常見疾病護理診斷措施

常見疾病護理診斷措施呼吸系統(tǒng)一、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(一)特點:1、慢性支氣管炎表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、喘息)反復(fù)發(fā)作伴進行性加重的呼吸困難2、桶狀胸(二)主要護理診斷:氣體交換受損清理呼吸道無效活動無耐力焦慮(三)主要護理措施:1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰 ;痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用祛痰藥物或霧化吸入，進行背部叩擊，促進排痰2、采取坐位或立位，也可采取屈膝俯臥位 3、教會患者如何進行縮唇呼吸和腹式呼吸的訓(xùn)練4、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量 (1---2L/min) 、低濃度(25%---29%)持續(xù)吸氧，每天不少于15小時5、觀察患者生命體征，咳嗽、咳痰及呼吸困難的情況 6、給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食，避免產(chǎn)氣食物，保證足夠的飲水量7、病情緩解期間，注意全身運動鍛煉，以患者不感到疲勞為宜二、慢性肺源性心臟病(一)特點:1、夜間呼吸困難加重，出現(xiàn)神志恍惚，譫妄，躁動等肺性腦病表現(xiàn) 2、發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫，重者可有腹水(二)主要護理診斷:清理呼吸道無效氣體交換受損清理呼吸道無效體液過多活動無耐力睡眠形態(tài)紊亂(三)主要護理措施:1、保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時更換體位，翻身拍背2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量 (1---2L/min) 、低濃度(25%---29%)吸氧3、觀察患者呼吸困難的程度、發(fā)紺、水腫等情況，定期監(jiān)測和記錄生命體征4、有水腫的病人宜限水、鹽攝入，準(zhǔn)確記錄出入液量，體重變化 5、應(yīng)攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食，少食多餐 6、經(jīng)常與患者溝通交流，認(rèn)真傾聽患者的訴說三、肺炎(一)特點:淋雨受涼急性病容，鼻翼煽動，口唇青紫(二)主要護理診斷:清理呼吸道無效氣體交換受損體溫過高活動無耐力(三)主要護理措施:1、臥床休息，密切監(jiān)測體溫，注意保暖，保持皮膚清潔干燥 2、高熱者采用物理降溫，胸痛者囑患側(cè)臥位3、指導(dǎo)患者深呼吸以及有效咳嗽，鼓勵患者多喝水，每日飲水量在2000ml以上，痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予軀體藥物或霧化吸入 4、必要時，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入(4---6L/min)5、給予高熱量、高蛋白，豐富維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食6、觀察患者有無呼吸困難，皮膚黏膜的色澤和意識狀態(tài)四、支氣管哮喘(一)特點:伴有哮鳴音的發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 (典型癥狀)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸，夜間和清晨加重 (二)主要護理診斷:低效性呼吸型態(tài)體液不足清理呼吸道無效恐懼知識缺乏:缺乏自我檢測病情和正確使用吸入器等相關(guān)知識 (三)主要護理措施:1、協(xié)助患者取半臥位，或在床頭置一小桌，便于其伏桌休息 2、避免接觸花草、地毯、塵埃飛揚等誘因3、高維生素，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食易過敏食物，戒煙酒，鼓勵患者多飲水，每日飲水量 2000---3000ml4、協(xié)助患者翻身、拍背，促使痰液排出，痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用祛痰藥物或霧化吸入，無效者可用負(fù)壓吸引器吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入 (2---4L/min)5、密切觀察生命體征，監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化五、肺結(jié)核(一)特點:午后低熱干咳或含有少量黏液痰、不同程度的咯血胸痛(二)主要護理診斷:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量活動無耐力體溫過高有傳染的危險知識缺乏:缺乏有關(guān)結(jié)核病的預(yù)防、發(fā)生發(fā)展、治療護理以及預(yù)后的相關(guān)知識(三)主要護理措施:1、給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食，大咯血者禁食，小咯血者冷流質(zhì)飲食2、高熱、明顯中毒及咯血者臥床休息，恢復(fù)期指導(dǎo)患者合理休息并制定活動計劃，合理安排休息，避免勞累3、加強巡視，觀察生命體征、咳嗽、咳痰六、支氣管擴張癥(一)特點:慢性咳嗽伴有大量膿痰:分層痰反復(fù)咯血全身中毒癥狀(二)主要護理診斷:清理呼吸道無效有窒息的危險營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量體溫過高焦慮(三)主要護理措施:1、提供高熱量，高蛋白及豐富維生素的飲食，鼓勵患者飲水，每日飲水量2000---2500ml2、觀察患者生命體征、咳嗽、咳痰、咯血情況以及痰液的量、性質(zhì) 3、指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽并輕拍患部痰液粘稠者可進行霧化吸入4、體位引流，原則是抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，宜在飯前進行5、急性感染期臥床休息，大咯血者絕對臥床休息，注意保暖七、呼吸衰竭(一)特點:1、呼吸困難(最早、最突出癥狀):淺促、點頭、體肩呼吸，三凹征2、發(fā)紺3、定向力障礙、嗜睡、昏迷 (二)主要護理診斷: 清理呼吸道無效低效性呼吸型態(tài)自理能力缺陷營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 語言溝通障礙(三)主要護理措施:1、協(xié)助患者半臥位2、鼓勵有效咳嗽，對于痰液粘稠病人加強霧化，鼓勵患者多飲水，協(xié)助翻身拍背3、I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧 (>35%)，II 型呼吸衰竭給予低濃度持續(xù)吸氧4、評估患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，監(jiān)測生命體征，尤其是血壓八、胸部損傷(氣胸)(一)特點:胸痛、氣促、呼吸困難、休克(二)主要護理診斷:氣體交換受損低效性呼吸型態(tài)心排出量減少焦慮(三)主要護理措施:1、開放性氣胸立即用無菌敷料封閉胸壁傷口2、采取半臥位，及時更換體位及活動，保證足夠的休息 3、常規(guī)給予吸氧，保持呼吸道通暢4、評估并記錄患者生命體征及呼吸狀況、胸部運動情況 5、注意患者有無氣促、發(fā)紺、氣管移位、皮下氣腫等征象循環(huán)系統(tǒng)一、心力衰竭(慢性)(一)特點:左心衰:呼吸困難(最早、最常見)，活動時加重或發(fā)生、咳嗽、咳痰、咯血右心衰:消化道癥狀(最常見)，水腫、頸靜脈征、肝大和壓痛 (二)主要護理診斷:氣體交換受損體液過多活動無耐力(三)主要護理措施:1、給予2--4L/min 的氧氣吸入2、根據(jù)患者的心功能情況合理安排休息與活動 3、低熱量、低鹽、高蛋白、維生素豐富清淡、易消化不產(chǎn)氣的食物 控制鈉鹽的攝入4、監(jiān)測患者呼吸困難程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化等二、心絞痛(一)特點:胸骨體中段或上段出現(xiàn)發(fā)作性胸痛或胸部不適、發(fā)悶、窒息感、燒灼樣痛或鈍痛(二)主要護理診斷:疼痛活動無耐力焦慮知識缺乏:缺乏對疾病預(yù)防和用藥的知識 (三)主要護理措施:1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間 2、發(fā)作時立即停止活動，取坐位或平臥位，同時舌下含服硝酸甘油3、疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑4、心絞痛發(fā)作時護士應(yīng)守護在患者身旁，安慰患者 5、生活規(guī)律、飲食合理、勞逸結(jié)合6、低熱量、低脂肪、低膽固醇、少鹽、少糖，適量蛋白質(zhì)，纖維素和豐富維生素飲食，少食多餐，三餐規(guī)律三、急性心肌梗死(一)特點:疼痛(最早、最突出)性質(zhì)部位與心絞痛相似，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后無效發(fā)病數(shù)天前可出現(xiàn)胸悶、乏力、心悸、惡心、心絞痛等先兆 (二)主要護理診斷:疼痛:胸痛生活自理能力下降有便秘的危險恐懼(三)主要護理措施:急性期應(yīng)絕對臥床休息 1--3天，尤其是起病后 24小時遵醫(yī)囑給予止痛劑觀察呼吸、心率、心律、血壓以及胸痛的變化，密切觀察心電圖變化，一旦發(fā)現(xiàn)心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生低熱量、低脂、低膽固醇、總熱量不宜過高，多食富含纖維素和果膠的食物，避免使用刺激性食品，起病后 1-3天給予流質(zhì) 防止便秘，注意飲水，指導(dǎo)床上使用便盆排便，遵醫(yī)囑使用長期使用緩瀉劑多與患者溝通，了解患者的需要及其感受四、原發(fā)性高血壓(一)特點:頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、乏力(二)主要護理診斷:疼痛:頭痛活動無耐力有受傷的危險知識缺乏:缺乏疾病預(yù)防、保健和用藥知識 (三)主要護理措施:1、指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免勞累、情緒激動2、低鹽(<6g/d)、低脂、低熱量飲食，減少脂類攝入，限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子3、定期測量血壓、遵醫(yī)囑用藥4、保持心態(tài)平和，訓(xùn)練自我控制能力消化系統(tǒng)一、上消化道出血 (一)特點:嘔血、黑便(二)主要護理診斷: 體液不足組織灌注量改變活動無耐力知識缺乏(三)主要護理措施:1、急性大出血者絕對臥床休息，取平臥位并抬高下肢 ;嘔吐時頭偏一側(cè)避免誤吸2、急性大出血者禁食，少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì) 3、觀察生命體征必要時進行心電監(jiān)護，觀察嘔吐物和糞便的色、質(zhì)、量，記錄出入液量4、大量出血時迅速建立靜脈通道補充血容量二、急性胰腺炎(一)特點飽餐后發(fā)生持續(xù)性鈍痛、鉆痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇 (二)主要護理診斷1、疼痛:腹痛2、體液不足(三)主要護理措施1、臥床休息，腹痛劇烈者，取屈膝彎腰側(cè)臥位2、禁食1-3天并進行胃腸減壓 3、監(jiān)測生命體征，神志4、遵醫(yī)囑給予止痛劑，禁用嗎啡 5、迅速建立靜脈通路，維持循環(huán)血量內(nèi)分泌系統(tǒng)一、甲狀腺功能亢進癥(一)特點:1、怕熱、多汗、低熱2、甲狀腺腫大3、突眼(二) 主要護理診斷:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量焦慮有受傷的危險(三) 主要護理措施:1、提供安靜、整潔、舒適、涼爽、通風(fēng)良好的休息環(huán)境。 2、給予低鹽、高熱量、高蛋白、維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，忌食海帶、紫菜等含碘豐富的食物，補充含鉀豐富的食物，每天飲水 2000-3000ml，避免飲酒、濃茶和咖啡3、睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合著覆蓋紗布或眼罩 4、觀察生命體征以及BMR的變化，觀察有無甲狀腺危象的發(fā)生二、糖尿病(一)特點:多飲、多食、多尿、體重減輕(二)主要護理診斷:營養(yǎng)失調(diào):低于或高于機體需要量有感染的危險知識缺乏:缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護理知識(三)主要護理措施:1、保持皮膚、口腔清潔干燥，做好口腔護理，預(yù)防感染。 2、定時定量進餐，鼓勵攝入纖維素豐富飲食限制鈉鹽攝入，控制熱量攝入3、監(jiān)測生命體征、尿量、定期檢測血糖，糖化血紅蛋白、血脂。神經(jīng)系統(tǒng)一、急性腦血管疾病(腦血栓)(一)特點:1、頭昏、肢體麻木、無力、2、三偏綜合征和不同程度的意識障礙(二)主要護理診斷:軀體移動障礙語言溝通障礙焦慮(三)主要護理措施1、取平臥位休息，床頭抬高 15-20?，癱瘓肢體取良肢位，避免搬動，禁用冰袋等冷敷頭部2、低脂、低鹽、高蛋白、高維生素及高纖維素飲食，重癥者應(yīng)禁食1-2天3、協(xié)助患者定時翻轉(zhuǎn)身，保持床單位整潔4、協(xié)助臥床患者完成日?；顒?，防止跌倒和受傷5、觀察意志、瞳孔、生命體征的變化，并檢查肌力的變化情況二、腦出血(一)特點:1、情緒激動或活動時發(fā)生2、劇烈頭痛、血壓升高、意識障礙(二)主要護理診斷:急性意識障礙軀體移動障礙感知改變語言溝通障礙(三)主要護理措施1、急性期絕對臥床休息，床頭抬高 15-30?，發(fā)病48小時內(nèi)禁止搬動病人2、進食24-48小時，根據(jù)病情鼻飼流質(zhì)3、每日按摩感覺障礙的身體部位4、觀察生命體征、瞳孔、意識障礙程度，觀察有無嘔血 5、便秘者遵醫(yī)囑使用緩瀉藥，防止用力排便致顱內(nèi)壓增高，對尿失禁或尿潴留患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管三、蛛網(wǎng)膜下腔出血(一)特點有明顯誘因頭部劈裂樣劇痛頸項強直，Kernig征、Brudzinski 征(二)主要護理診斷疼痛:頭痛恐懼(三)主要護理措施1、絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-30?，避免搬動和過早離床活動2、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，避免攝入辛辣、刺激性的食物3、密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化四、顱內(nèi)壓增高及腦疝(一)特點1、頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫2、意識障礙3、小腦幕切跡疝:患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失 4、枕骨大孔疝:劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項強直 (二)主要護理診斷疼痛清理呼吸道無效有體液不足的危險(三)主要護理措施1、床頭抬高15-30?2、每日補液量不超過 2000ml3、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識和瞳孔的變化五、腦挫裂傷(一)特點1、意識障礙2、頭痛嘔吐3、顱內(nèi)壓增高與腦疝表現(xiàn) (二)主要護理問題清理呼吸道無效有感染的危險體溫過高軀體移動障礙(三)主要護理措施1、顱內(nèi)壓增高者患者頭抬高 15-30?，意識不清昏迷患者取側(cè)臥位或半俯臥位2、腦損傷早期胃腸外營養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后胃腸內(nèi)營養(yǎng)，吞咽功能恢復(fù)后經(jīng)口禁食3、昏迷患者做好口腔護理 4、定時翻身，保持皮膚清潔干燥，以防壓瘡損傷一、骨折(一)特點:畸形、異?；顒?、骨擦音和骨擦感 (專有體征)、疼痛、功能障礙(二)主要護理診斷疼痛軀體活動障礙有感染的危險焦慮(三)主要護理措施1、抬高患肢及消腫處理2、調(diào)節(jié)包扎的松緊度解除壓迫3、轉(zhuǎn)移患者的注意力 護理操作時動作要輕柔 4、疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物二、燒傷(一)特點:主要取決于燒傷面積和深度 (二)主要護理診斷:體液不足組織完整性受損有窒息的危險有感染的危險營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 (三)主要護理措施1、保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開手術(shù)2、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸入藥液 3、嚴(yán)密觀察病情變化、監(jiān)測重要器官的功能，注意保暖4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無菌操作泌尿系統(tǒng)一、慢性腎小球腎炎(一)特點:蛋白尿(必有的表現(xiàn))、血尿、水腫、高血壓 (二