分步阻斷肝臟血流在肝門區(qū)腫瘤切除中的應用

分步阻斷肝臟血流在肝門區(qū)腫瘤切除中的應用劉江文 魯才章, 夏軍強, 王奇, 曾勇, 程南生, 嚴律南【摘要】目的:探討分步肝臟血流阻斷技術在肝門區(qū)腫瘤切除中的應用.方式:對采納第一肝門阻斷法（Pringle法）和常溫下全肝血流阻斷法（THVE）相結合切除12例肝門區(qū)腫瘤的臨床資料進行回憶性分析，統(tǒng)計腫瘤和血管的毗鄰關系、阻斷次數(shù)、阻斷時刻、術中出血量、輸血量、術后并發(fā)癥等指標.結果:本組Pringle法平均阻斷±次，第一肝門平均阻斷時刻(46±31)min；THVE平均阻斷±次，平均阻斷時刻(16±8)min；術中出血量平均(1255±366)mL,輸血量平均(804±246)mL；術中修補下腔靜脈4次，主肝靜脈2次，門靜脈骨干2次；術后肝功中ALT、膽紅素有不同程度升高，經醫(yī)治2~3wk后恢復正常，未發(fā)生肝功能衰竭、肝腎綜合征等嚴峻并發(fā)癥，全組均痊愈出院.結論:Pringle法與THVE分步結合利用可增加肝門區(qū)腫瘤手術的平安性，術中B型超聲對肝門區(qū)腫瘤的切除有重要的應用價值；歸并有肝硬化者需慎用此法.【關鍵詞】 全肝血流阻斷；肝門血流阻斷；肝腫瘤；肝切除術；肝門Application ofsteppedhepatic bloodflowexclusion forresectionoflivertumorsinvolvinghepatichilarregionAbstract】AIM:Tostudytheusageofsteppedhepaticbloodflowexclusionforresectionoflivertumorsinvolvinghepatichilarregion.METHODS:Theclinicaldataof12casesoflivertumorsinvolvinghepatichilarregionwereretrospectivelyanalyzed.Theselivertumorswereresectedbycombiningthefirsthepaticportalcontrol(Pringlemaneuver)withnormothermictotalhepaticvascularexclusion(THVE).Theseindicesincludingtherelationoflivertumorsandimportantvessels,numbersandtimesofhepaticbloodflowexclusion,intraoperativebloodlossandbloodtransfusion,postoperativecomplicationswereanalyzed.RESULTS:Themeannumbersandtimesofhepaticbloodflowexclusionwere±and±m(xù)inrespectivelyforPringlemaneuver,andwere±and±m(xù)inrespectivelyforTHVE.Themeanvolumeofintraoperativebloodlosswas(1255±366)mL,andthatofbloodtransfusionwas(804±246)mL.Duringresections,inferiorvenacavewererepairedin2cases,mainhepaticveinsin2cases,portalveinsin2cases.Theserumalaninetransaminase(ALT)andbilirubinraisedbydifferentdegreesafteroperation,butrecoveredtonormallevelin2-3weeksaftertreatment.Noliverfunctionfailure or other serious postoperative complications werereported. All patients werecured. CONCLUSION:Thetechnique ofsteppedhepatic bloodflowexclusion combiningPringle maneuverwithTHVEcanimprovesafetyforresectionoflivertumorsinvolving hepatic hilar region. Intraoperative ultrasound playsanimportantrole.Thetechniqueshouldbeusedcautiouslyinthepatientswithcirrhosis.Keywords】totalhepaticvascularexclusion;pringlemaneuver;liverneoplasms;hepatectomy;hepatichilarregion引言臨床上將累及肝臟 1,4,5,8 段內的腫瘤稱為肝門區(qū)腫瘤 , 由于病變毗鄰或侵犯肝內外骨干血管 (下腔靜脈肝后段、主肝靜脈根部及門靜脈左右干), 一旦傷及會發(fā)生難以操縱的大出血 . 如何合理地操縱術中出血、提高肝門區(qū)腫瘤的切除率是肝臟外科的一大難題 . 第一肝門阻斷法（Pringle 法）是指入肝血流的全阻斷；而常溫下全肝血流阻斷法（totalhepaticvascularexclusion,THVE ）是指通過阻斷肝臟出、入血流，使肝臟處于無血流狀態(tài)下進行手術操作，兩種阻斷方式各有優(yōu)缺點. 本文通過將Pringle法與THVE法分步切除肝門區(qū)腫瘤取得良好療效.對象和方式對象12（男9,女3）例患者,年齡25～65（平均）歲.全數(shù)經B超、增強CT或MRI診斷為尾葉、中葉的單發(fā)占位病變,肝內無播散,肝外無轉移,門脈無癌栓.HBsAg(+)5例,HCV(+)1例,AFP增高(>200ng/mL)8

例,

歸并結節(jié)性肝硬化

5例,

脾臟腫大伴脾功能亢進2例. 術前肝功能Child A級9例,Child B級3例. 肝臟腫瘤的部位（按Couinaud肝段分法）及毗鄰血管的情形有必然不同(表1).表1本組臨床資料及術中肝臟血流阻斷情形方式氣管內插管靜脈復合麻醉,橈動脈置管監(jiān)測動脈壓，頸內靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）.采納反“L”型或“人”字型切口,輔以腹壁懸吊拉鉤.常規(guī)切除膽囊,離斷肝周韌帶,充分游離肝臟.在左腎靜脈平面上方的位置游離肝下下腔靜脈（infrahepaticvenacava，IVC），沿鐮狀韌帶矢狀位方向解剖出肝上下腔靜脈(suprahepaticvenacava,SVC)前壁及左右冠狀韌帶，分離肝裸區(qū).別離于肝十二指腸韌帶,IVC,SVC預置8號尿管（圖1A，B）.中央型肝癌通過術中B超明確腫瘤與血管關系后，設計肝切除途徑,電刀切開肝被膜,鉗夾切開周邊肝實質,出血較多時，間歇性阻斷第一肝門，每阻斷15～20min后開放5min；當切至近第一、二肝門或下腔靜脈時,依次阻斷第一肝門,IVC,SVC，在無血狀態(tài)下切除肝腫瘤，修補因腫瘤侵犯而傷及的血管破口. 尾葉腫瘤通過解剖第三肝門，認真結扎肝短靜脈，當傷及肝短靜脈或下腔靜脈時，當即行THVE，50Prolene線予以修補.處置完畢后，按阻斷時相反順序開放肝血流，電刀或氬氣刀肝斷面完全止血，斷面不縫合以利引流.2結果12例均采納Pringle 法與THVE相結合技術，Pringle 法平均阻斷（±）次，第一肝門平均阻斷時刻（ 46±31）min；THVE平均阻斷（±）次，平均阻斷時刻（16±8）min；為明確腫瘤與肝門區(qū)血管關系，12例患者中9例術中利用B超定位；手術切除方式：肝中葉切除6例，其中1例切除部份膈??；不規(guī)那么切除 3例，包括劈開 5段切除8段腫瘤2例（圖1C，D）；肝尾葉切除3例(圖1E，F(xiàn))，其中1例為尾葉＋左半肝切除；脾臟腫大伴脾功能亢進的2例同時行脾切除術.術中平均出血量（1255±366）mL,輸血量平均（804±246）mL.術中修補下腔靜脈4次(圖1F)，主肝靜脈2次，門靜脈骨干2次.術后顯現(xiàn)腹水8例,胸腔積液9例,切口脂肪液化3例,膽漏2例,未發(fā)生肝功能衰竭、肝腎綜合征等嚴峻并發(fā)癥，但術后均顯現(xiàn)肝功酶學指標不同程度的升高，最高者ALT高于正常20倍以上，4例顯現(xiàn)輕度黃疸，經A:SVC預置阻斷帶（箭頭所示肝上膈下下腔靜脈）;B:肝十二指腸韌帶、IVC預置阻斷帶(箭頭所示肝下左腎靜脈上方下腔靜脈);C:MRI顯示腫瘤位于8段肝實質內，肝右靜脈、肝中靜脈之間(如箭頭所示);D:術中B超定位，劈開5段切除8段內肝腫瘤(箭頭示腫瘤切除部位);E:MRI顯示尾葉腫瘤與下腔靜脈、門靜脈毗鄰關系（箭頭示尾葉腫瘤）;F:尾葉腫瘤切除后顯露肝后下腔靜脈（箭頭示行THVE后修補下腔靜脈處，其上方為鈦鋏）.圖1腫瘤位置及手術情形保肝利膽等醫(yī)治后，均在3wk內恢復正常.平均住院天數(shù)21(17~34)d，全數(shù)治愈出院.術后病理診斷：肝細胞癌8例,膽管細胞癌2例,血管滑膩肌細胞瘤1例，神經鞘膜瘤(富于細胞型)1例.討論Pringle法是肝臟外科止血的傳統(tǒng)方式,隨著最近幾年來肝臟熱缺血時限的進一步擴大,其在臨床上的應用也愈來愈普遍.它保留了來自下腔靜脈反向循環(huán)血液對肝臟的灌注,對維持肝臟功能有重要作用.但在切除毗鄰、擠壓乃至侵犯到主肝靜脈、肝后下腔靜脈的腫瘤時,難以操縱肝靜脈和下腔靜脈的出血.而THVE技術那么能更好地操縱出、入肝血流,達到“無血切肝”成效.但由于肝血流完全阻斷,肝臟熱缺血產生的不利阻礙較Pringle 法大，這可能與阻斷了具有必然氧分壓的靜脈血回流對肝臟的營養(yǎng)作用有關［1］.據(jù)文獻報導，手術時分步結合Pringle法和THVE技術,可幸免術中肝靜脈和腔靜脈損傷致大出血的危險,保證平安、完全地切除全數(shù)瘤體，而且能縮短下腔靜脈的阻斷時刻 , 減輕對全身血流動力學的阻礙,增強肝臟對血流阻斷的耐受能力和機體的調劑能力［2］.咱們利用Pringle法和THVE各自技術優(yōu)勢,先將Pringle法用于遠離血管的肝實質切開的操作中,再將THVE技術用于毗鄰肝內大血管和肝門時復雜、危險的步驟中,發(fā)揮無血視野優(yōu)勢，以保證完全切除病變和愛惜、修補重要血管.本組THVE中修補下腔靜脈4例次、主肝靜脈 2例次、門靜脈骨干 2例次，均從容完成.為了準確判定腫瘤可否切除,在術前要采納各類影像學方式對腫瘤與肝臟各管道之間的關系有一個充分的評判,尤其是要注意腫瘤與腔靜脈和肝靜脈的關系.術中B超不僅可清楚地顯示病灶與腔靜脈在各個方位上的關系,還能夠顯示各肝葉及肝段的血管,尤其是肝靜脈的散布、門靜脈的走行,為手術方案的選擇提供指導.專門對位于肝實質深處的腫瘤，術中B超不僅可尋覓腫瘤的部位，還可明確腫瘤與重要血管的關系，以防誤傷.若是B超、CT和/或MRI提示病灶與大血管之間關系緊密,切肝前應預置阻斷帶.本組12例患者中9例利用術中B超，專門是兩例8段腫瘤，術前MRI顯示腫瘤座落于肝右靜脈、肝中靜脈之間，術中因腫瘤位于肝實質內觸摸不清，采納B超定位，明確與毗鄰血管的關系，并設計切除線路，劈開5段肝實質，充分顯露切除野，完整切除8段內腫瘤，未傷及重要血管.THVE阻斷時限當前尚無定論，其取決于肝臟的儲蓄功能、有無肝硬化和肝硬化的程度.Moussa等［3］報導48min內的THVE對正常肝組織超微結構的損害都可逆轉 .THVE的最大不足在于對機體血流動力學的阻礙, 血流動力學的耐受性與有無肝硬化和肝硬化程度有必然的關系［4］. 在歐美國家，THVE已普遍用于中央型或龐大肝腫瘤的切除中［5］. 由于我國肝癌患者大多源于肝硬化 , 這在專門大程度上限制了THVE的應用.本組1例肝中葉癌伴輕中度肝硬變者阻斷20min,術后第1日ALT升至U/L，第2日升至U/L，高于正常20倍以上，術后3wk漸降至正常，因此對肝硬變者必需盡可能縮短阻斷全肝血流時刻.本組THVE僅在臨近肝門或傷及大血管行修補時才利用，最長時刻35min,5 例歸并肝硬化者阻斷時刻操縱在 20min之內，盡管術后肝功能呈一過性損害，但經處置后，均順利恢復，有效地避免了肝功能衰竭的發(fā)生.阻斷SVC是無血切肝術的關鍵環(huán)節(jié),SVC適于阻斷的部位有兩處,別離位于:①膈上段：膈與右心房下腔靜脈口之間，長度為（±）mm;②肝上段：膈與肝上緣之間，長度為（±）mm［6］.如能在肝上段阻斷,不需開胸,既簡化手術,又有利于患者恢復.但假設腫瘤緊靠膈肌,在膈下預置阻斷帶有困難者不要勉強從事,以防顯露不清而分破腔靜脈壁,應果斷開胸在心包內阻斷SVC為穩(wěn)妥.本組11例均在膈下成功阻斷SVC，僅1例龐大肝中葉腫瘤呈外生性生長，侵犯膈肌，切除部份膈肌后，在心包內阻斷肝上下腔靜脈，行THVE25min,術后恢復順利.【參考文獻】［1］HiratsukaK,KimYT,NakashimaK,etal.Tissueoxygenpressureduringprolongedischemiaofliver［J］.JSurgRes，2000,92(2):250-254.2］李曉陽.分步肝血流