兒科見習中的問題及病歷書寫

兒科見習中的問題及病歷書寫當前1頁，總共75頁。傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學是以經驗醫(yī)學為主，即根據(jù)醫(yī)師的經驗直覺或病理生理等來處理病人，根據(jù)經驗和生物學知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志?，F(xiàn)代醫(yī)學模式是在經驗醫(yī)學的同時強調循證醫(yī)學在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫(yī)師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。

當前2頁，總共75頁。中國人的傳統(tǒng)醫(yī)學中國人的現(xiàn)代醫(yī)學當前3頁，總共75頁。證據(jù)，還是證據(jù)分為五級：

A級:從至少一項設計良好的大樣本隨機臨床試驗(RCTs)或多個隨機臨床試驗的系統(tǒng)綜述(包括Meta-分析)中獲取的證據(jù)。從至少一項“全或無”高質量隊列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用新的療法后有部分患者存活或治愈(如結核病、腦膜炎的化學治療或心室顫動的除顫治療)；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無一死亡或失敗病例(如用青霉素治療肺炎球菌感染)。

B級:從一項中等規(guī)模RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模Meta-分析提供的證據(jù)，或從一項RCT提供的證據(jù)。也可從高質量非隨機分組觀察治療結果以及設計較好的隊列病例研究數(shù)據(jù)和病例對照研究。

C級：有缺點的臨床試驗或分析性觀察性研究。

D級：系列病例分析和質量較差的病例對照研究。

E級：專家個人意見、個例報告。

當前4頁，總共75頁。醫(yī)學？技術還是文化？Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways鐫刻在撒拉納克湖畔(SaranacLake)的E．L．Trudeau醫(yī)師的銘言。當前5頁，總共75頁。規(guī)則，還是規(guī)則診斷標準治愈標準預后標準隨訪標準當前6頁，總共75頁。Wilson’sdisease1912年，KinnearWilson最早系統(tǒng)的描述此病，表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)退行性變伴隨肝硬化的綜合病癥。1921年，Hall將此病定名為Hepatolenticulardegeration。1948年，Cuming使用BAL（BristhAnti-Lewisite,Dimercaprol）治療WD，因此，BAL是第一種治療WD的藥物.1952年，Scheinberg和Gitlin的研究中發(fā)現(xiàn)WD患者的銅藍蛋白（CeruloplasminCP）減低，為WD的診斷和發(fā)病機制的探討提供了新的思路。1956年，Walshe開始應用青霉胺治療WD。1968年，Steinlieb和Scheinberg通過深入研究認為青霉胺可以阻止WD患者的神經系統(tǒng)和肝臟損傷，至今青霉胺仍是治療的一線用藥。1982年，Walshe首次提出替代藥物曲恩汀治療WD，目前作為青霉胺不耐受的替代藥物。1990年代，WD基因被最終定位在13號染色體的13q14-q21。1993年，ATP7B基因被世界上3個不同的研究小組（BullPC；PerukhinK；YamaguchiY）幾乎同時克隆。當前7頁，總共75頁。兒科病歷書寫與查體

當前8頁，總共75頁。一病歷的定義及意義

1、定義：病歷是記載疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的醫(yī)療記錄。它是臨床醫(yī)生通過對病人進行細致地問診和查體以后，將搜集到的資料，進行篩選、歸納、整理后寫成的記錄。書寫系統(tǒng)而完整的病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能。當前9頁，總共75頁。2、重要意義

（1）對患兒疾病的正確診斷和治療有重要意義；（2）是對醫(yī)務人員診治疾病技術水平的評估依據(jù)；（3）在醫(yī)療糾紛中，病歷是具有法律效力的重要證據(jù)；（4）在教學和科研上，病歷是寶貴的資料。當前10頁，總共75頁。

兒科病史的詢問、體格檢查和病歷書寫的格式與成人有所不同，了解兒科病史的詢問、體格檢查和病歷書寫的特點是每個醫(yī)學生必須掌握的一項基本技能。當前11頁，總共75頁。二、病歷書寫的基本要求1、病歷書寫要認真、負責，用正楷，鋼筆書寫，字跡清楚，語句通暢，文字簡練；內容準確完整，重點突出；主次分明，條理清楚。病歷中的各項記錄都要客觀地、如實的反映病情和診治經過；當前12頁，總共75頁。2、主訴、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日用倒序法，由遠而近進行敘述；例如：發(fā)熱、流涕2天，間斷抽搐1天3、書寫要用醫(yī)學術語，不能用日常用語、土語；例：胸悶（心里不舒服）、腹瀉（拉稀、鬧肚）、鼻塞（鼻子不通氣）4、病歷的首頁及每頁的眉頭要填寫姓名、年齡、科別、床號、住院號；當前13頁，總共75頁。5、要求在患兒入院后24小時內完成大病歷，病歷完成后用正楷簽署全名；6、病歷書寫完成后不能隨意涂改、剪貼、偽造，不準選簡體字或外文代號、白字，如肺結核（肺TB）；7、最后診斷要使用統(tǒng)一、確定的名稱，不可自造、簡寫。如上呼吸道感染（上感）、先天性心臟?。ㄏ刃牟。划斍?4頁，總共75頁。8、不論現(xiàn)病史或既往病史，病人自述患過的疾病或用過的藥物，都必須用“”標出。9、初步診斷應自病歷紙中線向右書寫，疾病名稱另起一行再向右錯兩格書寫。簽名、記錄日期依次向右錯兩格書寫。修正診斷格式與此相同。當前15頁，總共75頁。三、采集小兒病史需注意的問題

1、醫(yī)生良好的儀表、和藹可親的態(tài)度有助于取得患兒和家長的信任；2、由于嬰幼兒年齡小，不能自己敘述病史，年長兒有時不能準確的反映病情，尤其是時間性的問題說不太清楚，所以我們醫(yī)生必須學會去偽存真；當前16頁，總共75頁。3、詢問病史盡量詳細，一般可讓家長自己敘述，不加阻止，只在必要時用一言兩語提醒家長，以免離題太遠；4、嬰幼兒病史中，應特別詢問妊娠分娩經過、體格及智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭環(huán)境、家庭成員及鄰居健康情況；當前17頁，總共75頁。5、病情危重時，邊查體、邊詢問、邊搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細詢問，一定要分清主次，不可為完成病史而失去搶救機會。

當前18頁，總共75頁。四、兒科住院病歷的書寫格式

及內容要求（一）一般記錄：姓名住址及聯(lián)系方式性別入院日期年齡（歲、月、日、小時）記錄日期民族病史陳述者及可靠性籍貫家長姓名當前19頁，總共75頁。（二）主訴：主訴即促使患兒來院就診的最主要的原因。一般采用癥狀+時間表示。要求重點突出，精練，具有高度的概括性。字數(shù)一般不超過20個。如：發(fā)熱、咳嗽4天（呼吸系統(tǒng)、肺臟疾?。┊斍?0頁，總共75頁。（三）現(xiàn)病史：是病史中最重要的一部分。現(xiàn)病史應和主訴結合在一起，共同反映疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細情況。主要記錄以下內容：

1、起病情況：起病時間、地點、起病急緩及可能的病因、誘因。

2、主要癥狀特點及演變過程：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、程度等。當前21頁，總共75頁。3、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上同時出現(xiàn)一系列其他癥狀，有助于判斷疾病的部位、性質而且是鑒別診斷的依據(jù)。如：咳嗽伴胸痛：胸部疾患（胸膜炎）當前22頁，總共75頁。4、疾病的發(fā)展變化情況：患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)；是否經過治療，治療情況按時間順序列出，注明藥名、藥量或效果；檢查結果重點寫陽性結果及有助于診斷、鑒別診斷的結果；診斷或用藥史不詳時應注明。當前23頁，總共75頁。5、自發(fā)病以來的總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠及大小便等；6、與本次疾病有關的疾病以及具有鑒別診斷意義的陰性資料也要敘述；如：急性腎小球腎炎：病前兩周常有上感病史風濕熱：病前常有咽頰炎病史當前24頁，總共75頁。（四）個人史：

1、生產史：包括孕周（早產兒、足月兒或過期產兒）、胎次、產次、順產或難產或剖宮產、臍帶、胎盤、羊水情況、接生方法、出生體重、有無生后窒息史及窒息程度、Apgar評分、孕母期健康情況。新生兒病歷應將生產史寫在現(xiàn)病史的開始部分。當前25頁，總共75頁。2、喂養(yǎng)史：包括：何種喂養(yǎng)方式（母乳、混合、人工），人工喂養(yǎng)要了解乳品的種類，調制方法和量，輔食添加情況，尤其對有營養(yǎng)缺乏或消化功能紊亂者應詳細詢問。3、生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育（何時會抬頭、翻身、坐、走路）和智力發(fā)育（何時會笑、說話等，對學齡兒童應詢問學習情況。）當前26頁，總共75頁。4、預防接種史：預防接種的種類、時間、次數(shù)和效果。有無不良反應。5、生活史：生活是否有規(guī)律，居住條件，個人衛(wèi)生，戶外活動，有否飼養(yǎng)寵物。當前27頁，總共75頁。（五）既往史：1、既往的健康情況：以前患過那些疾病，有沒有與本次疾病相同或類似的疾??；如：現(xiàn)患兒出現(xiàn)高熱抽搐史，應詢問以前有無高熱驚厥史2、急性傳染病或地方病史、傳染病接觸史；3、外傷、手術、中毒、輸血、藥物過敏史。當前28頁，總共75頁。（六）家族史：家族成員尤其是直系親屬及密切接觸者的健康情況；有無家族性或遺傳性疾??；父母是否近親婚配，同胞健康情況；家庭經濟情況，生活環(huán)境。當前29頁，總共75頁。五、體格檢查（一）小兒體格檢查的特點1、小兒查體不合作，往往哭鬧，因此要學會一邊逗一邊問一邊查體。有時還可以給孩子一個小玩具以分散患兒的注意力。2、檢查時的體位因年齡大小而不同。如嬰幼兒可讓家長抱著進行檢查，不必象成人一樣讓小兒機械的躺在床上，以免引起哭鬧和反抗。當前30頁，總共75頁。3、檢查時用具和手要溫暖，手法要輕柔，動作要快。不應隔著衣服盲目地檢查（比如肺部聽診時如果隔著衣服有時可以把聽診器頭與衣服摩擦產生的聲音誤認為肺部羅音）。室溫較低時，僅暴露需要檢查的部位，且時間不要過長，以免著涼。當前31頁，總共75頁。4、注意隔離操作：小兒尤其是新生兒免疫功能低下易感染，檢查前要洗手，聽診器要經常消毒。5、對危重者要邊搶救邊檢查。當前32頁，總共75頁。6、檢查順序要靈活掌握。與成人不同。安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如脊柱與四肢、淺表淋巴結等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。

當前33頁，總共75頁。（二）各項檢查方法1、一般狀態(tài)：在患兒不注意的情況下首先進行望診。發(fā)育（體格、智力發(fā)育）、營養(yǎng)狀況、體位、直立或行走時姿勢、面部表情、對周圍的反應、眼神是否靈活等。根據(jù)這些可大致判斷小兒精神神志、發(fā)育營養(yǎng)情況以及病情輕重。當前34頁，總共75頁。2、一般測量：包括T、P、R、BP、體

重、身長、頭圍、胸圍等

①體溫：腋表：常采用。測表時間大于5分鐘肛表：較準確，適用于病重和各年齡組兒童。②脈搏、呼吸：脈搏和呼吸受活動的影響比較大，應在小兒安靜時進行。脈搏：應注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱呼吸：呼吸頻率、節(jié)律、深淺。

當前35頁，總共75頁。各年齡組小兒呼吸和脈搏（次數(shù)/分鐘）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏＜28天40～45120～1401：3＜1歲30～40130～1101：3～1：41歲～25～30100～1201：3～1：44歲～20～2580～1001：48～14歲18～2070～901：4當前36頁，總共75頁。③血壓：袖帶寬度為上臂的1/2--2/3，袖帶過寬使測得值偏低，袖帶過窄使測得值偏高。不同年齡小兒的血壓正常值計算公式：收縮壓=（年齡×2）+80mmHg

舒張壓=收縮壓×2/3mmHg當前37頁，總共75頁。3、皮膚和皮下組織望診：在明亮的自然光下進行，觀察皮膚顏色，有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、皮疹、色素沉著、水腫和硬腫等。觸診：觀察皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實度。當前38頁，總共75頁。4、淋巴結檢查全身淺表淋巴結有無腫大，如果有腫大應描述它的部位、大小、數(shù)目、質地、有無粘連、壓痛等。正常情況下在這些部位可觸及單個質軟的黃豆大小的淋巴結，活動，無壓痛。檢查右側頸部淋巴結時頭應轉向左，檢查左側時頭轉向右。當前39頁，總共75頁。5頭部①頭顱：注意大小、形狀、頭發(fā)、枕禿、前囟大小及緊張度、后囟及顱縫、小嬰兒觸摸有無顱骨軟化血腫或顱骨缺損等。正常嬰兒囟門平坦，顱內壓增高時（如哭泣、腦膜炎、維生素A中毒等）囟門飽滿，脫水時囟門下陷。當前40頁，總共75頁。當前41頁，總共75頁。顱內壓增高當前42頁，總共75頁。②面部：有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低，兩側面部是否對稱，哭泣時口角是否歪斜。③眼：眼裂大小，眼球活動情況，有無眼瞼浮腫、紅腫、下垂、結膜充血、鞏膜黃染、角膜有無潰瘍和渾濁、瞳孔大小、形狀、對光反射等。當前43頁，總共75頁。④耳：觀察外耳的形狀，外耳道有無分泌物，有無癤腫、牽拉痛、懷疑中耳炎時應檢查鼓膜情況。⑤鼻：有無畸形、鼻翼扇動（呼吸困難的表現(xiàn)）和分泌物等。鼻竇區(qū)有無壓痛。當前44頁，總共75頁。⑥口腔：由外向內觀察口唇有無干燥、蒼白、發(fā)紺、唇裂、口角炎口腔粘膜是否光滑，有無紅腫，粘膜疹、潰瘍、鵝口瘡、麻疹黏膜斑、腮腺管開口處有無紅腫及分泌物；牙齒數(shù)目、排列及齲齒數(shù)；舌大小、舌質、舌苔顏色、舌體有無偏移、舌系帶有無潰瘍或過短。咽部當前45頁，總共75頁。咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、濾泡增生等，扁桃體有無腫大、充血、偽膜、膿性分泌物等。咽部檢查是兒科檢查中一項重要內容，咽部充血常見于上感、咽扁桃體炎，檢查咽部常引起小兒的不適，甚至惡心、嘔吐，一般均放在最后。當前46頁，總共75頁。檢查方法：醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對光源，一手持壓舌板，在小兒張口時進人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時間，迅速觀察。壓舌板分別按壓兩側舌根部較少引起惡心。當前47頁，總共75頁。6、頸部：兩側是否對稱，有無斜頸、短頸或頸蹼等，頸部有無抵抗（腦膜炎），氣管位置、甲狀腺有無腫大，有無頸動脈異常搏動（主動脈瓣關閉不全）或頸靜脈怒張（右心衰）等。當前48頁，總共75頁。

甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。

當前49頁，總共75頁。

7、胸部

胸廓：是否對稱，有無畸形（雞胸、漏斗胸、串珠肋、肋膈溝

），桶狀胸。肺：視診：雙側呼吸動度是否一致，注意呼吸頻率、節(jié)律和幅度無異常；有無呼吸困難、三凹征等。

當前50頁，總共75頁。觸診：語顫（小兒說話或啼哭時進行）

叩診：清音、濁音、過清音、實音，肺肝濁音界的位置。聽診：呼吸音強度；異常呼吸音；干、濕性羅音。

當前51頁，總共75頁。注意：①嬰幼兒胸壁較薄，叩診必須輕，呼吸音較成人響；②小兒啼哭對聽診有影響，可趁哭后深吸氣時注意聽診；③注意聽診腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽到羅音。當前52頁，總共75頁。心臟視診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動的位置、強弱。搏動的位置于第4肋間鎖骨中線偏外側，6-7歲移到第5肋間鎖骨中線內側，搏動范圍不超過2-3cm2，肥胖嬰兒不易見到。觸診：心尖搏動位置，有無震顫當前53頁，總共75頁。

叩診：心界大小注意：①因小兒胸壁薄，用力要輕；②只叩左右界，左界：從心尖搏動點左側起向右叩；右界：肝濁音界上1肋間自右向左叩，有濁音改變時為右界；

③判斷結果時需結合年齡特點。當前54頁，總共75頁。兒童各年齡組的心界

年齡左界右界＜1歲左鎖骨中線外1～2cm沿右胸骨旁線1歲～左鎖骨中線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5～12歲左鎖骨中線上或內～1cm接近右胸骨線＞12歲左鎖骨中線內0.5～1cm右胸骨線

胸骨旁線：胸骨線和乳腺之間的中線當前55頁，總共75頁。聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包摩擦音等。注意：①小兒心臟聽診應在安靜時進行；②特別要注意胸骨左緣聽診，因先天性心臟病雜音多在此區(qū)明顯；

當前56頁，總共75頁。③小兒胸壁薄，心音較成人響。小兒心尖部第1，2心音響度相近。肺動脈瓣區(qū)第2心音（P2）響于主動脈瓣第2心音（A2），P2＞A2，中年人大致相等，老年人則相反；④學齡期小兒在肺動脈區(qū)或心尖部聽到功能性收縮期雜音和竇性心率不齊。當前57頁，總共75頁。8、腹部視診外形：有無膨隆、凹陷、腹壁靜脈有無曲張、胃腸型及蠕動波（腸梗阻）。小兒注意有無臍疝，新生兒應注意查臍部有無出血、紅腫、滲出物（新生兒臍炎）當前58頁，總共75頁。觸診：觸診應盡量爭取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時進行，檢查者的手應溫暖、動作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時作快速觸診。檢查有無壓痛主要觀察小兒表情反應，不能完全依靠小兒回答。如有腹痛，從正常部位開始，逐漸移向腹痛部位。當前59頁，總共75頁。注意有無壓痛、反跳痛（腹膜炎）、肌緊張、腫塊、波動感（大量腹水時）、肝脾情況。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處觸及，柔軟無壓痛；6～7歲后不應在肋下觸及。3個月以內可觸及脾臟邊緣。當前60頁，總共75頁。脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm，在臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。此時應加測第II線和第III線。當前61頁，總共75頁。第I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟下緣的距離，以厘米表示。脾臟輕中度腫大時只作第I線測量。第II線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離，一般應大于第I線。第III線（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過正中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離以“十”表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離以“一”表示。

當前62頁，總共75頁。叩診：移動性濁音聽診：腸鳴音常增強注意：新生兒因腹壁薄，正常時亦可有腸型、腸鳴音活躍。嬰兒仰臥位時腹部可高于胸部。當前63頁，總共75頁。

9、脊柱和四肢：有無畸形、脊柱側彎或后凸等，腰骶部正中線有無囊性腫塊、毛發(fā)增多、皮膚凹陷，軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O，’型或“X”型腿、手鐲、腳鐲樣變；關節(jié)是否腫脹畸形，活動度，肌張力、肌力，觀察手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。掌紋（21三體），足底紋（新生兒成熟度）當前64頁，總共75頁。10、肛門、外生殖器：有無畸形（先天性肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形）、腹股溝疝和肛裂，男孩注意有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。女孩注意陰道有無畸形和分泌物。當前65頁，總共75頁。11、神經系統(tǒng)：根據(jù)年齡和病情做必要的檢查。①一般檢查包括神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應靈敏度、動作語言、肢體活動能力和肌張力。當前66頁，總共75頁。②生理反射淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應稱淺反射。包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感受器完成的故稱為深反射。如：肱二頭肌鍵反射肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反