā)性腦干損傷的發(fā)生常需一段時間間的長短取決于急性腦受壓的程度和個體的代償能力型病例表現(xiàn)為小腦幕切跡疝的臨床過程?！九R床表現(xiàn)】⑴頭痛、嘔吐、煩躁。⑵瞳孔變化和對光反射：傷側(cè)瞳孔縮-擴大，最好雙側(cè)瞳孔均擴；對光反射開始遲鈍，最后消失。⑶肢體功能：受傷對側(cè)肢體運動功能障礙，可以是輕癱、全癱，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。⑷生命體征：呼吸加快、變慢或不規(guī)則；脈搏頻數(shù)或沉緩；血壓升高，晚期則下降；體溫可以不升?！局委煛恐委熤饕羌皶r的去除急性鬧受壓的病因多需要手術(shù)治療術(shù)的目的是清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織改善顱內(nèi)壓力手術(shù)中可根據(jù)情況決定是否敞開硬腦膜是否去除顱骨骨瓣，以求獲得最大限度的顱內(nèi)減壓作用?！痉诸悺扛鶕?jù)血腫在顱腔內(nèi)的解剖位置可分為：⑴硬腦膜外血腫：多為加速傷，常伴有顱蓋骨折?？沙霈F(xiàn)中間清醒期。⑵硬腦膜下血腫：多為減速傷，血腫常發(fā)生于對沖部位，通常伴有腦挫裂傷。⑶腦內(nèi)血腫：多為減速傷，血腫常發(fā)生于對沖部位，均伴有不同程度的腦挫裂傷。⑷多發(fā)性血腫：指顱內(nèi)同一部位或不同部位形成兩個或兩個以上血腫。⑸顱后窩血腫：由于顱后窩代償容積小，易發(fā)生危機生命的枕骨大孔疝，故單列一類。⑹遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：是指傷后首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫，再次CT掃出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。根據(jù)血腫在傷后形成的時間可分為：⑴特急性顱內(nèi)血腫：傷后3h內(nèi)成。⑵急性顱內(nèi)血腫：傷后h～3d形。

〔〔一〕⑶亞急性顱內(nèi)血腫：傷后3d～3周成。⑷慢性顱內(nèi)血腫：傷后3周上形成?！驹\斷要點】⑴病史：詳細了解受傷時間、原因及頭部著力部位。⑵了解傷后意識障礙變化情況：如原發(fā)性昏迷程度和時間，有無中間清醒期或好轉(zhuǎn)期。⑶顱內(nèi)壓增高癥狀。⑷局灶癥狀：可出現(xiàn)偏癱、失語、局灶性癲癇等。通常在傷后逐漸出現(xiàn)，與腦挫裂傷傷后立即出現(xiàn)上述癥狀有所區(qū)別。⑸腦疝癥狀。⑹其他癥狀：主要包括精神癥狀和大小便失禁等。【輔助檢查】⑴顱骨平片：應(yīng)列為常規(guī)檢查，顱骨骨折對診斷顱內(nèi)血腫有較大的參考價值。⑵CT掃：是診斷顱內(nèi)血腫的首選措施。①急性硬膜外血腫：主要表現(xiàn)為顱骨下方梭形高密度影，常伴有顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。②急性硬膜下血腫：主要表現(xiàn)為顱骨下方新月形高密度影，伴有點狀或片狀腦挫裂傷。③急性腦內(nèi)血腫：表現(xiàn)為腦內(nèi)高密度區(qū)，周圍常伴有點狀片狀高密度出血灶以及低密度水腫區(qū)。④亞急性顱內(nèi)血腫：常表現(xiàn)為等密度或混合密度影。⑤慢性顱內(nèi)血腫：通常表現(xiàn)為低密度影。⑶MRI掃描于急性顱內(nèi)血腫診斷價值不如描對亞急性和慢性顱內(nèi)血腫特別是等密度血腫診斷價值較大?！局委煛竣欧鞘中g(shù)治療：適應(yīng)證主要包括以下方面①無意識進行性惡化。②無新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進行性加重。③無進行性加重的顱內(nèi)壓增高。④CT掃描示：除顳區(qū)外大腦凸面血腫<30ml無明顯占位效應(yīng)，環(huán)池和側(cè)裂>4mm，顱后窩血腫<10ml。顱腔容積壓力反應(yīng)良好。⑵手術(shù)治療①手術(shù)治療的適應(yīng)證主要包括：有明顯的臨床癥狀和體征的顱內(nèi)血腫掃描顯示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；幕上血腫>30ml顳區(qū)血腫20ml、幕下血腫>10ml；者意識障礙進行性加重或出現(xiàn)再昏迷。②手術(shù)治療的方法包括：顱骨鉆孔探查術(shù)、開顱血腫清除術(shù)以及鉆孔引流術(shù)。二．

常見的腦腫瘤大腦凸面腦膜瘤大腦凸面腦膜瘤系指腫瘤的附著處既不在顱底硬腦膜上，也沒有侵犯硬腦膜靜脈竇的任何部位的腦膜瘤。大腦凸面腦膜瘤占全部腦膜瘤的～?！静±怼坎±眍愋鸵詢?nèi)皮型和纖維型最為多見。腫瘤呈球形與腦膜緊密粘連，接受頸內(nèi)、外動脈雙重供血。部分病例腫瘤侵犯至硬腦膜外，引起顱骨增生、變薄或被侵蝕破壞。約.5%

的凸面腦膜瘤為多發(fā)性。女性、年長者多見。【分型】最初分型：根據(jù)腫瘤部位分為額葉、旁中央葉、頂葉、枕葉和顳葉諸型。Cushing等則將大腦凸面腦膜瘤分為冠狀縫前型、冠狀縫型、冠狀縫后型、旁中央葉型、枕葉和顳葉型。近年來提出根據(jù)腫瘤的附著部位將將大腦凸面腦膜瘤分為前、中、后部及顳葉四型。前部型系指腫瘤生長及附著部位處于冠狀縫前者型指腫瘤生長及附著部位處于中央溝區(qū)域，以感覺區(qū)為主者，后部型則指腫瘤生長及附著部位處于頂后區(qū)者，顳葉型則說明腫瘤主要在顳葉內(nèi)生長，巖部腫瘤向中后部生長并突向顳葉者亦屬此類?！九R床表現(xiàn)】大多數(shù)人有較長的病史，可以有頭痛、精神癥狀、癲癇等。前部型膜瘤，尤其是額極者，早期癥狀不明顯，腫瘤增大后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和癲癇大發(fā)作額受壓者可有精神狀年患者這精神癥狀改變易誤認為腦動脈硬化而誤診。應(yīng)引起注意。中部型尤其是中央溝區(qū)凸面腦膜瘤以運動和〔或〕感覺體征和癥狀為主，可致局限性癲癇，或由局限性轉(zhuǎn)為癲癇大發(fā)作，即所謂“杰克遜癲，發(fā)作形式由面部或手開始局限性抽搐后發(fā)身大發(fā)作人現(xiàn)病灶對側(cè)肢體運動或覺障礙，上肢常比下肢重，中樞性面癱明顯。后部型狀較少，以視野受損為主要特征，可有同向偏盲。顳葉型腦凸面腦膜瘤除引起癲癇外，尚可有以面部和上肢為主的中樞性癱瘓。腫瘤位于優(yōu)勢半球時，可出現(xiàn)感覺性或命名性失語癥，向外側(cè)裂生長著也可出現(xiàn)運動性失語。假設(shè)此類腫瘤生長相當大，并壓迫大腦腳至對側(cè)天幕時，出現(xiàn)同側(cè)肢體癱瘓?！驹\斷】1.CT掃確率達100%掃描示密度增高的腫塊伴有廣泛密度減低的腦水腫區(qū)，增強后更為明顯血造影CTA還能顯示血管情況。2.MRI.：雖小的、鈣化的腦膜瘤不伴有灶周水腫者有時漏診，但能精確確認硬膜竇有無侵蝕，因而取代了血管造影。血管造：以了解供血情況或術(shù)前供瘤血管栓塞。腦電圖查：對于引起癲癇癥者可作為術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測，并指導(dǎo)藥物治療。【鑒別診斷】1.原發(fā)性癲癇。與同部的神經(jīng)膠質(zhì)瘤鑒別?！局委煛恐委煘槭中g(shù)切除。一般均能做到全部切除，且效果較好。大腦凸面腦膜瘤手術(shù)的基本要點如下。對于腦腫嚴重者，手術(shù)前至少口服激素1周手術(shù)當天靜脈給予激素。2.術(shù)前30分鐘靜脈給予抗生素3.對于無癲癇病史者，術(shù)前一周服丙戊酸鈉，手術(shù)當天靜脈給藥預(yù)防癲癇發(fā)作4.頭位根據(jù)腫瘤的位置及大小決。大多數(shù)的額葉、顳葉、頂葉的凸面腦膜瘤可采用仰臥位，枕葉或較大的頂葉腦膜瘤可采用俯臥位臥或半坐位。用頭架固定頭位切口位置位于最高地點，骨瓣與地面平行。5.切口根據(jù)腫瘤的位置與大小〔腫瘤為中心〕設(shè)計，要考慮皮瓣的血供和美觀，通常采用“馬蹄形”切口。如采用微骨孔入路，術(shù)前1d于瘤頭皮投影處放置標志物，并行MRI或CT掃描位。對于小的病，術(shù)中可應(yīng)用立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航。

6.可將皮瓣與骨瓣一起翻開，也鉆孔后以銑刀取下骨瓣。如顱骨受侵，可咬除或用銼刀銼平被腐蝕部分。單純內(nèi)板受侵，可用顱鉆磨除受累內(nèi)板。7.環(huán)繞腫瘤邊界外1cm處開硬腦膜。如腫瘤與硬腦膜附著點小，可采用“馬蹄形”切口。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術(shù)中牽開腫瘤。8.腫瘤切除。用雙極電凝鑷在腫壁與腦組織蛛網(wǎng)膜之間別離，使用腦棉確保別離面完整較小時腫瘤別離后完整切除較大且軟的腫瘤超聲吸引〕做腫瘤內(nèi)大部切除再離腫瘤周的邊界可防止過度牽拉腦組織并有利于腫瘤切除于堅硬有鈣化的腫瘤可用磨鉆從內(nèi)部切除腫瘤組織可用激光氣化減小腫瘤體積在腫瘤側(cè)電凝和別離腫瘤的供血血管。切除腫瘤累及的硬腦膜并電凝硬腦膜緣。9.確切止血，氧化纖維素覆蓋瘤，仔細縫合或嚴密修補硬腦膜，逐層關(guān)顱。10.術(shù)后激素治療從減量到停止少1。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風險。持續(xù)使用抗癲癇藥物3～6個，有癲癇病史的患者可適當延長用藥時間?！绢A(yù)后】大腦凸面腦膜瘤預(yù)后較好。手術(shù)死亡率在世紀年已降至。近年來，隨著顯微手術(shù)的廣泛應(yīng)用，近期療效更佳。然而，部分腫瘤手術(shù)治療的遠期療效仍不十分樂觀，主要在于術(shù)后復(fù)發(fā)和癲癇方面能否滿意解決。(二)

膠質(zhì)瘤腫瘤起源于神經(jīng)外胚層如神經(jīng)間質(zhì)細神經(jīng)膠質(zhì)室管膜脈絡(luò)叢上皮及松果體等〕和神經(jīng)實質(zhì)細胞〔如神經(jīng)元的發(fā)生率高，占顱內(nèi)腫瘤的4﹪左右。本類腫瘤包括星形細胞瘤、多形性膠質(zhì)母細胞瘤、少枝膠質(zhì)母細胞瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤、松果體瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、膠樣囊腫及神經(jīng)節(jié)細胞瘤等。星形細胞瘤是膠質(zhì)瘤中最常見的類型源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)與灰質(zhì)的星形細胞的各部位均可發(fā)生成多發(fā)生大腦半球以葉和顳葉多見頂及枕葉次之。兒童多發(fā)生在小腦半球和蚓部，其次為腦干、丘腦及視神經(jīng)等?！静±怼扛鶕?jù)腫瘤的組織學(xué)特點，星形細胞瘤可分為原纖維型、原漿型、肥胖細胞型、纖維細胞型、間變性或惡性型及混合型種型。【診斷要點】⑴腦的各部位均可生長。⑵緩慢起病。⑶癲癇發(fā)作。⑷精神異常。⑸神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。⑹顱內(nèi)壓增高癥狀。⑺X線片：頭顱平片顯示顱內(nèi)壓增高征象，如指紋增多、鞍背骨質(zhì)吸收等，少數(shù)患者可見腫瘤鈣化血造影顯血管受壓移位室造影表現(xiàn)腦室系統(tǒng)受腫瘤壓迫而引起的相應(yīng)變形及移位。⑻放射性同位素掃描可見瘤區(qū)射性同位素濃集假設(shè)腫瘤囊性變可見囊腫區(qū)放射性濃度減低。⑼、MRI掃：多顯示低密度影，數(shù)為高密度或等密度影，如有囊性變則瘤區(qū)為

低密度影。腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，瘤周常伴有腦水腫帶。腦室可有受壓、變形和移位。MRI在低級別星形細胞瘤影像上T1與值延長，在加權(quán)像上呈不明顯的低信號，在加權(quán)像上呈明顯的高信號。高級別星形細胞瘤者，瘤體呈長T1與長T2信號。增強后瘤組織明顯強化而圍水腫區(qū)及瘤內(nèi)變區(qū)不強化體信號高低不一瘤壁或瘤內(nèi)的鈣化有時呈無信號影。【治療】⑴手術(shù)切除：①全切位于額葉及顳葉前部星形細胞瘤將腫瘤連同腦葉一并切除孤性腫瘤，呈結(jié)節(jié)狀或囊性的瘤體，沿周邊別離切除之。②部分切除：腫瘤呈侵潤生長，侵及多腦葉或丘腦、基底節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，只能做部分或大部分切除，并同時行去骨瓣減壓術(shù)。③立體定向放射外科治療。④化學(xué)治療。⑤復(fù)發(fā)性腫瘤可依據(jù)患者全身情況及腫瘤良惡程度，適當選擇再次手術(shù)，或應(yīng)用放射與化學(xué)治療，以控制腫瘤發(fā)展。多形性膠質(zhì)母細胞瘤發(fā)生率較高，約占膠質(zhì)瘤的5﹪，僅次于星形膠質(zhì)細胞瘤居第二位，好發(fā)于大腦半球額最多見，依次為顳葉葉枕葉丘、基底節(jié)、側(cè)腦室、腦干及小腦。腫瘤生長快，周圍組織水腫明顯?！驹\斷要點】⑴顱內(nèi)壓增高癥狀。⑵癲癇發(fā)作。⑶精神癥狀。⑷腦局灶癥狀。⑸腰椎穿刺腦脊液檢查：多有顱內(nèi)壓增高，瘤卒中時腦脊液常含紅細胞，蛋白含量高和白細胞增多，有時可查到腫瘤細胞。⑹頭顱X線：可顯示顱內(nèi)壓增高征，腫瘤無明顯鈣化。⑺放射性同位素：診斷陽性率較高，瘤區(qū)顯示同位素濃集。⑻腦血管造影。⑼腦室造影。⑽CT及MRI掃描：見混雜密度或高密度腫瘤影，腫瘤囊性變著則為低密度區(qū)。瘤周水腫較廣泛，占位效應(yīng)明顯。比照增強亦明顯可見長T1與長T2異常號腫物，信號不均，可成蜂窩狀。瘤內(nèi)的鈣化斑呈無信號區(qū)，囊變區(qū)則呈更長T1與長T2值【治療】⑴手術(shù)治療：切除腫瘤的方式與星形細胞瘤相似。⑵術(shù)后治療：輔以放射或化學(xué)治療，有條件者亦可行立體定向放射外科治療，如刀或伽馬刀，可延長患者生存期。⑶腦脊液分流手術(shù)有顯腦室張且腫瘤位于腦深部靠近中線結(jié)構(gòu)術(shù)難以到達理想切除者應(yīng)先行腦室腹分流術(shù)以緩解顱內(nèi)壓增高待病情穩(wěn)定后再做輔助性治療。少枝膠質(zhì)細胞瘤是一種較少見的膠質(zhì)瘤，它常與星形細胞瘤共存，稱為混合型性膠質(zhì)

細胞瘤上各部位均可發(fā)生以額葉及顳葉較多葉枕葉次之數(shù)于胼胝體、丘腦、腦室及小腦與腦干內(nèi)。腫瘤發(fā)展緩慢?！驹\斷要點】⑴病程較長常癥狀與體征與星形細胞瘤基本相同，但顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較晚。⑵顱骨X線片：可顯示腫瘤鈣化斑，呈條狀或點、片狀，腫瘤鈣化率高達70。⑶CT及MRI掃描病為低密度影化多見周水腫程度較輕照增強較明顯。MRI與多形性膠質(zhì)細胞瘤影像基相似，增強后一般無強化，或有輕度強化，惡變著則明顯強化?！局委煛竣攀中g(shù)治療：切除方式與星形細胞瘤相同，應(yīng)盡可能全切除腫瘤。⑵術(shù)后放療及化療可生存期長。室管膜瘤發(fā)生于腦室的室管膜細胞膠質(zhì)瘤的19小幕下約為60﹪瘤體多位于腦室內(nèi)，少數(shù)則在腦室旁組織內(nèi)，常呈緩慢。侵潤性生長?！静±怼扛鶕?jù)組織學(xué)特點分為：乳頭狀室管膜、粘液乳頭狀室管膜瘤。室管膜下瘤及間變性或惡性室管膜瘤。【診斷要點】⑴顱內(nèi)壓增高征象。⑵丘腦下部癥狀：第三腦室室管膜瘤多有視神經(jīng)壓迫和丘腦下部癥狀，或表現(xiàn)雙眼上視障礙，發(fā)作性頭痛、嘔吐與低熱。⑶診斷性檢查：腦脊液蛋白增高，顱骨X平見有鈣化斑塊，腦室造影顯示腦室擴大及腫瘤充盈缺損CT及MRI可楚地顯示腫瘤大小、形狀、有無鈣化及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系?！局委煛竣攀中g(shù)切除腫瘤依瘤的部選擇手術(shù)入路顱后窩入路切除第四腦室腫瘤上入路切除側(cè)腦室或第三腦室腫瘤。⑵腦脊液分流手術(shù)對瘤部分或次全切除者行脊液分流術(shù)建新的腦脊液循環(huán)通路。術(shù)后輔以放療及化療。⑶立體定向放射外科治療。本病屬于惡性程度很高的腫瘤，起源于小腦蚓部或第四腦室頂?shù)暮笏璺寂咛埩艚M織。以兒童及青少年多見。腫瘤細胞可隨腦脊液播散至蛛網(wǎng)膜下腔或轉(zhuǎn)移至顱外?！驹\斷要點】⑴病程短主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和小腦癥狀可出現(xiàn)頭圍增大為罐音，侵及鬧腦干者常有顱神經(jīng)障礙及長束受損體征。⑵診斷性檢查：腦脊液蛋白含量及白細胞數(shù)可增高，有的可查到瘤細胞。腦室造影顯示導(dǎo)水管以上腦室對稱性擴大段水管及第四腦室向前移位四腦室有充盈缺損或不顯影。及可楚地顯示腫瘤，周水腫輕CT見瘤為高密度或等密度影，類圓形，邊界清楚，周圍水腫帶為低密度MRI體呈長與T2信，增強后明顯均一強化，少數(shù)可見厚薄不均的環(huán)狀強化?！局委煛?/p>

〔〔三〕⑴手術(shù)切除腫瘤一可達全切目的。⑵放療或化療對瘤有殘留者可采用放射治療，因其對放療很敏感。除局部照射外，應(yīng)包括全腦和椎管照射，以防止播散腫瘤發(fā)展。并加用化學(xué)治療。垂體腺瘤垂體腺瘤是發(fā)生于腺垂體的良性腫瘤。【分類】★根據(jù)腫瘤大小分：微腺瘤：瘤體直徑1cm大腺瘤：瘤體直徑1～3cm，突破膈。巨大腺瘤：瘤體直徑3cm?！锔鶕?jù)蘇木-伊紅染色對垂體細胞的嗜色性分：嫌色性腺瘤；嗜酸性腺瘤；嗜堿性腺瘤。★根據(jù)免疫組化將垂體腺瘤按功能分：1.激素分泌活性腺瘤：①生長激腺瘤GH腺瘤催素瘤〔腺促腎上腺皮質(zhì)激素〔ATCH腺瘤甲腺素〔TSH瘤⑤性腺素〔FSH和LH腺〕2.非激素活性腺瘤：無功能細胞瘤。GH【臨床表現(xiàn)】指端肥大癥或巨人癥的臨床表現(xiàn)。其就診的主訴常有：1.手肥大，面容增寬。2.糖病。3.高壓。4.周神經(jīng)病變。5.打或睡眠呼吸暫停。6.性減退或閉經(jīng)。7.泌。8.視減退等?！驹\斷標準】1.指肥大癥或巨人癥的臨床表現(xiàn)。2.血GH水大于5μg/L(5ng/ml)3.CT或MRI掃提示鞍區(qū)病變?！局委煛恐饕椒ㄓ惺中g(shù)、放療和藥物治療三種。（一）手治療垂體腫瘤手術(shù)治療的目的主要在于①選擇性腺瘤切除。水平恢復(fù)正常。③臨床癥狀消失。④防止并發(fā)癥發(fā)生。常用的兩種手術(shù)入路日下：1．經(jīng)開顱垂體瘤切除術(shù)。2．經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)。（二）放神經(jīng)放射學(xué)、組織學(xué)和術(shù)中觀察認為腫瘤為侵襲性生長者，有必要行放療。（三）藥治療1.多胺受體興奮類藥物。2.生抑素，效果好，但價格昂貴。PRL腺【臨床表現(xiàn)】女性多見，主要表現(xiàn)為泌-閉綜合癥，男性早期以性功能減退為主，腫瘤瘤體增大時，則表現(xiàn)為壓迫癥狀，引起視力下降和垂體功能低下等?！驹\斷標準】1．泌-閉經(jīng)綜合癥和腫瘤壓迫癥狀。2．血PRL水大于2005μg/L。

三三3．CT或MRI掃提示鞍區(qū)病變?！局委煛恐饕椒ㄓ惺中g(shù)、放療和藥物治