八月教學(xué)查房腦出血

八月教學(xué)查房腦出血第1頁(yè)/共23頁(yè)

患者基本病史患者：倪寶根，男，71歲，“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴口齒不清一小時(shí)”于2013-08-21以左側(cè)丘腦出血破入腦收住ICU

現(xiàn)病史：患者一小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體無力，隨即倒地，右耳有撞傷，少量出血，伴口齒不清，感惡心、未嘔吐，無肢體抽搐，有尿失禁，家人隨即送來我院就診，頭顱CT示:“左側(cè)丘腦可見團(tuán)塊狀高密度影既往史：既往有“糖尿病”病史一年。有血壓偏高史,20年前有“慢性支氣管炎”史.第2頁(yè)/共23頁(yè)

入院查體：

T36.4℃，P76次/分，R18次/分，

BP195/95mmHg，

?？茩z查：神志模糊，GCS12-13分，自主體位，查體合作欠佳。言語不利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，左側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射消失。右耳廓腫脹，青紫，伴少量出血，右上肢肌力I級(jí)，右下肢體肌力I級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力可。右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，左側(cè)病理反射未引出。頭顱CT示：左側(cè)丘腦可見團(tuán)塊狀高密度影，初步診斷：左側(cè)丘腦出血破入腦第3頁(yè)/共23頁(yè)患者2013-08-24轉(zhuǎn)入我科查體:T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP155/89mmHg患者體溫正常，偶有咳嗽，無咳痰，無惡心嘔吐，糖尿病半流質(zhì)飲食，尿管在位；嗜睡，GCS14分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，左側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。右上肢肌力I級(jí)，右下肢體肌力I級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力可。右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性.復(fù)查CT提示左側(cè)丘腦出血破入腦室，出血量較前無變化，腦水腫明顯第4頁(yè)/共23頁(yè)陽(yáng)性體征心電圖:房性早博伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)全胸片；雙肺紋理增粗頭顱CT示：左側(cè)丘腦可見團(tuán)塊狀高密度影空腹血糖；5.4mmol/l血鉀:3.19mmol/l第5頁(yè)/共23頁(yè)

護(hù)理診斷頭痛1意識(shí)障礙：與腦出血腦水腫有關(guān)2清理呼吸道無效:與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān)3發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝有關(guān)焦慮知識(shí)缺乏第6頁(yè)/共23頁(yè)

護(hù)理診斷5便秘：

與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)6血糖不穩(wěn)定:與血糖代謝異常有關(guān)7潛在并發(fā)癥：

腦疝，下肢深靜脈血栓,褥瘡.廢用綜合征第7頁(yè)/共23頁(yè)護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息2-3周，床頭抬高15-30度。保持肢體功能位，定時(shí)翻身拍背，按摩肢體受壓部位，防止壓瘡形成。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔的變化，觀察尿量和水電解質(zhì)變化并做好詳細(xì)記錄警惕腦疝的發(fā)生向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營(yíng)養(yǎng)；正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對(duì)鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時(shí)給予能全力等全營(yíng)養(yǎng)素，或腸外營(yíng)養(yǎng)；監(jiān)測(cè)體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值第8頁(yè)/共23頁(yè)護(hù)理措施保持呼吸道通暢

,加強(qiáng)霧化，翻身叩背,除脫水劑其余靜脈補(bǔ)液要慢,以防顱內(nèi)壓增高給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽加強(qiáng)患者肢體的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每?jī)尚r(shí)給予翻身一次。給予腹部自右下至上向左做環(huán)行按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。幫助患者建立良好的排便習(xí)慣，指導(dǎo)患者定時(shí)排便，并進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。提供患者良好的排便環(huán)境，保護(hù)患者隱私以及給予充足的時(shí)間。遵醫(yī)囑使用通便劑開塞露灌腸。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整藥物穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣,給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí)。第9頁(yè)/共23頁(yè)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需每小時(shí)翻身；廢用綜合征:意識(shí)不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。深靜脈血栓:

注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理；協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并抬高下肢10-15度定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理第10頁(yè)/共23頁(yè)目前存在問題腦組織灌注異常頭痛意識(shí)障礙功能鍛煉第11頁(yè)/共23頁(yè)

效果評(píng)價(jià)２０１3－０8－27：患者呈嗜睡狀態(tài)，肌力，肌張力同前,GCS14分雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，左側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏查體：Ｔ３8℃Ｐ８６次／分ＢＰ１４０／９０ｍｍＨｇＲ２１次／分．給與鼻飼能全力維持營(yíng)養(yǎng)需要血糖穩(wěn)定,大便已解,仍咳痰無力,有肺部感染,無其他并發(fā)癥第12頁(yè)/共23頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人護(hù)理措施

1.保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌營(yíng)養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。

2.保護(hù)黏膜、皮膚長(zhǎng)期留置鼻胃管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。3.預(yù)防誤吸

(1)保持胃管位置：對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。

(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營(yíng)養(yǎng)液過程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于100ml應(yīng)暫停輸注。

(3)觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸人物。4.防止胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

(1)置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷;管道堵塞等。

(2)胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，

第13頁(yè)/共23頁(yè)(1)置管并發(fā)癥：鼻咽食管損傷是長(zhǎng)期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，熟練掌握操作技術(shù)，選擇直徑細(xì)，質(zhì)地軟的喂養(yǎng)管。⑵胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。①鼻飼前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養(yǎng)過程中因呼吸問題引起的惡心、嘔吐。在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受②腹瀉時(shí)應(yīng)記錄大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量，注意肛周皮膚的清潔。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意輸注速度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液新鮮配制和低溫保存，一旦腹瀉應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度，在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。③出現(xiàn)便秘時(shí)要記錄24小時(shí)水的出入量，適當(dāng)補(bǔ)充溫開水和粗纖維食物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理第14頁(yè)/共23頁(yè)良肢位的擺放平臥位健側(cè)位患側(cè)位良肢位頭枕于枕頭上，軀干正面與床面保持直角?；紓?cè)上肢用枕頭墊起，肩關(guān)節(jié)曲約100°，上肢盡可能伸直，手指伸展開?；紓?cè)下肢用枕頭墊起，保持屈髖、屈膝位，足部墊于枕頭上頭部枕于枕頭上，軀干平展，在患側(cè)臀部至大腿下外側(cè)墊放一個(gè)長(zhǎng)枕，患側(cè)肩胛下方放一枕頭，髖關(guān)節(jié)背伸，手指伸開?；紓?cè)下肢伸展，膝下放一枕頭患側(cè)肢體處于下方，患側(cè)頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝。注意：一定要保持患側(cè)肩處于前伸位第15頁(yè)/共23頁(yè)良肢位的擺放患側(cè)位患側(cè)肢體處于下方，患側(cè)頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝。注意：一定要保持患側(cè)肩處于前伸位第16頁(yè)/共23頁(yè)良肢位的擺放平側(cè)位頭部枕于枕頭上，軀干平展，在患側(cè)臀部至大腿下外側(cè)墊放一個(gè)長(zhǎng)枕，患側(cè)肩胛下方放一枕頭，髖關(guān)節(jié)背伸，手指伸開?；紓?cè)下肢伸展，膝下放一枕頭第17頁(yè)/共23頁(yè)良肢位的擺放健側(cè)位頭枕于枕頭上，軀干正面與床面保持直角?；紓?cè)上肢用枕頭墊起，肩關(guān)節(jié)曲約100°，上肢盡可能伸直，手指伸展開?；紓?cè)下肢用枕頭墊起，保持屈髖、屈膝位，足部墊于枕頭上第18頁(yè)/共23頁(yè)功能鍛煉方法第19頁(yè)/共23頁(yè)患肢功能康復(fù)護(hù)理

1.改善肌力的訓(xùn)練在肌力訓(xùn)練中可著重進(jìn)行健側(cè)肢體的肌力練習(xí),通過健側(cè)抗阻力促發(fā)引起的聯(lián)合發(fā)射誘發(fā)患側(cè)無力肌群的收縮,應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行上下肢的肌力練習(xí),并以多軸位,多關(guān)節(jié),多組肌群參與綜合肌力練習(xí),取代單軸位.單關(guān)節(jié),單組肌群參與的肌力練習(xí),也可做坐站練習(xí),上下樓練習(xí)等,肌力訓(xùn)練時(shí)間不宜過長(zhǎng),一旦出現(xiàn)肌肉痙攣立即停止訓(xùn)練.第20頁(yè)/共23頁(yè)2.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練對(duì)全癱的病人應(yīng)幫做被動(dòng)訓(xùn)練輕癱的鼓勵(lì)病人做主動(dòng)訓(xùn)練被動(dòng)訓(xùn)練的順序:上肢---手----手腕------肘-----肩關(guān)節(jié)下肢-----足趾----踝--------膝-----髖被動(dòng)訓(xùn)練的注意事項(xiàng):注意活動(dòng)力度起初不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，須逐漸增加活動(dòng)力度及延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)注意保持各關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形,按摩應(yīng)以輕柔，緩慢的手法進(jìn)行。癱瘓肌給予按摩，揉捏。對(duì)抗肌給予安撫性按摩使其放松。鍛煉時(shí)應(yīng)先健側(cè)后患側(cè)。并由大關(guān)節(jié)開始逐漸過渡到小關(guān)節(jié)。對(duì)肘，指，踝關(guān)節(jié)要特別注意活動(dòng)。掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)注意使手指分開。鍛煉時(shí)間，次數(shù)可根據(jù)自身和病人情況作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

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