完美醫(yī)學(xué)肺炎

關(guān)于完美醫(yī)學(xué)肺炎1第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一2【概述】

定義

包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一3病因

感染：最常見

其他：理化因素、免疫損傷、過敏、藥物發(fā)病狀況

我國肺炎居人口死因第5位近年來，肺炎總病死率有上升趨勢第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一4臨床特點(diǎn)

發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺浸潤炎癥體征、X線改變病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結(jié)構(gòu)功能不損害第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一5臨床分類

病因分類地點(diǎn)分類解剖分類第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一6一、病因分類

有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一)細(xì)菌性肺炎

最常見，約占80%1．需氧革蘭染色陽性球菌

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2．需氧革蘭染色陰性菌

肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3．厭氧桿菌

棒狀桿菌、梭形桿菌等第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一7細(xì)菌變遷：

近20年來，肺炎球菌比例↓

G—桿菌比例↑(肺克、綠膿)

新病原菌(軍團(tuán)菌)出現(xiàn)↑

此種情況，與抗生素的普遍使用、細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān)。第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一8續(xù)

:一、病因分類(二)病毒性肺炎

腺v、RSV、流感v、CMV等

(三)支原體肺炎

肺炎支原體(四)真菌性肺炎

白色念球菌、曲菌等(五)其它病原體所致肺炎

立克次體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲等(六)物理化學(xué)及過敏因素所致肺炎

放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一9二、地點(diǎn)分類

（細(xì)菌性肺炎）（一）社區(qū)獲得性肺炎

(Communityacquiredpneumonia,CAP)

非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所發(fā)生的肺炎特點(diǎn)：

肺炎球菌—占40%G—

桿菌—占20%第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一10續(xù)

:二、地點(diǎn)分類（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(Nosocomialpneumonia，NP)特點(diǎn)

:多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者

G—桿菌比例高常為混合感染耐藥菌株多（18~35%）病死率高病原分布：G—桿菌——50%

肺炎球菌——30%

金葡菌——10%

其它（MRSA、真菌、病毒、機(jī)會(huì)致病菌）——10%第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一11（附：醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）

入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：

1．發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時(shí)X線比較，顯示新的炎性病變。

2．經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，WBC>25個(gè)/低倍視野，或兩者比例<1：2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭取將標(biāo)本在10min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107CFU/ml

3．血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一12續(xù)

:醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

4．下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU/ml的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染標(biāo)本毛刷(PSB)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥103CFU/ml.

5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團(tuán)菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測證明(如IFA)，或有組織病理學(xué)證據(jù)第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一13CAPHAP發(fā)病時(shí)間住院前或住院后48小時(shí)內(nèi)住院后48小時(shí)后病人基礎(chǔ)情況健康人，于勞累受涼后發(fā)病老年人，患基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，術(shù)后，機(jī)械通氣等。病原學(xué)常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一14三、解剖分類

（一）大葉性(肺泡性)肺炎（二）小葉性(支氣管)肺炎（三）間質(zhì)性肺炎第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一15（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變：病原菌→肺泡炎變典型表現(xiàn)：肺實(shí)變征

致病菌：肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺葉實(shí)變第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一16（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變：（支氣管侵入）細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于其他疾病濕羅音無實(shí)變體征

X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影致病菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體等第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一17（三）間質(zhì)性肺炎病理改變：肺間質(zhì)為主的炎癥臨床表現(xiàn)：

呼吸道癥狀多較輕，體征較少

X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影，從肺門向外伸展致病菌：細(xì)菌或病毒第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一18第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一19第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一20

第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一21發(fā)病過程咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑呼吸道防御機(jī)制↓

肺炎血液周圍器官第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一22

肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一23病原體：肺炎球菌(肺炎鏈球菌)臨床特征：起病急驟高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛近年來多不典型。第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一24【病因和發(fā)病機(jī)制】致病菌：肺炎球菌生物特性：G+雙球菌，86血清型中1-9、12型致病

兒童—types6,14,18,19,and23多見成人—types1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23多見致病力：高分子多糖替莢膜（組織侵襲作用）特點(diǎn)：不產(chǎn)生毒素，不破壞肺泡壁及引起肺組織壞死或形成空洞第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一25誘發(fā)因素發(fā)病季節(jié)：

冬季、初春為多受累人群：

青壯年、老年與嬰幼兒。多先有上呼吸道免疫防御功能受損或有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一26【病理】

全身及呼吸道防御機(jī)制受損肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡內(nèi)繁殖肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出

蔓延累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉(葉間分界清楚)Cohn氏孔充血期（1-2d）紅肝變期（3-4d）灰肝變期（4-6d）消散期（7-10d）肺結(jié)構(gòu)恢復(fù)或機(jī)化性肺炎漿液性炎癥反應(yīng)纖維性炎癥反應(yīng)滲出溶解、吸收病理分期粒細(xì)胞游出第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一27支氣管肺炎嬰幼兒、老年、心衰肺外感染

侵犯胸膜/進(jìn)入血循環(huán)膿胸、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等其他：第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一28【病理生理】

呼吸面積減少→肺活量；肺泡通氣下降，血液灌注正?！?血流

→

PaO2,PaCO2正常（生理性死腔）第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一29【臨床表現(xiàn)】癥狀1．前驅(qū)癥狀或誘因

：誘發(fā)因素

：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史前驅(qū)癥狀

：上呼吸道感染第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一302．全身中毒癥狀起病急驟高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱；全身肌肉酸痛消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：典型者呈鐵銹色痰胸痛：針刺樣，可放射至肩部或腹部氣促續(xù):

癥狀２第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一31體征１．全身體征面容：急性熱病容

口角及鼻周單純皰疹敗血癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒性心肌炎腹部癥狀：腸充氣，上腹部壓痛感染性休克第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一322．肺部體征視診

觸診

叩診

聽診

充血期局部呼吸動(dòng)度減弱

觸覺語顫稍增強(qiáng)

輕度叩濁

呼吸音減低，捻發(fā)音，胸膜摩擦音實(shí)變期呼吸動(dòng)度減弱觸覺語顫明顯增強(qiáng)濁音或?qū)嵰粽Z音共振明顯增強(qiáng)，支氣管呼吸音，胸膜摩擦音消散期逐漸變?yōu)榍逡糁夤芎粑糁饾u減弱；濕啰音增多→消失→呼吸音正常續(xù):

體征２第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一33病程

自然病程1～2周。發(fā)病5～10天，人體抗體形成，體溫可自行驟降或逐漸消退。使用抗生素1～3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，癥狀與體征逐漸消失。

第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一34【并發(fā)癥】

近年很少見1．感染性休克(休克型肺炎)2．中毒性心肌炎3．腦膜炎4．漿液纖維蛋白性胸膜炎（最常見）膿胸5．肺膿腫6．其他：DIC、腎功能不全等第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一35【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象

WBC10～20×109/L，N80%↑

核左移，中毒顆粒部分患者WBC不高，但N%↑第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一36痰細(xì)菌學(xué)檢查

直接涂片革蘭染色及莢膜染色

痰培養(yǎng)

24～48h

PCR檢測、熒光標(biāo)記抗體檢測提高診斷率其他病原學(xué)檢查血液、胸液、腦脊液等續(xù):

實(shí)驗(yàn)室檢查２第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一37【X線檢查】

充血期實(shí)變期消散期機(jī)化性肺炎肺紋理增粗散在的斑片狀模糊陰影大片均勻致密陰影支氣管氣道征陰影密度逐漸減低散在的、不規(guī)則的片狀陰影多數(shù)3～4周后完全吸收外形不整齊，內(nèi)容不均勻的致密陰影第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一38【診斷】

典型癥狀與體征胸部Ｘ線檢查病原菌檢測——

初步診斷確診第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一39【鑒別診斷】

不典型病例需與以下疾病鑒別⒈干酪樣肺炎①

肺結(jié)核史，結(jié)核中毒癥狀②

X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散③抗感染治療無效，抗結(jié)核治療有效④

確診：痰中找到結(jié)核桿菌第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一402．其他病原體所致的肺炎①

金黃色葡萄球菌肺炎②肺炎克雷白桿菌肺炎③支原體肺炎④病毒性肺炎⑤真菌性肺炎續(xù):

鑒別診斷２第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一413．急性肺膿腫①

咳嗽、咳大量膿臭痰②

X線顯示膿腔及氣液平面續(xù):

鑒別診斷３第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一424．肺癌①中老年人多見②急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體重下降等常見③影像學(xué)：反復(fù)同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門淋巴結(jié)腫大及肺不張。④

確診：痰脫落細(xì)胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢等續(xù):

鑒別診斷４第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一435．其它疾病

胸痛、腹部癥狀1．滲出性胸膜炎2．肺梗死3．心肌梗塞4．腹部疾患：急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等續(xù):

鑒別診斷５第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一44干酪性肺炎第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一45干酪性肺炎2第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一46第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一47肺癌第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一48中央型肺癌阻塞性肺炎第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一49【治療】一．抗菌藥物治療

1．診斷后立即開始抗生素治療用藥前先行細(xì)菌培養(yǎng)2．首選藥物：

青霉素G，劑量，1h內(nèi)滴注完畢3．PG過敏者：紅霉素或林可霉素；重癥：頭孢菌素一、二代，氟喹諾酮類等4．療程：通常為5~7天，或退熱后3天停藥/由靜脈改為口服第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一50抗感染無效或體溫再升，須注意1.

肺炎球菌的肺外感染：膿胸、肺膿腫、心包炎、關(guān)節(jié)炎2.

是否有多種細(xì)菌混合感染3.

是否繼發(fā)于阻塞性肺炎4.

是否為藥物熱或藥物反應(yīng)5.

是否有其他并發(fā)疾患第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一51二、支持療法1．休息營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素2．監(jiān)測神智、生命征及尿量等，注意防止休克3．保持呼吸道通暢第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一523．劇烈胸痛：酌用少量鎮(zhèn)痛藥

Codeine15~30mgPO，其它：Naproxen、Rotundin等;

鎮(zhèn)咳：Codeine,Toclase,Cofrel；

祛痰：Mucosolvin,Bisolvon,Dasen，LP

高熱：

物理降溫為主，慎用解熱藥續(xù)

:

支持療法第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一53續(xù)

:

支持療法

4．鼓勵(lì)飲水5．吸氧：低氧血癥者6．腹脹、鼓腸：腹部熱敷、肛管排氣

麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張：禁食、禁飲、胃腸減壓7．煩躁不安、譫妄、失眠：禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥

Valium、ChloralHydrate、奮乃靜第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一54三、并發(fā)癥的處理肺外感染胸腔積液(10%～20%)、膿胸(5%)的相應(yīng)處理：

抽液檢查、積極排膿引流、局部抗生素（PG）沖洗；慢性包裹性膿胸考慮外科肋間切開引流。第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一55四、感染性休克的治療1．補(bǔ)充血容量①

先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，見尿補(bǔ)鉀②

明顯酸中毒者:5%NaHCO3

③根據(jù)CVP及PAWP，血壓、尿量、尿比重、HCT、監(jiān)測血容量是否補(bǔ)足并調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一56血容量補(bǔ)足依據(jù)1.口唇紅潤，肢端溫暖2.收縮壓>3.99kPa，脈率<100/min，尿量>30ml/hr3.Hb、HCT恢復(fù)至基礎(chǔ)水平第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一572．血管活性藥物的應(yīng)用①

在擴(kuò)容、糾酸后使用②

維持收縮壓在90~100mmHg③

藥物選擇：高排低阻型休克

(hyperdynamicshock)

升壓收縮血管為主（間羥胺、多巴胺）低排高阻型休克

(hypodynamicshock)

血管擴(kuò)張藥為主(芐胺唑啉、異丙腎上腺素、東莨菪堿)續(xù):

感染性休克的治療第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一583．控制感染①

青霉素加大劑量②

第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類③聯(lián)合用藥：第三代頭孢菌素+氨基糖苷類續(xù):

感染性休克的治療第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一594．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

①

病情危重、全身毒血癥狀嚴(yán)重

②

經(jīng)上述處理休克無緩解

③使用有效抗生素前提下，短期靜脈使用續(xù):感染性休克的治療第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一605．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂6．預(yù)防多器官功能衰竭（MOSF）

①

急性腎功能衰竭：血容量補(bǔ)足而尿量<400ml/24hr，比重<1.018

②心功能不全：補(bǔ)液過多過快或中毒性心肌炎

③ARDS續(xù):

感染性休克的治療第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一61【預(yù)后】預(yù)后良好，但存在以下因素時(shí)預(yù)后差：①

年老體弱，原有慢性心、肺、腎、肝及代謝基礎(chǔ)疾病者；②

體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高者以及免疫缺陷者；③

病變廣泛、多葉受累者；④

嚴(yán)重并發(fā)癥，如有感染性休克者。第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一62【預(yù)防】

1．避免誘因

2．注射肺炎球菌莢膜多糖疫苗：

老弱體衰和免疫功能減退者第六十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一63其他病原體肺炎

第六十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期一64致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他金黃色葡萄球菌全身毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重1.多形性、易變性2.氣液空洞1.院外感染:大劑量PG;2.院內(nèi)感染:耐酶青霉素(頭孢菌素)+氨基糖苷類;MRSA:萬古霉素、替考拉寧;3.積極早期引流原發(fā)病灶常有轉(zhuǎn)移、遷徒性化膿病灶肺炎