處方點(diǎn)評實(shí)施方法與評價(jià)體系研討

處方點(diǎn)評實(shí)施方法

與評價(jià)體系廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部主任吳曉玲主任藥師處方點(diǎn)評的定義

2009年3月廣東省制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施規(guī)范》中處方點(diǎn)評的定義：是指對門診處方、住院用藥醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行評價(jià)，同時將評價(jià)結(jié)果以一定的方式反饋給處方者，并對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的系列工作。

2010年2月衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的定義：是指對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。什么是處方點(diǎn)評？處方點(diǎn)評出臺背景不合理用藥產(chǎn)生的不良后果醫(yī)療安全隱患藥源性疾病不斷上升醫(yī)藥費(fèi)用大幅增長醫(yī)患關(guān)系緊張各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院都開始反思內(nèi)部機(jī)制的缺失，思考著該建立怎樣的監(jiān)督機(jī)制對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。處方點(diǎn)評出臺背景《廣東省處方點(diǎn)評實(shí)施規(guī)范》起草專家組顧問：王大方局長中紀(jì)委監(jiān)察部駐衛(wèi)生部紀(jì)檢組監(jiān)察局張壽生副廳長廣東省衛(wèi)生廳組長：吳曉玲主任藥師廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部成員：賈福軍教授廣東省人民醫(yī)院精神病研究所高興林主任醫(yī)師廣東省人民醫(yī)院東病區(qū)曾志榮教授中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科陳孝主任藥師中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部胡學(xué)強(qiáng)教授中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科劉世霆主任藥師南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部譚明義主任醫(yī)師廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科李俊雄主任醫(yī)師廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院哮喘?？脐悘V源教授廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科葉麗卡主任藥師廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部梅全喜主任中藥師廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院沙衛(wèi)紅主任醫(yī)師廣州市第一人民醫(yī)院消化科何艷玲主任藥師廣州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部郭潔文主任藥師廣州市中醫(yī)院藥學(xué)部處方點(diǎn)評在全國實(shí)施的情況衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》活動中藥事管理工作的重點(diǎn)落實(shí)項(xiàng)目之一

衛(wèi)生部總結(jié)醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動指出：處方點(diǎn)評工作的開展對不合理用藥起到了較好的干預(yù)作用。處方點(diǎn)評的實(shí)施方法處方點(diǎn)評的實(shí)施方法

按方法劃分：技術(shù)干預(yù)

行政干預(yù)按時效劃分：事前干預(yù)事后干預(yù)特殊情況下：重點(diǎn)點(diǎn)評法

用藥分析與醫(yī)生討論用藥方案與患者交流收集用藥相關(guān)信息接受用藥會診重點(diǎn)問題公示或通報(bào)對合理用藥情況進(jìn)行獎懲一、不合理用藥的干預(yù)措施在院病歷調(diào)劑處方與醫(yī)生溝通參與方案制定出院病歷或處方填寫處方評價(jià)表合理用藥教育書面反饋意見“重點(diǎn)點(diǎn)評法”即通過計(jì)算網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息的收集、存儲、處理、提取和統(tǒng)計(jì)分析，對處方用藥金額、處方用藥種類、處方用藥天數(shù)、每種藥品醫(yī)生處方用藥量等設(shè)置最大限定值，從繁雜的處方中篩選出用藥金額最大、超長天數(shù)處方和每日用藥量超標(biāo)處方，并進(jìn)行專項(xiàng)合理用藥點(diǎn)評。經(jīng)驗(yàn)分享不合理用藥的干預(yù)方式在開展處方點(diǎn)評工作時，往往將以上幾種方式聯(lián)用，去實(shí)施對不合理用藥干預(yù)的全過程，其中技術(shù)干預(yù)方式是基礎(chǔ)，行政干預(yù)方式在我國目前的醫(yī)療模式下也不失為一種必要和行之有效的干預(yù)方式。在這幾種干預(yù)方式中，要更強(qiáng)調(diào)事前干預(yù)，以體現(xiàn)干預(yù)的及時性。經(jīng)驗(yàn)分享

領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)——醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實(shí)施機(jī)構(gòu)——醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門具體工作部門——藥學(xué)部門成立的具有臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的處方點(diǎn)評小組要求：處方點(diǎn)評的實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)該同時具有全院性的行政管理職能和技術(shù)管理職能。處方點(diǎn)評的實(shí)施方法二、建立專門的實(shí)施機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評由藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，其日常工作由具有開展臨床藥學(xué)工作條件的藥學(xué)部門來具體實(shí)施，有利于與臨床醫(yī)生的溝通與交流，有利于用藥療效的追蹤，有利于不合理用藥的持續(xù)改進(jìn)工作。經(jīng)驗(yàn)分享工作體會：處方點(diǎn)評的實(shí)施方法三、建立相關(guān)的工作制度和流程規(guī)范本院處方管理實(shí)施細(xì)則；藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度；抗菌藥物使用管理制度；基本藥物使用管理制度；臨床應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的用藥原則；藥師查房工作規(guī)范；藥師會診工作規(guī)范等等。

處方點(diǎn)評的實(shí)施方法四、處方的工作流程

A不合理用藥分析B合理用藥建議C向處方者反饋意見E提出下階段工作計(jì)劃D填寫處方點(diǎn)評相關(guān)表格處方點(diǎn)評的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

處方點(diǎn)評的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)也是合理用藥的依據(jù)，包括：藥典；說明書；WHO、中華醫(yī)學(xué)會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)；各種高等醫(yī)藥院校教科書以及藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論依據(jù)；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)；達(dá)成專家共識的各項(xiàng)合理用藥評價(jià)指標(biāo)；國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。最好有國家層面制定的統(tǒng)一的用藥指南和處方集

處方點(diǎn)評效果評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)部門自評：每季一次醫(yī)院整體評價(jià)：每年一次效果評價(jià)持續(xù)改進(jìn)找出存在問題制定改進(jìn)措施我院處方點(diǎn)評工作情況處方點(diǎn)評工作的來源臨床藥學(xué)合理用藥的專項(xiàng)質(zhì)控合理用藥績效考核醫(yī)院從1997年開始逐步建立了臨床藥師制。目前共設(shè)專職臨床藥師4名，按藥理學(xué)分類對臨床藥師專業(yè)進(jìn)行系統(tǒng)定向培養(yǎng)，根據(jù)專業(yè)不同分兩組固定在不同的科室開展臨床藥師下臨床，參與臨床藥物治療工作。查房時每天與醫(yī)生共同討論用藥方案；收集臨床用藥依據(jù)，向患者和醫(yī)生提出合理用藥建議；對用藥療效及不合理用藥的改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤。接受臨床醫(yī)生提出的用藥會診寫查房記錄及藥師會診記錄，對重點(diǎn)病人建立藥歷經(jīng)驗(yàn)分享

（一）：臨床藥學(xué)設(shè)立合理用藥質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：分門診和住院兩部分門診：每月按每位門診醫(yī)生隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方，對照門診合理用藥質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)住院：以管床醫(yī)生為單元每天由臨床藥師抽查一定數(shù)量的在院病歷、每季抽查一定數(shù)量的出院病歷，對照住院合理用藥質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分通過藥師查房、電話和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將門診處方和住院病歷的合理用藥質(zhì)控結(jié)果反饋給處方者經(jīng)驗(yàn)分享

（二）：合理用藥專項(xiàng)質(zhì)控

1998年起醫(yī)院對全院臨床科室的藥品比進(jìn)行控制，設(shè)定控制指標(biāo)，對超標(biāo)者進(jìn)行扣罰。2003年起醫(yī)院開始對合理用藥進(jìn)行績效管理：制定了合理用藥考評內(nèi)容與指標(biāo)，并與醫(yī)生效益工資掛鉤。2008年開始引入合理用藥獎勵機(jī)制，對合理用藥工作優(yōu)秀者進(jìn)行獎勵。

經(jīng)驗(yàn)分享

（三）：合理用藥績效考核合理用藥考核指標(biāo)

處方書寫合格率；抗菌藥使用合格百分率；門診注射劑使用百分率；合理處方百分率；藥品比；藥物不良反應(yīng)上報(bào)率；國家基本藥物占處方用藥的百分率；處方點(diǎn)評效果評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)效果評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)是處方點(diǎn)評必不可少的一項(xiàng)工作。它可以幫助總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，以便能采取相應(yīng)措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。效果評價(jià)包括日常工作部門的自評以及醫(yī)院的整體評價(jià)。自評每季度進(jìn)行一次，醫(yī)院的整體評價(jià)每年進(jìn)行二次。效果評價(jià)的結(jié)果向全院反饋，這也是處方點(diǎn)評的一種形式。效果評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)利用《處方點(diǎn)評階段性統(tǒng)計(jì)分析表》（附表2）來體現(xiàn)。即將某一階段的處方點(diǎn)評個案匯總起來或抽查某一階段一定數(shù)量的門診處方和住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合分析，與上階段的情況進(jìn)行比較，找出存在的不足，制定下一階段的工作計(jì)劃。經(jīng)驗(yàn)分享

處方點(diǎn)評在促進(jìn)合理用藥中的效果控制了藥品費(fèi)用的增長我院處方點(diǎn)評對合理用藥的作用分析（一）作用分析提高了醫(yī)生的合理用藥意識，有效地保證了用藥安全，促進(jìn)了醫(yī)院的合理用藥我院處方點(diǎn)評對合理用藥的作用分析（二）作用分析醫(yī)生對處方點(diǎn)評制的接受情況對182名醫(yī)生的問卷調(diào)查結(jié)果:有96%的醫(yī)生認(rèn)為藥師對處方用藥點(diǎn)評能幫助提高醫(yī)生的用藥水平有79%的醫(yī)生愿意采納藥師的建議有85%的醫(yī)生在遇到藥療效果不理想時，會考慮請藥師會診作用分析

我院處方點(diǎn)評模式對合理用藥能起到積極的促進(jìn)作用；能較好地對醫(yī)生不合理用藥進(jìn)行主動干預(yù)；能有效減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生；能為合理用藥績效考核提供數(shù)據(jù)來源；有利于在醫(yī)生、藥師與護(hù)士之間形成相互協(xié)調(diào)和制約的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師與藥師共同承擔(dān)起合理用藥的社會責(zé)任，有利于維護(hù)患者的利益；有利于醫(yī)院的發(fā)展，有利于維護(hù)我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宗旨。體會經(jīng)驗(yàn)分享處方點(diǎn)評的評價(jià)體系合理的用藥方案具體體現(xiàn)在以下幾個方面藥物選用有指征：藥物的適應(yīng)癥要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預(yù)防用藥的目的相符合。藥物選用要恰當(dāng)：要根據(jù)患者所患疾病、患者的自身綜合情況以及藥物的特征等綜合因素選擇最合適患者個體的針對性強(qiáng)的藥物。藥物的用法用量正確：藥物使用的劑量、給藥次數(shù)、給藥間隔時間、給藥途徑、給藥濃度和療程既能達(dá)到應(yīng)有的療效，又能避免發(fā)生不必要的不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥有指征、有意義：目的在于達(dá)到提高療效、減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生以及控制多種疾病。避免重復(fù)用藥：相同活性成分的不同藥物制劑同時使用。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)并及時做出判斷和處理：指合格的藥品在正常的用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。用藥期間要進(jìn)行監(jiān)護(hù)：與用藥相關(guān)的檢查要完善。藥物的使用要符合經(jīng)濟(jì)性的原則：即選擇成本效果最好的藥物，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。性別： 年齡： 體重：患者是否按醫(yī)囑服藥：未按醫(yī)囑服藥原因：處方編號/病案號：就診日期/住院時間：就診狀態(tài)：未調(diào)劑□已調(diào)劑□在院□已出院□就診科室： 處方醫(yī)師姓名：處方醫(yī)師職稱：患者基本情況診斷：既往藥物過敏史： 是否特殊人群：患者用藥情況藥品名稱劑型及用法用藥起止時間用藥指征現(xiàn)使用藥品曾使用藥品服藥情況用藥后主述： 用藥情況分析（包括相關(guān)檢查結(jié)果）不合理用藥結(jié)論⑴用藥無指征□⑵選藥不恰當(dāng)□⑶聯(lián)合用藥無指征□⑷聯(lián)合用藥無意義□⑸配伍不合理□⑹用法用量不合理□⑺療程不合理□⑻中西藥物聯(lián)用不合理□⑼中藥或中成藥未按辯證施治□⑽出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而未及時停藥□⑾不符合用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)原則□⑿與用藥相關(guān)的檢查不完善□合理用藥建議非必需用藥金額（指上述⑴、⑶、⑷、⑺項(xiàng)金額總和）反饋形式查房□書面□口頭（電話）□公示欄□院內(nèi)網(wǎng)□會議□納入醫(yī)生工作質(zhì)量考評□采納情況點(diǎn)評前后的療效、費(fèi)用比較分析（用于回顧性處方點(diǎn)評時此項(xiàng)可不填寫）處方點(diǎn)評個案分析表處方點(diǎn)評人： 專業(yè)： 處方點(diǎn)評日期：處方點(diǎn)評階段性統(tǒng)計(jì)分析表統(tǒng)計(jì)時間：至統(tǒng)計(jì)處方數(shù)：在院出院門診不合理用處方數(shù)： 不合理用藥處方占統(tǒng)計(jì)處方百分比：處方點(diǎn)評各項(xiàng)指標(biāo)例數(shù)百分比（不合理用藥處方占統(tǒng)計(jì)處方百分比）⑴用藥無指征⑵選藥不恰當(dāng)⑶聯(lián)合用藥無指征⑷聯(lián)合用藥無意義⑸配伍不合理⑹用法用量不合理⑺療程不合理⑻中西藥物聯(lián)用不合理⑼中藥或中成藥未按辯證施治⑽出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而未及時停藥⑾不符合用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)原則⑿與用藥相關(guān)的檢查不完善⒀不合理使用抗菌藥物⒁采納合理用藥建議數(shù)⒂非必需用藥金額總和:元不合理用藥出現(xiàn)頻率大小排序（填寫序號）：＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞不合理用藥主要原因分析與上階段比較非必需用藥金額下降幅度與上階段比較改進(jìn)情況分析下階段監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和改進(jìn)措施《衛(wèi)生部處方點(diǎn)評工作表》醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

點(diǎn)評人：填表日期：序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12345………………總計(jì)A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=1、處方點(diǎn)評工作表注：

1.有＝1無＝0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。

A：用藥品種總數(shù)；B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)；

C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；

E：使用注射劑的處方數(shù)；F：注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)；

G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：國家基本藥物占處方用藥的百分率=G/A；

I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；

K：處方總金額；L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)。

O：合理處方總數(shù)P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)2.存在問題代碼

（1）不規(guī)范處方：

1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

1-3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

1-4.新生兒、嬰幼兒處