圍手術期心功能評估及處理

關于圍手術期心功能評估及處理第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日主要內容概述及基本概念心功能的評估方法術前心功能的評估與處理術中心功能的評估與處理術后心功能的評估與處理第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日概述及基本概念心功能的評定目前最適用的仍是根據心臟對運動量的耐受程度來衡量。NYHA對心功能的分級：Ⅰ級患者患有心臟病，但活動量不受限制Ⅱ級心臟病患者的體力活動受到輕度限制Ⅲ級心臟病患者體力活動明顯受限Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日概述及基本概念心臟功能檢查——心臟電活動及心泵功能有創(chuàng)性心功能檢查——心導管檢查：心血管疾病診斷、危重病監(jiān)護及進行血流動力學研究的重要方法無創(chuàng)性心功能檢查第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用：觀察心臟結構有無異常及畸形血流動力學分析選擇性血管造影心室調搏及起搏第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日無創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動為基礎——主要有心電圖、動態(tài)心電圖主要作用：監(jiān)測心率、識別心律失常確定心肌梗死部位、范圍及程度調制心律動態(tài)觀察第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日無創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動為基礎——主要有超聲心動圖、心臟核磁及CT主要作用：評價心肌收縮力和整體泵功能——SV、EF、CI評價瓣膜及缺損程度評價心臟負荷狀態(tài)、異常心肌結構第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日心功能的評估方法常用指標：癥狀

——心悸、呼吸困難、胸痛、水腫、咯血、暈厥、紫紺體征

——心臟是否擴大及性質、有無細震顫、聽診、血管檢查、其他檢查

——心電圖、胸部X線、超聲心動圖、放射性核素、多層螺旋CT、MRI、冠狀動脈造影第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日心功能的評估方法各指標檢測注意事項：心電圖對確診或排除冠狀動脈疾病有限制（大約75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“靜止”的，沒有前期癥狀）心電圖正常不能排除心臟病心電圖不正常也不能說明必定有心臟病心電圖檢查必須與臨床結合，才能做出正確診斷第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術前心功能的評估與處理先天性心臟病的術前心功能評估：房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術；如同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術室缺或法四的患者行修補術后，仍存在殘留的影響，術前需行UCG檢查，以明確心功能、肺動脈壓、心臟殘留病變等情況第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術前心功能的評估與處理高血壓患者的術前心功能評估：（取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度、高血壓控制狀態(tài)）只要不并存冠脈病變、心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要術前充分準備以及恰當的麻醉處理，耐受力屬良好凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療；高血壓藥物可持續(xù)用至手術當日第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術前心功能的評估與處理心律失常患者的術前心功能評估：房顫、房撲患者、術前心室率控制在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯，術前需做好心臟起搏器準備無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性房早或室早，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特殊處理40歲以上的患者，如房、室早搏的發(fā)生或消失與體力活動量有關時，應考慮有器質性心臟病的可能頻發(fā)（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演變成心室纖顫，術前必須用藥控制第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術前心功能的評估與處理安裝起搏器患者術前心功能評估：安裝時間在6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗手術前應請專科醫(yī)師會診，判斷電池電能情況，并調整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏術后重新評估起搏器功能第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中心功能的評估與處理術中心功能評估——無創(chuàng)性監(jiān)測、有創(chuàng)性監(jiān)測術中血流動力學管理——避免增加心肌氧需的因素

——避免減少心肌氧供藥物治療第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中心功能評估無創(chuàng)性監(jiān)測：ECG——主要用于監(jiān)測心律失常和有無心肌缺血——在小兒主要用于監(jiān)測心率和心律失常無創(chuàng)血壓——袖帶寬度一般應為上臂長度的1/2——小兒袖帶應覆蓋上臂長度的2/3SPO2經食道超聲心動圖第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中心功能評估有創(chuàng)性監(jiān)測：動脈壓監(jiān)測——實時監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測——重要的輸液及給藥通路——指導輸液，便于抽血化驗血氣及電解質的監(jiān)測——及時糾正異常情況肺動脈導管第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中心功能評估心功能分級與心功能檢查之間關系第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中血流動力學管理心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力——受其心室收縮壓及舒張末期壓的影響心率——圍術期心肌氧需增加，通常是由于血壓升高和/或心率增快所致——控制心率在術前安靜狀態(tài)下的水平第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中血流動力學管理動脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用：血壓升高增加氧耗，同時也增加冠脈的灌注壓維持血壓穩(wěn)定，避免劇烈波動對術前無心梗病史、心功能尚好的患者，適度的抑制心肌收縮力有利于維持心肌氧的供、需平衡第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術中血流動力學管理避免減少心肌氧供：心肌氧供冠脈血流量氧含量冠脈灌注壓心室舒張時間心率動脈壓第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日藥物治療洋地黃制劑——可惡化DHF的病理生理過程，在單純DHF不主張應用——除非合并有SHF或快速房顫利尿劑——體液負荷過重，應給予利尿劑治療，但應避免導致前負荷過低硝酸酯類藥物——可減輕肺毛細血管壓力及肺淤血第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日藥物治療鈣拮抗劑——改善心肌收縮與舒張不均勻性——減輕心臟后負荷，改善心肌缺血——降低室壁張力，降低心肌耗氧量受體阻滯劑——β受體阻滯劑，可鈍化交感神經對心衰的反應性，改善左室的等容舒張功能第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日藥物治療ACEI及ARB——降低心室壁張力和心肌僵硬度——逆轉心肌肥厚，減少心房利鈉鈦釋放——依那普利作為治療充血性心力衰竭首選藥，可降低死亡率——代表藥物：依那普利、纈沙坦等第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日藥物治療醛固酮拮抗劑——代表藥物：安體舒通——安體舒通聯合ACEI類藥物，可減少CHF和心?；颊吣z原復合物，改善舒張功能第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日術后心功能的評估與處理核心內容是組織灌注與氧代謝狀況

——全身灌注指標

——局部組織灌注指標第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日全身灌注指標體循環(huán)監(jiān)測參數——心率、血壓、CVP、CO、SVR肺循環(huán)監(jiān)測參數——PAP、PAWP、PVR氧動力學與代謝監(jiān)測參數——DO2、VO2氧代謝監(jiān)測參數——血乳酸、SPO2、SvO2、ScvO2第