餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書

/餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：國家食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份XXX，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場(chǎng)所面積，是指與食品整理供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請(qǐng)書一式兩份。申請(qǐng)人位置經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他了解方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報(bào)資料頁數(shù)編號(hào)資料名稱□1.《餐飲服務(wù)許可證》申請(qǐng)書□2.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）□3.法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）身份證明□4.申請(qǐng)人不屬于被限定情形的說明資料：申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或提供虛假資料被發(fā)現(xiàn)，并給予警告未滿1年的；申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《餐飲服務(wù)許可證》被發(fā)現(xiàn)，證被撤銷未滿3年的；申請(qǐng)人（或聘用的管理人員）曾被吊銷《餐飲服務(wù)許可證》，未滿5年的□5.經(jīng)營場(chǎng)所使用證明（房屋所有權(quán)、租賃協(xié)議等）□6.經(jīng)營場(chǎng)所布局及設(shè)施設(shè)備等示意圖，包括：場(chǎng)地地形圖（建筑布局、周圍情況）；場(chǎng)所平面圖（面積、專間、功能間、門窗）；場(chǎng)所工藝布局圖（布局、設(shè)施設(shè)備）□7.設(shè)食品安全管理員的證明及資質(zhì)（一類、五類餐飲服務(wù)單位和學(xué)校食堂、連鎖企業(yè)總部需要設(shè)專職，其他餐飲單位可設(shè)兼職）□8.保證食品安全的規(guī)章制度：從業(yè)人員健康管理制度（及健康證明）；從業(yè)人員培訓(xùn)及衛(wèi)生管理制度；食品安全事故處置方案（一類、五類餐飲服務(wù)單位和學(xué)校食堂、連鎖企業(yè)總部需要制定，應(yīng)包含人員、職責(zé)、處理程序）；原輔料采購索證索票制度，企業(yè)采購記錄制度；消費(fèi)者投訴管理制度；餐廚垃圾管理制度；關(guān)鍵環(huán)節(jié)加工操作規(guī)程和食品安全檢查計(jì)劃（一類、五類餐飲服務(wù)單位和學(xué)校食堂、連鎖企業(yè)總部提供)，包括:食品貯存、食品加工、添加劑貯存使用、專間操作、不合格食品管理、清洗消毒等序號(hào)名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：年月日