甘露醇輸注方案、滴速、使用劑量、給藥間隔、常見不良反應(yīng)及甘油果糖代替作用

甘露醇輸注方案、滴速、使用劑量、給藥間隔、常見不良反應(yīng)及甘油果糖代替作用甘露醇是治療顱內(nèi)壓（ICP）增高最常使用一線藥物，臨床應(yīng)用廣泛。

輸注方案甘露醇輸注方案包括連續(xù)輸注或脈沖式給藥，脈沖式給藥較連續(xù)輸注效果更好，常規(guī)推薦劑量為0.25～1g/kg體質(zhì)量經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管在10～20min的時(shí)間內(nèi)靜脈輸入。

脈沖式給藥一般推薦0.25g/kg小劑量給藥，100ml的甘露醇制劑能覆蓋到體質(zhì)量80kg以下的患者。

在突發(fā)顱內(nèi)壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約60g（1g/kg）的劑量。短期使用甘露醇（1.0～2.0g/kg）通過減少腦細(xì)胞外液可以最大化的減小腦容積，臨床常應(yīng)用于緊急降低顱內(nèi)高壓的一時(shí)性治療，比如腦疝患者，外科手術(shù)操作中為了增加暴露等。在其后續(xù)的治療過程中，為了達(dá)到同樣的脫水降顱內(nèi)壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量，才可能達(dá)到同等的降低顱內(nèi)壓的效果。因而脈沖式給予甘露醇尤其是時(shí)間較長(zhǎng)者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。

滴速

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。

有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病發(fā)生。一般要求在20min內(nèi)滴完,要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。

使用劑量1g甘露醇可產(chǎn)生的滲透濃度為5.5mOsm/L，注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。

0.25g/kg劑量甘露醇可達(dá)到和0.5-1.0及1.0g/kg劑量甘露醇同等的降顱內(nèi)壓效果。低劑量甘露醇能夠避免引起滲透壓失衡和嚴(yán)重的脫水，能有效的改善腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。重復(fù)使用100ml的劑量比起始就給出500ml甘露醇更有效。

給藥間隔甘露醇作用快捷，靜脈注射后20min內(nèi)起作用，2-3h降壓作用達(dá)到高峰，持續(xù)4～6h。因而在首次給藥后如果仍需實(shí)施滲透治療來降低顱內(nèi)壓，在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血漿滲透壓的情況下，應(yīng)在4～6h后重復(fù)給藥。如果重復(fù)給藥后仍達(dá)不到ICP控制目標(biāo)，需采用其他降顱壓方案。

輸注甘露醇后，很快腦組織水分開始減少并逐漸達(dá)峰效應(yīng)，患者的高滲狀態(tài)通常可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，但其顱內(nèi)壓減少作用時(shí)間一般較為短暫。

治療ICP增高中常見不良反應(yīng)

血漿滲透壓過高。急性血漿滲透壓快速增高時(shí)，會(huì)引起腦細(xì)胞內(nèi)失水，腦細(xì)胞皺縮會(huì)引起機(jī)械性腦血管牽扯，繼發(fā)腦血管損害。故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續(xù)太高。

滲透性腎病。甘露醇以原形從腎臟排出，易使甘露醇中的草酸鈣物質(zhì)沉淀于腎小管，導(dǎo)致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發(fā)急性腎功能衰竭。老年患者或已有的腎功能衰竭患者更加具有潛在的危險(xiǎn)，通常在高劑量的甘露醇（>0.2kg/d或者48h后累積量>0.4kg）后發(fā)生。用藥期間密切監(jiān)測(cè)有關(guān)指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)減量或停用。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析。

顱內(nèi)壓反跳。靜脈注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但當(dāng)血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時(shí)，甘露醇可通過血-腦屏障，并引起顱內(nèi)壓反跳。長(zhǎng)時(shí)間高劑量使用甘露醇，可導(dǎo)致腦組織中的濃度更高，引發(fā)腦水腫的加重，致顱內(nèi)壓反跳。甘露醇在腦組織中的累積是時(shí)間依賴性的，小劑量使用甘露醇可以減輕腦水腫加重和反跳。

甘油果糖代替作用與甘露醇相似，甘油果糖也能通過改變血管內(nèi)滲透壓起到脫水、減輕腦水腫的作用。由于其“不通過腎臟代謝”的特點(diǎn)，也不會(huì)對(duì)腎臟造成損傷。甘油果糖不會(huì)引起血漿滲透壓的明顯變化，不會(huì)有明顯的利尿作用，如單用甘油果糖，其降顱壓的作用將明顯緩慢于甘露醇，起效緩慢，對(duì)于臨床上降顱壓的應(yīng)用非常有限。

甘油果糖不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，因此更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期及伴有腎功能不全者，常與甘露醇等交替使用。最后，患者合并其他狀況時(shí)注意事項(xiàng)：因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量而可能使血壓升高，當(dāng)并存高血壓時(shí)用甘露醇后在短期內(nèi)可能使血壓更高，對(duì)同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用呋塞米將血容量調(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。

腦血管疾病伴心功能