手術(shù)切口脂肪液化原因分析及防治方法探討

手術(shù)切口脂肪液化原因分析及防治方法探討張永強(qiáng)楊自權(quán)衛(wèi)小春通訊作者：衛(wèi)小春（1959通訊作者：衛(wèi)小春（1959一），男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，碩士研究生導(dǎo)師。通訊地址：山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨關(guān)節(jié)科030001摘要：手術(shù)切口脂肪液化是指手術(shù)切口處脂肪細(xì)胞的無(wú)菌性變性壞死。有少數(shù)患者因?yàn)樽陨矸逝?、糖尿病等因素，或在手術(shù)過(guò)程中術(shù)者操作不當(dāng)?shù)仍蚨鴮?dǎo)致術(shù)后切口脂肪液化。液化切口容易繼發(fā)感染，延遲愈合，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。故切口脂肪液化的防治至關(guān)重要。本文就手術(shù)切口脂肪液化的原因及防治方法進(jìn)行分析和探討，綜述如下。關(guān)鍵詞：切口脂肪液化；原因；防治Abstract：Fatliquefactionreferstotheasepticnecrosisoffatcellsinsurgicalincision.Becauseofobesity,diabetesandotherfactors,orsurgerieswhichwereimproperlyoperated,asmallnumberofpatientswereledtofatliquefactionofincision.Incisionfatliquefactioneasilyresultstosecondaryinfection,delayedhealing,andevensurgicalfailure.Therefore,thepreventionandtreatmentoffatliquefactionincisionareveryessential.Inthispaper,thecausesandthemethodsoftreatmentandpreventionofsurgicalincisionfatliquefactionareanalyzedanddiscussedasfollows.Keywords：incisionfatliquefaction;causes;prevention;treatment在外科臨床工作中，部分病人術(shù)后手術(shù)切口會(huì)發(fā)生脂肪液化，切口滲出，裂開(kāi)或部分裂開(kāi)，繼發(fā)感染，從而導(dǎo)致傷口延遲愈合，增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦增加了臨床工作者的壓力。目前關(guān)于術(shù)后切口脂肪液化的病理機(jī)制尚未明了［1］，本文就手術(shù)切口脂肪液化的原因及防治方法綜述如下。切口脂肪液化概念手術(shù)切口脂肪液化是指手術(shù)切口處脂肪細(xì)胞無(wú)菌性變性壞死過(guò)程中細(xì)胞破裂后脂滴流出，在切口內(nèi)形成的一定量液態(tài)脂肪，并伴有局部細(xì)胞反應(yīng)，屬無(wú)菌性炎癥反應(yīng)⑵。就所查閱的文獻(xiàn)及結(jié)合臨床分析，發(fā)生脂肪液化的手術(shù)切口部位以腹部多見(jiàn)，其次為下肢和胸部。目前，對(duì)于脂肪液化的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切口脂肪液化多有以下臨床表現(xiàn)［3,4］：（1）術(shù)后3~10天有黃色滲液滲出或擠壓切口局部可流出黃色滲液，一般不伴切口紅腫、發(fā)熱。（2）切口愈合不良，皮下組織分離，穿刺或撐開(kāi)切口可見(jiàn)淡黃色含脂肪滴滲液。（3）切口邊緣及皮下組織無(wú)壞死征象。（4）血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。（5）滲出液涂片見(jiàn)大量紅細(xì)胞及脂肪滴，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。（6）過(guò)度肥胖病人訴切口疼痛，縫線孔流出淡黃色滲液。體溫及局部皮溫正常。穿刺抽出黃色液體或B超檢查探及皮下積液。切口脂肪液化原因分析2.1患者因素：2.1.1肥胖研究表明氐們，切口脂肪液化多發(fā)生于體型肥胖患者，一般皮下脂肪在3cm以下的患者很少發(fā)生脂肪液化，皮下脂肪超過(guò)3cm以上的患者切口脂肪液化發(fā)生率明顯增加⑺。其原因可能是肥胖者皮下脂肪層血液循環(huán)較差，手術(shù)切開(kāi)使血液供應(yīng)進(jìn)一步障礙，在機(jī)械作用如擠壓，鉗加等刺激下脂肪組織容易發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使脂肪組織液化⑻。但也有研究認(rèn)為切口脂肪液化具有個(gè)體差異性，并非所有脂肪液化者均為肥胖體型［9］。2.1.2糖尿病LUNA?］研究表明，糖尿病是影響術(shù)后切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素之一。這可能與糖尿病患者機(jī)體免疫力差，血糖控制不理想，血液呈高凝狀態(tài)及血管病變導(dǎo)致脂肪血液供應(yīng)障礙有關(guān)。此外，糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生血管并發(fā)癥影響血液循環(huán)，進(jìn)一步降低傷口區(qū)血供，白細(xì)胞及纖維細(xì)胞修復(fù)能力受損，使肉芽生長(zhǎng)減少，同時(shí)高血糖可造成血管滲透壓增高，抑制白細(xì)胞吞噬能力，降低機(jī)體抗感染愈合能力，從而造成傷口脂肪液化，愈合不良S'12］。2.1.3其他因素：其他可能導(dǎo)致傷口脂肪液化的因素還包括貧血，低蛋白血癥及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等；另外膳食結(jié)構(gòu)單一，營(yíng)養(yǎng)不均衡，少食或基本不食動(dòng)物蛋白；術(shù)前軟組織損傷等亦是發(fā)生脂肪液化的危險(xiǎn)因素［13,14,15］。2.2手術(shù)操作因素：2.2.1術(shù)中高頻電刀使用不當(dāng)：自1917年法國(guó)人Doyen發(fā)明電刀以來(lái)［戚，在一定程度上大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少了病人術(shù)中出血。但無(wú)限度地，不正確地使用電刀，會(huì)加重組織的損傷，導(dǎo)致切口并發(fā)癥的增加，增加切口脂肪液化的發(fā)生率，延遲傷口愈合率等［17］。紀(jì)光偉等［18］認(rèn)為，當(dāng)局部溫度大于45-50°C時(shí)，就可以引起機(jī)體組織細(xì)胞變性，大于60°C時(shí)，就可以引起組織壞死，而電刀產(chǎn)生局部溫度可高達(dá)200-1000°C，大大增加了切口脂肪液化的可能。高頻電刀的使用使組織燒傷或凝固變性，同時(shí)高溫致使脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管因熱凝固作用而栓塞，是導(dǎo)致切口脂肪液化的主要因素Wo2.2.2術(shù)中切口保護(hù)不力：手術(shù)切口，特別是大型手術(shù)，切口暴露時(shí)間較長(zhǎng)，在機(jī)械作用如擠壓，鉗夾等刺激下很容易發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無(wú)菌性炎癥，使脂肪組織發(fā)生液化［8］。同時(shí)術(shù)中常用的消毒藥物如碘酒，酒精，也可能引起切口脂肪液化加。2.2.3縫合欠佳：關(guān)閉切口時(shí)因錯(cuò)位縫合或留有死腔、打結(jié)過(guò)松或過(guò)緊，可以導(dǎo)致脂肪組織間留有間隙，皮下組織血供障礙或造成脂肪組織切割傷，均易導(dǎo)致脂肪液化［13］。2.2.4其他因素：術(shù)中操作時(shí)脂肪層和肌鞘層過(guò)度分離，影響脂肪組織的血供；術(shù)中止血不徹底，滲血，血腫形成，或大塊組織結(jié)扎止血等均可能導(dǎo)致脂肪液化［13］。治療方法3.1傳統(tǒng)方法：根據(jù)切口愈合情況及滲液的多少采取不同的處理方法。滲液較少，切口大部分愈合良好，只需剪去1?2針縫線，置鹽水紗布條引流，通過(guò)換藥就可使切口愈合，不必敞開(kāi)全部切口，否則反而使愈合時(shí)間延長(zhǎng)；滲液較多，切口不愈合時(shí)，盡早完全敞開(kāi)切口，以慶大霉素鹽水紗條或黃紗條濕敷，待肉芽組織新鮮后及時(shí)二期縫合，以縮短愈合時(shí)間⑺。3.2擠壓排液法加微波儀治療：切口換藥時(shí)，如發(fā)現(xiàn)敷料有黃色滲液，不必急于拆除縫線，可反復(fù)擠壓切口排出滲液，待滲液擠盡后無(wú)菌紗布覆蓋切口，微波照射，輸出功率30w，輻射探頭距切口3-4cm，每日2次，每次30分鐘，直至切口愈合。并常規(guī)使用口服抗生素預(yù)防感染，有感染傾向者靜點(diǎn)抗生素3?5天［21］。這種方法操作簡(jiǎn)單，不需拆除縫線，切口合并感染的機(jī)會(huì)低，療效確切，使脂肪液化的治療過(guò)程明顯縮短，平均不到4天，其原因是擠壓法排出了滲液，而微波具有熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)作用，對(duì)創(chuàng)傷的愈合均起到加速修復(fù)的作用，局部組織血管擴(kuò)張，血流加快，組織細(xì)胞通透性增高，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝而促進(jìn)組織再生，此外微波的殺菌作用可預(yù)防切口感染，有利于切口愈合，切口愈合后美觀，很少留有瘢痕［22］。3.3甲基強(qiáng)的松龍局部注射：脂肪液化時(shí)切口沒(méi)有裂開(kāi)，治療前需穿刺抽出皮下積液，根據(jù)空腔大小注入適量的強(qiáng)的松龍，局部加壓包扎，外層敷料滲濕時(shí)，要及時(shí)更換，必要時(shí)還應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防感染［3］。強(qiáng)的松龍作為腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可減少內(nèi)皮脂質(zhì)的氧化和蛋白質(zhì)的降解，調(diào)整代謝紊亂和細(xì)胞外鈣離子水平，改善局部組織微循環(huán)狀態(tài)。強(qiáng)的松龍還能通過(guò)抑制脂質(zhì)氧化而增強(qiáng)局部組織突觸ATP酶活性，使創(chuàng)傷組織得到快速修復(fù)［23］。但也有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥，但又阻礙創(chuàng)口愈合，一次小劑量使用對(duì)何者起主要作用，尚缺乏研究［24］。3.4早期暴露切口，烤燈照射熱療及局部紫外線照射療法：早期去除切口敷料可使切口接觸有氧環(huán)境更充分，并有利于切口滲液的流出。若切口發(fā)生脂肪液化滲液后，仍使用敷料包扎，易使敷料浸濕，透氣性差，從而導(dǎo)致創(chuàng)面組織缺氧而影響愈合?？緹粽丈淇善鸬礁纳蒲貉h(huán)，加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)，減少創(chuàng)口分泌物，促進(jìn)愈合的作用。切口局部使用紫外線照射，可促進(jìn)局部血液循壞，使?fàn)I養(yǎng)及代謝改善，水腫，滲出易于吸收消散，具有殺菌消炎作用，可促進(jìn)肉芽組織和上皮組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合?？緹艏白贤饩€照射切口后敷以無(wú)菌敷料，防止切口污染［25］。3.5切口負(fù)壓引流療法：發(fā)生切口脂肪液化后，應(yīng)根據(jù)切口滲液多少情況采取不同的方法。滲液較少，創(chuàng)口放置3mm多孔皮管接皮球引流。滲液較多的創(chuàng)口放置多孔皮管接吸引治療儀持續(xù)吸引，同時(shí)腹部創(chuàng)口加壓包扎。皮管引流24小時(shí)少于5ml予以拔除。同時(shí)口服抗生素預(yù)防感染［26］。3.6局部加壓療法加654-2針劑切口內(nèi)注射：常規(guī)消毒液化切口周?chē)つw，擠壓切口排出滲液，予以654-2針劑10ml切口內(nèi)注射，切口局部予沙袋壓迫；一般換藥1-2次即愈。局部壓迫療法與紗條引流相比減少了異物對(duì)脂肪的刺激，擠盡切口內(nèi)液體后，局部壓迫可閉合死腔。同時(shí)654-2切口內(nèi)注射，通過(guò)改善組織細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，減少細(xì)胞壞死，從而縮短了脂肪液化切口的愈合期。度7］3.7慶大霉素聯(lián)合乙醇療法：不拆除液化切口處縫線，用手?jǐn)D盡滲液，用碘酒，75%酒精消毒切口皮膚后，用注射針頭向滲液處注入慶大霉素8萬(wàn)U，液化切口較長(zhǎng)或有多處滲液者則分點(diǎn)注入慶大霉素16萬(wàn)U，輕輕擠壓使藥物滲入周?chē)M織，再次擠出切口內(nèi)滲液及殘余藥液，然后用浸透95%乙醇的紗布2層覆蓋在切口上，稍等片刻后蓋上4層消毒干紗布。每天換藥一次，若滲液多可多次換藥；滲液停止2天后拆線。慶大霉素局部灌注以防治感染；用95%乙醇外敷使液化脂肪組織溶解于乙醇中，同時(shí)使液化脂肪水分丟失，脂肪細(xì)胞固定凝固，液性分泌物減少，消失從而使切口干燥愈合。［28］3.8糜蛋白酶療法：暴露切口，常規(guī)消毒以后，以糜蛋白酶4000U加生理鹽水5ml稀釋溶解后，將紗布浸濕填塞于切口內(nèi)，包扎切口，每天換藥一次。本制劑配成溶液后，在室溫下很快失活，因此，每次應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。糜蛋白酶屬于蛋白分解酶類(lèi)，可減少局部分泌和水腫，清潔凈化創(chuàng)面，有助于新生肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)炎癥的消散和切口愈合。［29］3.9綜合治療法：發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口處脂肪液化時(shí)，立即拆除1-2針縫線，消毒切口后，用手?jǐn)D出液化脂肪組織，用干紗布吸干水分，將貝復(fù)劑噴至切口皮下組織(150Au/cm2)，作用3分鐘。用50%高滲糖紗布條填塞裂口，2次每天，每日換藥，待滲液減少后，隔日換藥，直至新生肉芽組織生成后即將切口行蝶型膠布拉閉切口愈合。當(dāng)切口有大量滲液，全層均不愈合，皮下組織游離時(shí)，拆除全部縫線，用上述方法治療至肉芽組織新鮮無(wú)滲液后行二期縫合?；颊呔诜股仡A(yù)防感染。此法采取早期擠壓排液處理脂肪液化之切口，排盡積液，減小死腔，促進(jìn)組織愈合。貝復(fù)劑是一種外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，它對(duì)多種組織來(lái)源的細(xì)胞具有促分裂與生長(zhǎng)等作用，可直接作用于靶細(xì)胞(表皮，真皮，成纖維及血管內(nèi)皮細(xì)胞等)上的特異性受體，并通過(guò)促分裂效應(yīng)，使細(xì)胞發(fā)生分裂增殖，進(jìn)而啟動(dòng)與加速修復(fù)的過(guò)程，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面修復(fù)和再生的作用。其次采用50%高滲糖紗布條治療，能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織新生，殺菌，減少滲出，預(yù)防感染，并能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。［30］3.10VitB1,VitB12療法：常規(guī)消毒液化切口處皮膚，清理切口暴露新鮮創(chuàng)面，視切口液化長(zhǎng)度將適量VitB1,VitB12多點(diǎn)注入切口各壁內(nèi)，一般注入總量2-3ml，覆蓋無(wú)菌紗布，兩手將切口緊密對(duì)合，用無(wú)菌蝶型膠布或創(chuàng)可貼固定，不需縫合，視滲出物多少隔日或2-3日換藥一次。VitB］與碳水化合物的代謝有密切關(guān)系，對(duì)于切口愈合和支持失血的耐受都有影響。VitB12有促進(jìn)人體代謝和營(yíng)養(yǎng)血管神經(jīng)的功能，兩者可直接或間接促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，同時(shí)臨床觀察對(duì)局部有粘合作用，切口愈合快。［31］3.11其他：半導(dǎo)體激光治療，紅外線照射治療，大黃，芒硝等中藥治療等［32-34］。切口脂肪液化的預(yù)防4.1術(shù)前積極控制感染，血糖和血壓，糾正貧血及低蛋白血癥；根據(jù)術(shù)前情況，可行預(yù)防性抗生素使用。4.2對(duì)于合并軟組織損傷的病人，手術(shù)切口盡量避開(kāi)軟組織損傷處，若不能避開(kāi)，縫合時(shí)可切除明顯壞死的脂肪組織或以生理鹽水反復(fù)沖洗，將以壞死脂肪組織沖洗掉"。4.3注意保護(hù)切口。使用切口保護(hù)膜或縫干紗布條保護(hù)切口，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露。對(duì)使用止血帶的病人，應(yīng)掌握好止血帶的時(shí)間［35］。4.4合理使用高頻電刀。避免損傷真皮層，勿以高強(qiáng)電流切割組織。避免電刀長(zhǎng)時(shí)間停留或反復(fù)切割。切緣要整齊垂直，止血要徹底［35］。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，電熱手術(shù)刀與高頻電刀相比，在鋒利切割組織的同時(shí)能快速止血，明顯減少出血量，加快手術(shù)速度，且無(wú)脂肪液化，無(wú)刀片粘連，熱損傷輕微，切口愈合良好36］。適合在外科手術(shù)中推廣。4.5手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免使用暴力和反復(fù)移動(dòng)拉鉤，減少對(duì)組織的壓榨傷。4.6縫線不可反復(fù)消毒使用。對(duì)污染嚴(yán)重的手術(shù)，關(guān)腹時(shí)應(yīng)更換手套，器械；縫合前用大量生理鹽水，甲硝唑沖洗切口；干紗布反復(fù)擦拭清除壞死脂肪組織。4.7切口縫合時(shí)應(yīng)用減張疏散縫合法況，將皮下脂肪組織全層縫合，不留死腔。打結(jié)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔以免切割脂肪組織造成死腔形成。若皮下脂肪組織過(guò)厚，估計(jì)有脂肪液化可能，應(yīng)置橡皮片于皮下引流壞死物質(zhì)和滲液，24?48小時(shí)后拔除［L4.8對(duì)可能發(fā)生脂肪液化的切口，手術(shù)時(shí)均應(yīng)常規(guī)行皮下脂肪組織修剪，修剪挫傷重的或因電刀而損傷的脂肪組織，避免切口脂肪液化的發(fā)生。［38］4.9對(duì)于肥胖的病人，術(shù)后以烤燈照射切口，保持切口的干燥有利于預(yù)防切口脂肪液化的形成。綜上所述，雖然切口脂肪液化的病理機(jī)制尚不明了［1］，但患者肥胖，糖尿病以及手術(shù)中的不合理操作等均與手術(shù)切口脂肪液化有一定的關(guān)系。在治療上，除了傳統(tǒng)的方法外，也有很多新的方法被應(yīng)用于臨床，臨床觀察證明這些方法對(duì)于治療切口脂肪液化有一定療效，可在臨床上予以推廣。但針對(duì)不同的病人，不同的部位，不同手術(shù)方式的切口脂肪液化，應(yīng)該酌情選擇合理適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)于切口脂肪液化的預(yù)防，還得從控制基礎(chǔ)疾病，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后密切觀察，早期處理等方面入手，盡量做到防患于未然。參考文獻(xiàn)：［1］CHUANGSD,CHUHC,CHANGCC.Subcutaneousfatnecrosisofthenewborncomplicatinghypothermiccardiacsurgery［J］.BrJDermatol,1995,132(5):805.［2］顧新華，江文浩，錢(qián)永坤，等。切口脂肪液化與電凝止血方法的關(guān)系(附391例臨床觀察)［J］。江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2000,4（5）：415.［3］蘇寶明，王平一，王旭飛，切口脂肪液化20例診治體會(huì)［J］中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19：144.［4］萬(wàn)忠，廖冬華，中西醫(yī)結(jié)合防治術(shù)后切口脂肪液化48例［J］江西中醫(yī)藥，2002,33：44-46.［5］吳平，腹部切口脂肪液化的原因及防治［J］，中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004,4（17）：3410.［6］章安慶，外科手術(shù)切口脂肪液化的原因和防治［J］，腹部外科，2004,17（5）：300.［7］劉寶存，切口脂肪液化的原因及防治［J］，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，15（5）：390.［8］吳河水，黃文廣，史顯武，腹部切口脂肪液化的原因和防治原則［J］，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（11）：680.［9］周中，李明宏，手術(shù)切口脂肪液化36例處理體會(huì)，河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，6（4）：564-565.［10］LUNACM,FAMIGL,IETTIA，ABSIR,munity-acquriedpneumonia,etiology,epidemiology,andoutcome.atateachinghospitalinArgentina［J］,Chest,2000,118（5）:1344-1354.［11］龔志軍，任鏡清，孔剛，劉虹，梁永全，柳篤桂，腹部切口脂肪液化危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析［J］，廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（3），1429-431.［12］孫英信，2型糖尿病對(duì)腹部手術(shù)切口的影響［J］，重慶大學(xué)學(xué)報(bào)，2002,27（2）：198-199,202.［13］毛維君，楊友良，哈恒勇，馮衛(wèi)國(guó)，切口脂肪液化134例診治體會(huì)，腹部外科，2006,19（6）：328.［14］李斌，手術(shù)切口脂肪液化16例防治分析［J］,shanxiclinicalmedicine,2001,10（6）:474.［15］王韜，骨科手術(shù)切口脂肪液化的原因及處理，醫(yī)師進(jìn)修雜志（外科版）,2004,27（7）:42-43.［16］GrootG,chappellW,ElectrocauteryusedtocreateincisiondoesnotincreaserefectionratesAmJsury,1994,167（6）:601-603.［17］林蕓，袁麗萍，腹部切口脂肪液化的原因與防治（附27例報(bào)告）［J］AnnthologyofMedicine,2005,24（4）:530-540.［18］紀(jì)光偉，關(guān)運(yùn)志，黃安等，高頻電刀對(duì)腹部切口愈合影響的臨床研究［J］腹部外科,2003,16（5）：288-289.［19］吳參勝，腹部切口脂肪液化的原因和防治［J］,西部醫(yī)學(xué)，2004,16（2）：132-133.［20］任華，陳云，創(chuàng)口脂肪液化56例原因分析和處理［J］,中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1998,10：464.［21］韓文興，張宇，不同方法處理腹部切口脂肪液化效果比較，寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008,30（8）：710-711.［22］陳景藻，現(xiàn)代物理治療學(xué)［M］,北京：人民軍醫(yī)出版社，2001187-190.［23］王步榮，甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥疽夯械闹委熥饔?，河北醫(yī)學(xué)，200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