帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管植入演示文稿

帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管植入演示文稿當(dāng)前1頁，總共43頁。血管通路是尿毒癥患者的生命線當(dāng)前2頁，總共43頁。成功關(guān)鍵置管步驟選擇導(dǎo)管選擇路徑和術(shù)前評估當(dāng)前3頁，總共43頁。長期血管通路移植物內(nèi)瘺自體血管內(nèi)瘺帶隧道帶滌綸套血透導(dǎo)管①自體血管條件差②心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺③短期可以行腎移植④病情較重，或合并其他的嚴(yán)重疾患⑤預(yù)期生命有限的患者當(dāng)前4頁，總共43頁。成功關(guān)鍵置管步驟選擇路徑和術(shù)前評估選擇導(dǎo)管當(dāng)前5頁，總共43頁。選擇導(dǎo)管:長期或短期A多個報(bào)道中，頸內(nèi)靜脈NCCs的感染率提示短期導(dǎo)管保留期不應(yīng)超過1周。B報(bào)道提示，因?yàn)楦腥竞鸵莆?，NCCs股靜脈導(dǎo)管留管時(shí)間不應(yīng)超過5天并且只能用于臥床病人－－長期導(dǎo)管是否能置股靜脈？C很多報(bào)道表明，因?yàn)楦偷母腥韭屎透叩腂FR,TCCs比NCCs更適于HD病人的長期治療。TCCs：tunneledcuffedcatheters，long-termcatheters;NCCs:non-cuffedcatheters,short-termcatheters..KDOQICPG2.4Basicprinciples以留置時(shí)間7天為分界線！(Referencefollowing)當(dāng)前6頁，總共43頁。無隧道無滌綸套血液透析導(dǎo)管帶隧道帶滌綸套血液透析導(dǎo)管當(dāng)前7頁，總共43頁。材料生物相容性好抗纖維蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐磨損舒適導(dǎo)管特性設(shè)計(jì)最大血流（雙“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（對稱螺旋“Z”管尖）安全易操作導(dǎo)管選擇：選擇哪種特性導(dǎo)管當(dāng)前8頁，總共43頁。帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管的進(jìn)化

階梯形管尖分裂形管尖→→對稱螺旋“Z”形管尖當(dāng)前9頁，總共43頁。帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管的進(jìn)化對稱螺旋“Z”形管尖當(dāng)前10頁，總共43頁。24％的CKD5期血液透析病人住院原因是血管通路并發(fā)癥。低BFR導(dǎo)致透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路問題，KT/V每降低0.1,住院率增加11％，住院時(shí)間增加12％，費(fèi)用增加940美元。選擇材料和設(shè)計(jì)優(yōu)良的導(dǎo)管對病人意義重大ReferenceHakimRM,BreyerJ,IsmailN,SchulmanG:Effectsofdoseofdialysisonmorbidityandmortality.AmJKidneyDis23:661-669,1994SehgalAR,DorA,TsaiAC:Morbidityandcostimplicationsofinadequatehemodialysis.AmJKidneyDis37:1223-1231,2001

當(dāng)前11頁，總共43頁。成功關(guān)鍵置管步驟選擇路徑和術(shù)前評估選擇導(dǎo)管選擇病人當(dāng)前12頁，總共43頁。右股靜脈右鎖骨下靜脈右頸內(nèi)靜脈常用哪些插管路徑左股靜脈左鎖骨下靜脈左頸內(nèi)靜脈右頸外靜脈當(dāng)前13頁，總共43頁。首選首選血管不能利用者，長期導(dǎo)管次選左頸內(nèi)、右頸外靜脈，最后可選擇股靜脈。鎖骨下途徑應(yīng)僅用于無其他上肢或胸壁血管可選擇的情況下（KDOQI,A級）。因鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥多且嚴(yán)重，尤其是中心靜脈狹窄發(fā)生率很高。長期導(dǎo)管應(yīng)盡可能避免與成熟中的動靜脈內(nèi)瘺放置在同一側(cè)。因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管次選慎重避免怎樣選擇置管路徑當(dāng)前14頁，總共43頁。1、了解患者病情，熟練掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況3、能否平臥配合中心靜脈穿刺4、既往有無CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，既往手術(shù)是否順利等5、有無嚴(yán)重出血傾向，提前做好應(yīng)急預(yù)案6、建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺置管，特別是頸部有腫物或頸部手術(shù)后術(shù)前評估當(dāng)前15頁，總共43頁。成功關(guān)鍵置管步驟選擇路徑和術(shù)前評估選擇導(dǎo)管選擇病人當(dāng)前16頁，總共43頁。器材穿刺針導(dǎo)絲擴(kuò)張器導(dǎo)管肝素帽注射器（包括針頭）縫皮針手術(shù)刀或刀片無菌紗布透氣敷料藥品2％利多卡因5ml，肝素100mg，生理鹽水100~200mlStep1-準(zhǔn)備器材及藥品當(dāng)前17頁，總共43頁。準(zhǔn)備時(shí)需注意的問題：當(dāng)前18頁，總共43頁。頸部置管：1.患者去枕仰臥，取平臥位，肩部墊高，外展，頭部后仰20o-30o，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)2.頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性。Step2-體位（以右頸內(nèi)靜脈插管為例）當(dāng)前19頁，總共43頁。Step3-手術(shù)操作消毒鋪巾利多卡因局麻試穿靜脈穿刺針穿刺靜脈置入導(dǎo)引鋼絲手術(shù)過程注意無菌操作帶袖套導(dǎo)管置管應(yīng)穿無菌手術(shù)衣、大面積鋪巾建議在超聲引導(dǎo)下穿刺穿刺針與皮膚成30°－45°導(dǎo)引鋼絲置入深度適當(dāng)，盡量避免進(jìn)入心臟當(dāng)前20頁，總共43頁。Step3-手術(shù)操作局麻、作皮下隧道將長期雙腔導(dǎo)管從隧道引出當(dāng)前21頁，總共43頁。Step3-手術(shù)操作沿導(dǎo)引鋼絲依次進(jìn)細(xì)、粗?jǐn)U張管擴(kuò)張皮下拔除導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張管，在撕脫鞘引導(dǎo)下置入導(dǎo)管當(dāng)前22頁，總共43頁。Step3-手術(shù)操作調(diào)整長期導(dǎo)管位置,使導(dǎo)管動、靜脈端血流通暢肝素鹽水封導(dǎo)管縫合切口固定導(dǎo)管包扎當(dāng)前23頁，總共43頁。Step4-術(shù)后處理當(dāng)前24頁，總共43頁。選擇病人置管步驟選擇路徑（選擇中心靜脈置管）選擇導(dǎo)管成功關(guān)鍵當(dāng)前25頁，總共43頁。1、擺好體位

正確的體位是穿刺成功的前提。

Trendelenburg_position:去枕平臥，頭低10－15度，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕。當(dāng)前26頁，總共43頁。穿刺體位的要點(diǎn)當(dāng)前27頁，總共43頁。2、找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。前路中路后路位置胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5～1.0cm。胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣3～5cm。胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3～5cm）。優(yōu)/缺點(diǎn)此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會少，但易誤入頸總動脈。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會大。穿刺時(shí)需水平進(jìn)針,針尖指向胸骨柄上窩，如果進(jìn)針過深易傷及頸動脈和氣管。當(dāng)前28頁，總共43頁。喉結(jié)水平右頸內(nèi)靜脈前路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點(diǎn)距鎖骨上緣3～5cm水平右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點(diǎn)當(dāng)前29頁，總共43頁。右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線左頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈成一角度頸總動脈右側(cè)中路是最合適的穿刺法，避開頸總動脈并離肺尖較遠(yuǎn)。注意觀察頸內(nèi)動脈和頸總動脈的伴行情況。為什么選擇中路穿刺好？當(dāng)前30頁，總共43頁。IJV中路穿刺示意圖當(dāng)前31頁，總共43頁。胸鎖乳頭肌三角在病人頭部過伸向?qū)?cè)時(shí)比較明顯，進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭。見示意圖：當(dāng)前32頁，總共43頁。定穿刺點(diǎn)關(guān)鍵準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)捫動脈擺體位找三角定平面當(dāng)前33頁，總共43頁。3、進(jìn)針要點(diǎn)角度和深度針干與皮膚成30－45度角；進(jìn)針深度1.5-3.0cm，肥胖者深0.5cm。注意防止進(jìn)針過深傷及其他組織。方向前路進(jìn)針針尖指向同側(cè)乳頭；中路沿胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭；后路針干水平，在胸鎖乳頭肌深部指向胸骨柄上窩。試穿刺利用局麻的小針頭，吸少許生理鹽水后試穿，入皮后邊回抽形成負(fù)壓，邊逐漸進(jìn)針。直至吸出大量暗紅色血液。試穿不成功時(shí)可針尖梢偏外再穿刺，避免同一部位反復(fù)穿刺。當(dāng)前34頁，總共43頁。4、辨別動靜脈

因動靜脈比較靠近，有時(shí)候會誤入動脈，故在穿刺時(shí)成功吸出血液后，辨別動靜脈血很重要。

反復(fù)抽吸，感受推注壓力。壓力高、顏色鮮者多為動脈，靜脈反之。必要時(shí)取下試穿針筒，觀察血液滴流速度（緩慢還是快速，或噴射）來判斷壓力。心衰病人靜脈血壓力較高，需注意。靜脈血顏色暗紅，動脈血鮮紅色。但因針管里有生理鹽水稀釋及部分有低氧血癥，需仔細(xì)分別，或借助壓力來辨別。如判定為誤穿或難以確定，均應(yīng)拔出針頭。壓迫止血，穿入動脈應(yīng)壓迫20min。確認(rèn)無出血后再穿刺，建議換其他部位。顏色壓力誤穿或不確定當(dāng)前35頁，總共43頁。5、入導(dǎo)絲要點(diǎn)正常情況下，導(dǎo)絲能很順利進(jìn)入，遇到阻力可旋轉(zhuǎn)針頭和導(dǎo)絲再試，切忌用力過大。如感覺阻力大，應(yīng)拔出導(dǎo)絲重新穿刺。切忌強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲！導(dǎo)絲不宜進(jìn)入太深，保證在靜脈內(nèi)不滑出、體外端能伸出導(dǎo)管，一般深度15－20cm。過深會觸及三尖瓣，引起竇速或房顫，有心律失常基礎(chǔ)者可能引起嚴(yán)重心率紊亂。對心臟基礎(chǔ)病變、嚴(yán)重高鉀者尤其注意！取下針筒時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)用力，輕輕取下針筒，保證穿刺針固定；導(dǎo)絲進(jìn)入后，后續(xù)操作中需注意固定導(dǎo)絲，防止滑出甚至滑入血管。注意：出現(xiàn)過因不注意固定導(dǎo)絲，導(dǎo)絲脫出或者帶入血管的情況！深度力度固定當(dāng)前36頁，總共43頁。6、插入導(dǎo)管要點(diǎn)管尖位置抽吸沖洗豫充肝素封管短期導(dǎo)管管尖的最佳位置是上腔靜脈與右心房結(jié)合部。長期導(dǎo)管管尖的最佳位置是右心房中部，體表標(biāo)志為胸骨旁第3、4肋間（見后圖）。需在插入前預(yù)測位置。.導(dǎo)管插入前務(wù)必用生理鹽水豫充滿管腔，防止吸入空氣導(dǎo)致空氣栓塞。沿導(dǎo)絲推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)，及時(shí)打開靜脈閥。導(dǎo)管植入后立即反復(fù)抽吸，感受血流進(jìn)出無阻力，確認(rèn)血流通暢并沖凈管腔內(nèi)血液；確認(rèn)通暢后，應(yīng)立刻用肝素生理鹽水沖凈殘血，充滿管腔，肝素帽封管。當(dāng)前37頁，總共43頁。1234臨時(shí)導(dǎo)管管尖位置長期導(dǎo)管管尖位置當(dāng)前38頁，總共43頁。Tipinrightatrium當(dāng)前39頁，總共43頁。7、插入長期導(dǎo)管的操作特點(diǎn)當(dāng)前40頁，總共43頁。單向閥安全撕脫鞘防止空氣栓塞和過多出血當(dāng)前41頁，總共43頁。8、縫線和包扎

1縫線時(shí)需注意縫針不要傷及導(dǎo)